Брой 5/2007
Доц. д-р Даниела Попова дм
Клиника по метаболитни заболявания и диететика, УМБАЛ „Царица Йоанна“
Метаболитният синдром е болестно състояние, при което са налице коремно „ябълковидно“ затлъстяване, отклонения от нормалните нива на липидите в кръвта високи нива на триглицериди, ниски нива на високоплътностния холестерол, повишена кръвна захар, повишено кръвно налягане. Метаболитният синдром представлява съчетание от най-значимите сърдечно-съдови рискови фактори нарушена гликемия на гладно и диабет, увеличаващото се коремно натрупване на мазнини и абдоминално затлъстяване, повишени серумни липиди и повишено артериално кръвно налягане. Обикновено той се разбива при хора с наднормено тегло и затлъстяване.Понякога, макар и по-рядко, метаболитен синдром може да бъде установен и при лица с нормално тегло.
Счита се, че днес около 1/4 от възрастните хора в света имат метаболитен синдром. Те имат три пъти по-висок риск за миокарден инфаркт или инсулт, както и два пъти по-висока смъртност от тези заболявания и пет пъти по-висок риск от диабет в сравнение с хората без метаболитен синдром. Затова индивидите с метаболитен синдром следва да се добавят към групата от 230 милиона в света болни от диабет. При тези пациенти смъртността е доказано много висока. Метаболитният синдром и диабетът заемат едно от първите места по заболеваемост и смъртност в сравнение с другите хронични заболявания и вече са на четвърто или пето место като водеща причина за смъртност в развиващите се страни.През 2003 г. само директните здравни разходи във връзка с диабет са 7,2 % от общите здравни разходи на страните от Европейские съюз. При прогресивно увеличаващата се заболеваемост от диабет, в близките десетилетия се очаква общо повишаване на разходите за диабетни здравни грижи до 13% и много повече в отделните страни с рязко повишена заболеваемост от диабет. Реалното натоварване на разходите в здрабеопазването е още по-високо като се добавят тези-във връзка със сърдечно-съдовите заболявания при метаболитен синдром при липса на клинично изявен диабет.
Причините за възникване на метаболитния синдром все още не са напълно изяснени и продължават да бъдат обект на множество научни изследвания. Със сигурност се приема за значимо патогенетичното участие на инсулиновата резистентност и на централното затлъстяване. Ролята на генетичните фактори, наследствената обремененост, ниската физическа активност, остаряването, проинфламаторни и хормонални промени също оказва съществено влияние, което варира при различните популации.
Инсулиновата резистентност се разбива, когато клетките в черния дроб,мускулите и периферната мастна тъкан започват да са по-малко сензитивни и дори резистентни на инсулиновото действие. Това причинява затруднено метаболизиране на глюкозата в тъканите и последваща хипергликемия, която предизвиква повишена инсулинова секреция, за да се метаболизира глюкозата. Развиващата се хипертриглицеридемия допълнително уврежда инсулинобата чувствителност. Хронично стимулираната инсулинова продукция води до бета-клетъчно изтощение и бета-клетъчна дисфункция. в този етап може да се диагностицира възникването на диабет тип 2.
Затлъстяването се асоциира с инсулинова резистентност и метаболитен синдром. Затлъстяването води до хипертония, повишен серумен холестерол, понижен високоплътностен холестерол и хипергликемия и е признато като самостоятелен сърдечно-съдов рисков фактор. Абнормното натрупбане на маетна тъкан в депата влошава инсулиновата чувствителност и води до хиперинсулинемия. Натрупбането на висцерална мастна тъкан при централното затлъстяване се последва от специфични метаболитни нарушения, в основата на които са повишените нива на свободни мастни киселини в порталното кръвообращение, дислипопротеинемия, хиперинсулинемия, хипергликемия, чернодробна стеатоза. Увеличаването на индекса на телесна маса се последва от развитие на диабет тип 2, сърдечно-съдови заболявания и някои форми на ракови заболявания. Напоследък се счита, че измерването на коремната обиколка е много по-индикативно за определяне на риска от метаболитен синдром, отколкото определянето на индекса на телесна маса.
Нелекуван и неконтролиран, метаболитният синдром води до бързо и прогресивно развитие на атеросклеротични съдови изменения, сърдечно-съдови заболявания, диабет и диабетни усложнения. Съвременното общество е засегнато от прогресираща епидемия от затлъстяване, диабет, сърдечно-съдови заболявания, миокарден инфаркт, мозъчен инсулт, хипертония, които инвалидизират и намаляват продължителността на живота.
От изключително важно значение е профилактиката, ранното откриване и ранното лечение на метаболитния синдром. Многобройни експертни групи от СЗО, Европейската група за изучаване на инсулиновата резистентност, Националната обучителна програма на САЩ Трети панел разработиха различни клинични критерии за метаболитния синдром и приеха, че основните му компоненти са затлъстяване, инсулинова резистентност, дислипидемия и хипертония. Съществуващите различни критерии създаваха затруднения в клиничната практика и в научните изследвания за сравняване на получените данни. Поради това експертите на Международната диабетна федерация (МДф) създадоха нова единна, достъпна и приложима в медицинската практика дефиниция за метаболитен синдром. За епидемиологични и научни проучвания при метаболитен синдром са утвърдени допълнителни критерии за дефиниция „платинен стандарт”.
Как се поставя днес диагнозата метаболитен синдром? Тя се поставя при наличие на следните признаци и показатели:
Задължителен определящ критерий е централно затлъстяване,определено чрез коремната обиколка (при специфични етнически критерии) за европоиди при мъже над 94 см и при жени над 80 см (при ИТМ над 30 кг/м2 централното затлъстяване е налице и не е необходимо оценябане по коремна обиколка), в съчетание с 2 от следните 4 показатели:
♦ повишени серумни триглицериди над 1,7 ммол/л (150 мг%) или приложение на специфична хиполипидна терапия
♦ понижен високоплътностен холестерол под 1,03 ммол/л (40 мг%) при мъжете и под 1,29 ммол/л (50 мг%) при жените или приложение на специфична хиполипидна терапия
♦ повишено кръвно налягане систолично над 130 мм Нд или диастолично над в5 мм Нд или нормално налягане под терапия за установена преди хипертония
♦ повишена гликемия яа гладно над 5,в ммол/л (100 мг%) или установен преди диабет.
Атерогенната дислипидемия включва още повишен аполипопротеин в, малки плътни LDL частици, всеки от които е самостоятелен атерогенен рисков фактор. Инсулиновата резистентност не може да се измерва лесно в ежедневната практика и затова не се включва в задължителните критерии.
Лечението на метаболитния синдром е агресивно и безкомпромисно с цел да бъде редуциран рискът от сърдечно-съдови заболявания и от диабет тип 2. Необходима е пълна оценка на наличния сърдечно-съдов риск, вкл.тютюнопушене. МДф препоръчва първична интервенция за здравословен начин на живот.Диетата трябва да е умерено ниско-енергийна, с намалено съдържание на животински мазнини, сол, алкохол, сладкарски изделия, повишен прием на пълнозърнест хляб, плодове и зеