Брой 10/2024
Д-р М. Ел. Тиби, д.м.
История
Мъжкото обрязване е практикувано от древни времена. Извършвали са го древните египтяни, маите, австралийските аборигени, инките и различни други народи и племена. Днес все още се практикува от евреи, християни и мюсюлмани. При някои представлява само хирургическа процедура, а при други – ритуал.
В края на 19-ти и началото на 20-ти век Remondino дори стига дотам да твърди, че обрязването може да излекува или предотврати повече от 100 лоши състояния и заболявания като алкохолизъм, астма, епилепсия, подагра, ректален пролапс, ревматизъм, бъбречни заболявания и др. [28].
Днес обрязването е най-широко практикуваната хирургична процедура в света.
Практиката на обрязването не произхожда нито от Авраам, нито от пророка Мохамед. Доказателствата сочат, че това е била обичайна практика на Арабския полуостров много преди това [15].
Мъжкото обрязване в древен Египет е добре документирано в представителни сцени в гробници, както и във физически останки на египтяни от различни периоди. Ритуалното обрязване е било извършвано от древните египтяни още през 2300 г. пр.н.е., като доказателство за това е стенопис от Анхмахор, Сакара, Египет (осмата династия, 2345–2182 г. пр.н.е.) [15], показващ ясно обрязването на възрастни.
Какво представлява циркумцизията (обрязването)?
Препуциумът (Preputium) е кожна гънка, която покрива главичката на пениса (Glans penis), като в дисталния край се извива навътре и преминава в лигавичен (мукозен) слой, който лежи върху главичката и я покрива, завършвайки към короната на главичката от проксималната ѝ страна. Той представлява продължение на кожата, която покрива самия пенис.
Епителът на препуциума се състои от стратифицирани (разслоени) сквамозни клетки, а дермата на препуциума има съединителна тъкан, кръвоносни съдове, нервни влакна и телца на Майснер в рамките на папилите и разпръснати мастни и потни жлези (Glanduldae preputiales), които са разположени най-гъсто около юздичката (Frenulum preputii), която се намира от долната страна. Тези жлези отделят миризлив секрет, който примесен с излющени епителни клетки, образуват т. нар. смегма (Smegma).
Хирургичното пълно остраняване на препуциума се нарича циркумцизия – обрязване. Това е хирургична процедура, при която се използват различни оперативни техники и способи. Манипулацията не е сложна, но се препоръчва да се извърши в болнични, а не в амбулаторни условия.
В информационна брошура за Британската асоциация на урологичните хирурзи (BAUS) е дадено схематично представяне на пениса преди, по време на и след процедурата[44].
Честота
През 2005 г. Doyle съобщи, че нивата на обрязането варират от 3–4% в Обединеното кралство и Скандинавия до 77% от мъжете в САЩ [7].
Данните от статистиката на СЗО от 2007 г. показват, че глобално обрязани са приблизително 30% от мъжкото население [38].
Данните от проучването на Morris и сътр. (2016 г.) показват, че приблизителният процент на обрязаните мъже във всяка страна и територия варира значително. Въз основа на данните им, глобалното разпространение на мъжкото обрязване е 38,7 %. Приблизително половината от обрязванията са били по религиозни и културни причини. За държави, за които липсват данни, те са предположили, че 99,9% от мюсюлманите и евреите в тези страни са били обрязани. Ако действителното разпространение в религиозните групи беше по-ниско, тогава разпространението на мъжкото обрязване в тези страни би било по-ниско. От друга страна, те са приели минимално разпространение от 0,1%, свързано с обрязване по медицински причини, което може да е много ниско [23].
Защо се извършва циркумцизията?
Този въпрос вълнува много хора в медицинските среди и извън тях. Някои задават различни и разнообразни въпроси относно причините, които я налагат. Трябва ли да е задължителна или не? Има ли полза или вреда от нея и много други въпроси за нейното отражение върху функциите на половите органи, на целия организъм, психиката, заболеваемостта от различни болести, кога най-добре да бъде извършена, възстановяването след нея и др.
Обрязването заема централно място в много религиозни и културни традиции по света.
Религиозни и културни мотиви за обрязване
Юдаизъм
Заветът на обрязването е една от спазваните заповеди; той е сключен с Авраам и е записан в Битие 17:10-14, където се чете:
“И Бог говори на Авраам, казвайки: … Това е Моят завет, който ще спазваш между мен и теб и твоето потомство след теб – всяко дете от мъжки пол между вас да бъде обрязано” [35].
В юдаизма, в изпълнение на това, се извършва ритуал на осмия ден след раждането на момчето и тогава се обрязва, ако няма причина, налагаща отлагане. Самото обрязване трябва да бъде извършено от Мохел – благочестив, последователен евреин, обучен в техниките на обрязване, както и в съответния еврейски закон и традиция. Обрязването, извършено от друго лице, не се квалифицира като валидно, независимо дали го ръководи равин. Това е така, защото премахването на препуциума само по себе си е религиозен ритуал, който трябва да се извърши от религиозно квалифициран човек [2].
Христянство
Обрязането при християните не е религиозно задължение и не го изискват от своите последователи. Новозаветните християни вече не са под старозаветния закон относно обрязването и вече не се изисква при тях. В Библията – Лука 2:21 се споменава за обрязването на Исус. “След като се навършиха осем дни и трябваше да обрежат Детенцето, дадоха Му името Исус, както беше наречено от ангела, преди да е било заченато в утробата”. Лука 2:21 или други преводи на Лука 2:21: “Когато детето навърши осем дни, то бе обрязано и го нарекоха Исус. Това име беше дадено от ангела още преди Мария да зачене”. /Съвременен превод 2004/ – Фигура 5 [42].
Ислям
Съобщава се за пророка Мохамед да е казал: “Пет са действията, доста сходни с фитра (прави ги по своя първоначална естествена вродена природа): Обрязване, бръснене на пубисното окосмяване, рязане на ноктите, скубане на косата под мишниците и подстригване (или бръснене) на мустаците” [29].
Според мюсюлманското вярване пророкът Авраам се е обрязал. А Бог казва: “Следвайте веруюто на Авраам”. Следователно обрязването е практика, която мюсюлманите спазват, но не представлява част от религиозна церемония и следователно може да се извърши от всеки квалифициран персонал.
Медицински причини за обрязване
При мъжете обрязването се извършва най-често като метод на лечение на някои заболявания, както и за профилактика.
Основните медицински причини за извършване на обрязване включват профилактика. Според проучвания, обрязването намалява риска от предаване на вируси като ХИВ (СПИН) с приблизително 60%.
Друга значима полза е подобряването на личната хигиена, тъй като премахването на препуциума улеснява почистването и намалява вероятността от развитие на баланопостит. Тези ползи са добре документирани в медицинските изследвания и подкрепят обрязването като важен здравен акт. Повечето немедицински обрязвания се извършват върху деца. Медицинските показания за обрязване при мъжете като възможен вариант на лечение включват, но не се ограничават, до следните състояния:
• Изобилен (redundant) препуциум, това понякога причинява затруднение при уриниране, сексуален контакт, лична хигиена, чести възпаления и др.;
• Постит (Posthitis) – възпаление на препуциума, особено при чести и често рецидивиращи такива инфекции;
• Баланит (Balanitis) – възпаление на главата на пениса, особено при чести и често рецидивиращи такива инфекции.
Трябва да имаме предвид три основни вида баланит:
• Zoon’s balanitis, който е най-често срещаният;
• Circinate balanitis, който се отнася до реактивен артрит;
• Pseudoepitheliomatous keratotic and micaceous balanitis, който води до образуване на брадавици.
• Баланопостит (Balanoposthitis) – възпаление както на главата, така и на препуциума на пениса заедно, особено при чести и често рецидивиращи такива инфекции или рефрактерни случаи, които не отговарят на конвенционалното лечение;
• Фимоза (Phimosis), състояние, при което препуциумът не може да се отдръпне назад и глансът на пениса не може да се забелва. Оценката е в зависимост от вида, увреждането и тежестта на заболяването. При възрастни често срещана причина е фимозата, която може да причини затруднено уриниране и болка по време на сексуална активност;
• Парафимоза (Paraphimosis) – състояние, при което препуциумът не може да се издърпа напред на мястото си над главата на пениса; образува се стегнат пръстен върху корпуса на пениса зад гланса. При нормален препуциум може да не се налага обрязване;
• Раково или предраково образувание на препуциума (Cancerous et pre-cancerous);
• Брадавици (Verrucae) по препуциума;
• Раково или предраково образувание на пениса (Cancerous et pre-cancerous);
• Lichen Sclerosis et Atrophicus/ Balanitis Xerotica Obliterans (BXO);
• Leukoplakia;
• Травматично нараняване на препуциума, когато не може да бъде спасено (напр. нараняване на ципа);
• Рецидивиращ баланопостит;
• За осигуряване на надежден достъп до уретрата при следните обстоятелства:
• Необходима е редовна, дългосрочна, интермитентна катетеризация;
• Необходима е цистоскопия.
В не малък брой от случаите и по медицински причини циркумцизията се извършва като крайна наложителна терапевтична мярка.
Какво трябва да знаем за фимозата, за да не правим грешка?
Преди повече от 70 години (1949 г.) беше показано, че препуциумът на новородените не се придърпва и гланса не се забелва. На 10% от 3-годишните деца също. Трябва да се отбележи, че при тези малки деца, забелването на главичката може да не е пълно, тъй като вътрешните препуциални сраствания все още се наблюдават при повечето момчета на 6-годишна възраст [10]. Oster отговори на този въпрос в елегантно кохортно проучване, публикувано през 1968 г. Той разшири проучването и установи, че 8% от момчетата на 6-годишна възраст и 1% на 16-годишна възраст все още имат непридърпващи се препуциуми [26].
Профилактика срещу някои заболявания
Обрязване може да бъде показано в региони с по-високи нива на ХИВ инфекция, както и за предпазване от определени болести, предавани по полов път, като сифилис и шанкроид, и инфекция с човешки папиломен вирус (HPV). Mehta et. al. (2009) смятат обаче, че това не предлага защита срещу Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae или Trichomonas vaginalis [17].
Циркумцизията се извършва за профилактика срещу раковите заболявания на пениса, както и срещу уретрални, мехурни, бъбречни и други инфекции.
Обрязването се осъществява и по семейни и религиозни причини (евреи, друзи и мюсюлмани), културни признаци и лични предпочитания [36].
Противопоказания
Противопоказанията за обрязване включват:
• Лошо общо здравословно състояние на бебето;
• Наличие на анатомични аномалии като неясни гениталии, заровен или скрит пенис, като пенисът трябва да бъде оценен за анатомични аномалии от рода на микропенис, подуване на препуциума, хорда, оток на пениса, еписпадия, усукване на пениса, двусмислени гениталии и хипоспадия [36];
• Обрязването не трябва да се извършва в рамките на първите 12 часа след раждането;
• при наличие на активна инфекция;
• ако пациентът не се чувства добре или е в отделение за интензивно лечение на новородени, ако пациентът има неонатална жълтеница или ако пациентът все още не е уринирал [25];
• Всяко бебе с некоригирани нарушения на кръвосъсирването и проблем с кървенето или силна фамилна анамнеза за такива заболявания трябва да се подлага на обрязване само в здравно заведение с подходящите и специализирани относно това здравни грижи [8];
• В повечето случаи обрязването е процедура по избор и може да се отложи;
• Процедурата трябва да се отложи, ако се установи, че бебето има електролитни или метаболитни аномалии като хипогликемия, бактериални инфекции, липса на уриниране или хипоксично сърдечно разстройство [36].
Персонал и място
В практиката установяваме, че обрязването не се ограничава само до медицински специалисти. Извършва се и на различни места извън медицинските заведения. В резултат на това стандартите за управление на болката, хигиената, техниката и резултатите не могат да бъдат гарантирани, когато обрязването се извършва извън медицински условия и стандарти.
Използвана техника за изпълнение
Поради анатомичните и физиологични разлики, при различните възрасти и състояния се използват различни техники и апарати. Също така се прилагат различни хирургични способи, които са съобразени с възможностите на оператора и състоянието на пациента.
Често използвана техника е с камбана, пръстен или скоба за бебета и новородени. Вече се произвеждат такива устройство за еднократно обрязване. Части от някои устройства се оставят да паднат сами няколко дни след процедурата. Някои от тях имат серии с различни размери, съответсващи на размера на гланса.
Обикновенната циркумцизия завършва с поставяне на четири отделни конеца, на 12, 3, 6 и 9 часа, съответно, като опашката остава дълга, за да се улесни захващането им с хемостат. Затварянето на остатъчната рана се извършва с помощта на резорбируеми прекъснати конци, обикновено 000 и 0000, поставени на не повече от 0,5 cm един от друг.
Циркумцията може да се осъществи и с лазер хирургическа намеса. Тази процедура прилага безкръвен начин, бързо възстановяване и има добри резултати.
Заздравяване
Както при всяка рана, пациентът изпитва неудобство, дискомфорт, лека болезненост и около раната се появява оток или синини в различна степен за няколко дни.
Важно е, след обрязването пациентите стриктно да спазват определени от лекаря указания и грижи – това помага за доброто и навременно оздравяване, както и да се избегнат различни усложнения. Главните инструкции включват редовната смяна на превръзката, прилагане на предписани от лекаря лекарствени средства и спазване на лична хигиена – опазване на зоната да е суха и чиста.
В следоперативния период е необходимо носене на широки дрехи и избягване на физически активности. Това предотвратява излагането на мястото на механично дразнене от допир, натиск и болка.
Най-често завършва в рамките на 4 седмици след процедурата. Въпреки това за възрастни пациенти следоперативните грижи включват избягване на сексуална активност за най-малко 6 седмици след процедурата.
При наличие на шевове, обикновено те са резорбируеми и бавно и постепенно падат сами след оздравяването.
Усложнения
Когато циркумцизията се извършва в подходящо за целта лечебно заведение от опитни специалисти и персонал, тя обикновено протича и завършва без усложнения, но ако има такива, то те са минимални при новородени. Рисковете от усложнения нарастват с напредване на възрастта, което се дължи на редица анатомични особености и др. Това прави избора на опитен лекар от първостепенно значение.
Хирургичните рискове включват, но не се ограничават до болка, кървене, инфекция, разрез или нараняване на главичката и уретрата, некроза на главичката, сраствания на препуциума, фимоза, дехисценция на раната, персистиращ дистален оток на пениса, образуване на уретрокутанна фистула, меатална стеноза, неуспех да се остави достатъчно кожа на ствола за затваряне и в редки случаи следоперативно се стига до загуба на пениса [3, 9].
Най-често срещано усложнение след неонатално обрязване е кървенето, което обикновено отзвучава с мануален натиск и локално прилагане на тромбин [13]. Тежко кървене може да се появи при пациенти с недиагностицирани преди обрязването нарушения на кръвосъсирването като хемофилия (Haemophilia) [11].
Епидермални кистички могат да се образуват, ако кожните гънки са заровени при шиенето и отпуснатата кожа не е изрязана [27]. Стеснението на външния уретрален отвор е една от компликациите, но се свежда до минимум чрез прилагане на специални мазила върху главичката, като вазелин и др. Това трябва да се започне веднага след обрязването [33].
Такова стеснение и прекомерно образуване на мостове по кожата са по-чести при пациенти, страдащи от ксеротичен облитериращ баланит – Balanitis Xerotica Obliterans (BXO) или лишейна склероза – Lichen Sclerosis. Преодоляването на това се постига с редовното разширяване (дилатации) на меатуса и прилагането на стероидни лекарствени средства локално – крем [5, 6]. Дехисценцията на раната е много често срещана след обрязване. Тя обикновено заздравява чрез вторично зарастване и без допълнителна намеса [2].
Състоянието, при което се установява недостатъчно рязане и останал излишен препуциум, може да изисква коригираща процедура на по-късен етап. Опасно е прекомерното отстраняване на кожата на пениса, което може да доведе до картина на връзване на пениса в по-малко от необходимата му кожа; което води до загуба на ефективна дължина на пениса, особено при ерекция. Често това се съчетава с болезненост при ерекция и сексуален акт. В някои случаи се стига до необходимост от реконструкция на пениса с кожни присадки.
Често веднага след обрязването се усеща свръхчувствителност на главичката на пениса. Това обикновено е временно и изчезва след известен период от време.
Заклещен или заровен пенис (задържане на пениса под нивото на кожата) може да се получи при затлъстели пациенти, при които е налична значителна мастна подкожна тъкан около основата на пениса. Те трябва ежедневно да забелват и да придърпват кожата за почистване. Това намалява възможността за образуването на нежелани сраствания и кожни мостове.
Изрязване с използване на електрокаутера никога не трябва да се извършва при прилагане на техники с метални скоби или инструменти. Такава електрокаутеризация с поставена метална скоба, като тази на Gomco, може да причини изгаряне и некроза на главичката на пениса [31].
Задържането на части от някои устройства за еднократно обрязване може да се превърне в проблем, което изисква допълнителна намеса.
Лошо и неправилно заздравяване на кожата на пениса може да се получи при усукване при поставяне на шевовете, както при налично напрежение по линията на разреза при отстраняването на твърде много кожа. Така се създава предпоставка за възможен лош козметичен резултат.
Въпреки тяхната рядкост, за съжаление, в наши дни още се докладва за частични и тотални ампутации на пенис при извършени циркумцизии. Nhungo и сътр. (2024) съобщават за ампутиран гланс при 5-годишно дете по време на обрязване. Tawaranurak и сътр. (2023) съобщават за успешно реимплантиран тотално ампутиран пенис при дете по време на ритуална циркумцизия [24, 34]
Съобщения има и за една изключителна рядкост – некротизиращ фасциит след неонатално обрязване и гангрена на Форние (Fournier’s gangrene) след циркумцизия на възрастен [12, 39].
Смъртни случаи след обрязване също са докладвани сред деца и възрастни. Те са изключително редки [30].
Трябва да се насочи вниманието на родителите, близките или хората, които провеждат следоперативните грижи към търсене на медицинска квалифицирана помощ при каквито и да са алармиращи необичайни симптоми и ситуации като:
• постоянна, нестихваща или пулсираща болка на пениса или силна болка;
• болка или затруднение по време на уриниране;
• задържане на урината, активно персистиращо кървене;
• голямо подуване;
• повишено зачервяване на пениса или синкаво, кафеникаво до черно оцветяване;
• повишена температура 38 oC и по-висока;
• установяване на гной (жълтеникава секреция с неприятна миризма);
• лоша миризма;
• при възникване на непознат за тях проблем или опасение и страх от нещо.
Недостатъци
• Опониращите цикумцизията изпъкват много аргументи срещу процедурата:
• Препуциума осигурява критична защита на главичката в ранна детска възраст и не трябва да се премахва.
• Процедурата е болезнена, нетерапевтична, постоянна и необратима.
• Променя се социалната приемливост. Отстраняването на препуциума звучи неестествено.
• Дълготраен психологически ефект, причинен от значителна болка за новороденото.
• Негативно отражение на обрязването върху бъдещо сексуално отношение и удоволствие от секса.
• Силно са преувеличени ползите за здравето от обрязването.
• Някои смятат, че процедурата е не толкова ценна, като са необходими поне 1000 или повече неонатални обрязвания, за да се предотврати едно злокачествено заболяване на пениса.
• Други мислят, че по-голямата употреба на HPV ваксини вероятно ще намали бъдещия риск от рак на пениса толкова, колкото и обрязването.
• Обрязването има странични ефекти и усложнения, както следва:
• Хирургът или педиатърът може да остави твърде много кожа или да премахне твърде много, което да доведе до необходимост от хирургическа ревизия на по-късна дата и лош козметичен резултат.
• Операцията може да причини прекомерно кървене, което може да бъде опасно при новородено.
• Въпреки че са много редки, след обрязване са докладвани некротизиращ фасциит, некроза на пениса и смъртни случаи.
• Част от тях стигат до това, че неонаталните обрязвания са неетични и незаконни, тъй като клиницистите имат законово и етично задължение да предпазват децата от ненужни хирургични интервенции.
Ползи и предимства
Обрязването намалява риска за боледуване от баланит, постит, баланопостит, кандидозни и други инфекции, възпалителни кожни заболявания на главичката и препуциума, фимоза, парафимоза, рак на пениса и някои предавани по полов път болести.
Обрязването не намалява риска от заразяване с причинителя на гонорея (Neisseria gonorrhoea), хламидия (Chlamydia trachomatis) или сифилис (Treponema pallidum). Циркумцизираните хетеросексуални мъже се заразяват с ХИВ (СПИН) средно 40% до 60% по-малко от необрязаните. Наблюдава се също по-ниско разпространение на HPV (папилома вирус) инфекцията и предаване на вируса на херпес симплекс тип 2 (HSV-2) [1]. Данните на Morris и сътр. (2019 г.) от рандомизирани контролирани изпитания установяват, че обрязването на мъжките партньори намалява риска на жените-партньорки от HPV, Trichomonas vaginalis, бактериална вагиноза и евентуално генитална язвена болест [19].
Все още не е доказано, че употребата на ваксини срещу HPV намалява бъдещия риск от рак на пениса толкова добре или напълно, както неонаталното обрязване.
Извършване на процедурата в ранна детска възраст има своята особеност, ефект и елиминира необходимостта от обрязване по-късно в живота на голяма възраст.
Това подобрява хигиената на мъжките полови органи значително. Процедурата елиминира смегмата и свързаните с нея миризми и неприятности. Улеснява също поддържането на тази хигиена, необходима на всеки.
Налични са неоспорими доказателства, които сочат, че неонаталните обрязвания елиминират риска от рак на пениса, който макар и рядък, е потенциално смъртоносен и е с висока заболеваемост [2].
Повечето видове рак на пениса се срещат при необрязани мъже, което предполага дразнещ ефект на смегмата, съчетан с лоша хигиена. Карциномът е рядък сред мъжете, които са били обрязани в неонаталния период, но обрязването, извършено в пубертета или в зряла възраст, няма същия защитен потенциал като обрязването при раждането [14, 37].
Смегмата е продукт, за който се предполага, че има все още неопределен канцероген ефект и действието върху десквамозните епителни клетки на препуциума [4]. Канцерогенният ефект е установен в животинските системи, но специфичният компонент, отговорен за злокачествена дегенерация при човека, все още не е идентифициран в смегмата на необрязаните [14, 37].
Вярно е, че ракът на пениса е доста рядък (1:100 000), но се среща само при мъже, които не са били подложени на неонатално обрязване [16]. 5-годишната относителна смъртност от рак на пениса в Съединените щати е 35% [2].
Свидетелството дори на предотвратима смърт на един пациент, поради рак на пениса, може да накара всеки уролог или онколог силно да се застъпи за неонаталното обрязване. Обрязването след ранна детска възраст изглежда не влияе върху развитието на карцином на пениса.
Процедурата понижава риска от инфекции на долните и горните пикочни пътища през целия живот с около 20%. Данните на Американската урологична асоциация показват, че през първите 3 до 6 месеца от живота, честотата на инфекции на пикочните пътища е значително по-висока при необрязаните момчета [2].
Честота на усложнения при неонаталните обрязвания е само 1,5%, когато са извършени правилно [2].
Обрязването намалява риска от полово предавани инфекции при сексуалните партньорки и главно намалява риска от развитие на рак на маточната шийка. Наблюденията показват по-рядко срещан при женските сексуални партньори на обрязани мъже.
Циркумцизията няма доказан вреден ефект върху нито един от етапите на сексуалния акт – желание, възбуда, еякулация, оргазъм, спадане на пениса и чувството на удовлетворение. Няма отрицателен ефект върху активността или чувствителността. Обратното на това, намира своето обяснение и положително приемане сред научните среди. Също така и сред жените, включени в някои проувания, както е споменато по-долу. Те подчертават техните предпочитания към обрязаните мъже, поради удължения сексуален акт, отличната естетика, намалените рискове за тях самите като рака на шийката на матката, гениталия херпес и много др. Обрязването не влияе върху плодовитостта.
Вероятно постоянното физикално търкане на гланса на пениса при отстрен препуциум в бельото непрекъснато почиства от отделените секрети на жлезите и излющените клетки. Това осигурява неналичие на смегма върху пениса, което най-вероятно играе роля на антираков фактор, предпазващ мъжа от рак на пениса и жената от рак на шийката на матката.
Постоянното търкане също намалява в различна степен свръхчуствителността му. Това е възможна причина затова, че повечето от обрязаните мъже споделят положителна промяна в сексуалния си живот, изразяваща се в увеличение на продължителността на сексуалния акт след обрязване. Жените изпитват повече удоволствие. 95 % от хетеросексуалните обрязани мъже твърдят, че партньорките им са били много по-удовлетворени, отколкото преди процедурата. Хубавото е, че и доста жени отбелязват, че качеството на сексуалния им живот се е подобрило след обрязването на мъжете им [20].
Общата и регионална анестезии биха могли да се заменят успешно и напълно с локално инжекционна анестезия, перорални разтвори на захароза, локални аналгетици като крем с лидокаин 4% и други. Тези средства могат ефикасно да блокират усещането на болката.
Извършеният, базиран на доказателства, анализ на риска и ползата от обрязването установи, че доказаните медицински ползи далеч надхвърлят негативите (с 200:1). Своята подкрепа за това са обявили Американската академия по педиатрия (AAP), Американската академия на семейните лекари (AAFP) и много други [21, 22, 32].
Въпреки това, обрязането остава спорен въпрос и някои семейства имат твърдо мнение по темата. Ролята на клиничния лекар е да образова пациентите или техните семейства относно плюсовете и минусите на процедурата, да коригира всички техни погрешни схващания и мнения чрез фактите на науката. Той не трябва да позволява личните му предпочитания или пристрастия да повлияят на представянето на подходяща, обективна и безпристрастна информация на семейството. След това трябва да им дава време да вземат информирано решение [18]. Това също е задължение и на личните или семейните лекари.
Безпристрастен систематичен преглед на данните от проучванията показва, че има неоспорими доказателства за значителните медицински ползи и в подкрепа на неонаталното обрязване както незабавно след манипулацията, така и в дългосрочен план. Следователно обезсърчаването или отказът на достъп до тази процедура е неетично въз основа на Конвенцията на ООН за правата на детето, която подчертава правото на детето на здраве.
Обрязването е хирургична процедура на повече от 5000 години. Тя се изпълнява поради дълбоки религиозни убеждения, здравни причини, лични предпочитания, семейни решения, културно значение и др. Явно е, че това няма как да спре по прищявка или заповед на някой, а ще продължи да бъде част от човешкия живот за много поколения напред. Доказателство за това е, че популярността му се увеличава, поради ритуални или медицински причини, а не намалява. Внимание заслужава фактът, че извършената преди пубертета циркумцизия намалява риска от придобиване на много болести, влючително и рак на пениса. Отражението на тази процедура в по-ранно време се отразява върху цялото общество както се установява от проучванията, описани по-горе. Остава въпросът дали тази процедура, която не е от вчера и днес, ще се превърне някой ден в медицинска препоръка? И кога?
Литература
1
American Academy of Pediatrics Task Force on Circumcision. Circumcision policy statement. Pediatrics. 2012 Sep;130(3):585-6. doi: 10.1542/peds.2012-1989. Epub 2012 Aug 27. PMID: 22926180.
2
Anwar MS, Munawar F, Anwar Q. Circumcision: a religious obligation or ‘the cruellest of cuts’? Br J Gen Pract. 2010 Jan;60(570):59-61. doi: 10.3399/bjgp10X482194. PMID: 20040177; PMCID: PMC2801794.
3
Brook I. Infectious Complications of Circumcision and Their Prevention. Eur Urol Focus. 2016 Oct;2(4):453-459. doi: 10.1016/j.euf.2016.01.013. Epub 2016 Feb 19. PMID: 28723479.
4
Cancer: Principles and Practice of Oncology 6th edition (July 2001): by Vincent T. Devita (Editor), Samuel Hellman, Steven A. Rosenberg (Editor) By Lippincott. P 1066.
5
Carocci K, McIntosh GV. Balanitis Xerotica Obliterans. 2023 Jan 2. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 33620847.
6
Chamli A, Souissi A. Lichen Sclerosus. 2023 Jul 31. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan–. PMID: 30855834.
7
Doyle D. Journal of the Royal College of Physicians of Edinburgh. 2005; 35:279–285.
8
Earp BD, Allareddy V, Allareddy V, Rotta AT. Factors Associated With Early Deaths Following Neonatal Male Circumcision in the United States, 2001 to 2010. Clin Pediatr (Phila). 2018 Nov;57(13):1532-1540. doi: 10.1177/0009922818790060. Epub 2018 Aug 1. PMID: 30066572.
9
Friedman B, Khoury J, Petersiel N, Yahalomi T, Paul M, Neuberger A. Pros and cons of circumcision: an evidence-based overview. Clin Microbiol Infect. 2016 Sep;22(9):768-774. doi: 10.1016/j.cmi.2016.07.030. Epub 2016 Aug 4. PMID: 27497811.
10
GAIRDNER D. The fate of the foreskin, a study of circumcision. Br Med J. 1949 Dec 24;2(4642):1433-7, illust. doi: 10.1136/bmj.2.4642.1433. PMID: 15408299; PMCID: PMC2051968.
11
Galukande M, Kahendehe C, Buuza E, Sekavuga DB. A rare but important adverse event associated with adult voluntary medical male circumcision: prolonged bleeding. Int J Emerg Med. 2015 Apr 10;8:8. doi: 10.1186/s12245-015-0056-5. PMID: 25897342; PMCID: PMC4398675.
12
Galukande M, Sekavuga DB, Muganzi A, Coutinho A. Fournier’s gangrene after adult male circumcision. Int J Emerg Med. 2014 Sep 24;7:37. doi: 10.1186/s12245-014-0037-0. PMID: 25635197; PMCID: PMC4306070.
13
Heras A, Vallejo V, Pineda MI, Jacobs AJ, Cohen L. Immediate Complications of Elective Newborn Circumcision. Hosp Pediatr. 2018 Oct;8(10):615-619. doi: 10.1542/hpeds.2018-0005. PMID: 30262594.
14
Houldsworth J, Reuter V, Bosl GJ, Chaganti RS. Aberrant expression of cyclin D2 is an early event in human male germ cell tumorigenesis. Cell Growth Differ. 1997 Mar;8(3):293-9. PMID: 9056671.
15
Keller W. The Bible as History. London: Hodder & Stoughton;1956;162.
16
Larke NL, Thomas SL, dos Santos Silva I, Weiss HA. Male circumcision and penile cancer: a systematic review and meta-analysis. Cancer Causes Control. 2011 Aug;22(8):1097-110. doi: 10.1007/s10552-011-9785-9. Epub 2011 Jun 22. PMID: 21695385; PMCID: PMC3139859.
17
Mehta SD, Moses S, Agot K, Parker C, Ndinya-Achola JO, Maclean I, Bailey RC. Adult male circumcision does not reduce the risk of incident Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia trachomatis, or Trichomonas vaginalis infection: results from a randomized, controlled trial in Kenya. J Infect Dis. 2009 Aug 1;200(3):370-8. doi: 10.1086/600074. PMID: 19545209; PMCID: PMC3081655.
18
Moreton S, Cox G, Sheldon M, Bailis SA, Klausner JD, Morris BJ. Comments by opponents on the British Medical Association’s guidance on non-therapeutic male circumcision of children seem one-sided and may undermine public health. World J Clin Pediatr. 2023 Dec 9;12(5):244-262. doi: 10.5409/wjcp.v12.i5.244. PMID: 38178933; PMCID: PMC10762604
19
Morris BJ, Hankins CA, Banerjee J, Lumbers ER, Mindel A, Klausner JD and Krieger JN (2019) Does Male Circumcision Reduce Women’s Risk of Sexually Transmitted Infections, Cervical Cancer, and Associated Conditions? Front. Public Health 7:4. doi: 10.3389/fpubh.2019.00004
20
Morris BJ, Hankins CA, Lumbers ER, Mindel A, Klausner JD, Krieger JN, Cox G. Sex and Male Circumcision: Women’s Preferences Across Different Cultures and Countries: A Systematic Review. Sex Med. 2019 Jun;7(2):145-161. doi: 10.1016/j.esxm.2019.03.003. Epub 2019 Apr 25. PMID: 31031121; PMCID: PMC6523040.
21
Morris BJ, Katelaris A, Blumenthal NJ, Hajoona M, Sheen AC, Schrieber L, Lumbers ER, Wodak AD, Katelaris P. Evidence-based circumcision policy for Australia. J Mens Health. 2022;18(6):132. doi: 10.31083/j.jomh1806132. Epub 2022 May 30. PMID: 36034719; PMCID: PMC9409339.
22
Morris BJ, Moreton S, Krieger JN, Klausner JD, Cox G. Re: The medical evidence on non-therapeutic circumcision of infants and boys-setting the record straight. Int J Impot Res. 2023 May;35(3):264-266. doi: 10.1038/s41443-022-00579-z. Epub 2022 Jul 5. PMID: 35790855; PMCID: PMC10159844.
23
Morris BJ, Wamai RG, Henebeng EB, Tobian AA, Klausner JD, Banerjee J, Hankins CA. Estimation of country-specific and global prevalence of male circumcision. Popul Health Metr. 2016 Mar 1;14:4. doi: 10.1186/s12963-016-0073-5. Erratum in: Popul Health Metr. 2016 Apr 04;14:11. doi: 10.1186/s12963-016-0080-6. PMID: 26933388; PMCID: PMC4772313.
24
Nhungo CJ, Mkony C, Mtaturu G, Sobbo S, Nzowa B, Mwanga A. „A successful reconstruction of remnants of corporal bodies and penile urethra after Total Glans Penis amputation following surgical circumcision in a 5-year-old boy“. A case report and literature review. Int J Surg Case Rep. 2024 Feb;115:109267. doi: 10.1016/j.ijscr.2024.109267. Epub 2024 Jan 15. PMID: 38232418; PMCID: PMC10828048.
25
Omole F, Smith W, Carter-Wicker K. Newborn Circumcision Techniques. Am Fam Physician. 2020 Jun 1;101(11):680-685. PMID: 32463643.
26
Oster J. Further fate of the foreskin. Incidence of preputial adhesions, phimosis, and smegma among Danish schoolboys. Arch Dis Child. 1968 Apr;43(228):200-3. doi: 10.1136/adc.43.228.200. PMID: 5689532; PMCID: PMC2019851.
27
Prabhakaran S, Ljuhar D, Coleman R, Nataraja RM. Circumcision in the paediatric patient: A review of indications, technique and complications. J Paediatr Child Health. 2018 Dec;54(12):1299-1307. doi: 10.1111/jpc.14206. Epub 2018 Sep 23. PMID: 30246352.
28
Remondino P. C. History of Circumcision from the earliest times to the present. PHILADELPHIA and LONDON: F. A. D.A.VIS, PUBLISHER. 1891.
29
Sahih Bukhari 7: 779
30
Schröder A, Farhat WA, Chiasson D, Wilson GJ, Koyle MA. Serious and Fatal Complications after Neonatal Circumcision. Eur Urol Focus. 2022 Sep;8(5):1560-1563. doi: 10.1016/j.euf.2021.12.005. Epub 2021 Dec 29. PMID: 34973956.
31
Sheikh OA, Mohamed SS, Sarac A. Penile amputation after neonatal circumcision: a case report. Ann Med Surg (Lond). 2023 Jun 28;85(8):4083-4086. doi: 10.1097/MS9.0000000000000996. PMID: 37554901; PMCID: PMC10405999.
32
Simpson M. Urologic Conditions in Infants and Children: Circumcision. FP Essent. 2020 Jan;488:11-15. PMID: 31894950.
33
Sorokan ST, Finlay JC, Jefferies AL; Canadian Paediatric Society, Fetus and Newborn Committee, Infectious Diseases and Immunization Committee. Newborn male circumcision. Paediatr Child Health. 2015 Aug-Sep;20(6):311-20. doi: 10.1093/pch/20.6.311. PMID: 26435672; PMCID: PMC4578472.
34
Tawaranurak N, Attawettayanon W, Boonchai S, Chalieopanyarwong V, Chungsiriwattana W, Kongpanichakul L. Successful Pediatric Penile Replantation Following Amputation During Ritual Circumcision: A Case Report and Literature Review. Am J Case Rep. 2023 Dec 22;24:e942448. doi: 10.12659/AJCR.942448. PMID: 38130044; PMCID: PMC10750800.
35
The Holy Bible. Genesis, Chapter 17:10–14.
36
Warees WM, Anand S, Leslie SW, et al. Circumcision. [Updated 2024 May 2]. In: StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2024 Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK535436/
37
Weinberg RA. The retinoblastoma protein and cell cycle control. Cell. 1995 May 5;81(3):323-30. doi: 10.1016/0092-8674(95)90385-2. PMID: 7736585.
38
World Health Organization. Male circumcision: Global trends and determinants of prevalence, safety, and acceptability. 2007.
39
Zabihi F, Bastami SJ, Atqiaee K. A rare case of necrotizing fasciitis after early infant male circumcision. Clin Case Rep. 2022 Oct 10;10(10):e6409. doi: 10.1002/ccr3.6409. PMID: 36245473; PMCID: PMC9551189.
40
http://beyondcircumcision.blogspot.com/p/worldwide-circumcision-statistics-and.html
41
https://ar.wikipedia.org/wiki/%D8%AE%D8%AA%D8%A7%D9%86_%D9%8A%D8%B3%D9%88%D8%B9
42
https://bibliata.zahristos.org/?q=%D0%9B%D1%83%D0%BA%D0%B0%202:21&bot_test=1
43
https://picryl.com/media/mangbetu-beschneidungsmesser-museum-rietberg-rac-15-e60ebf
44
https://www.baus.org.uk/_userfiles/pages/files/Patients/Leaflets/Circumcision.pdf Published: June 2024 Leaflet No: A24/077 Review due: Sep 2026 © British Association of Urological Surgeons Limited.
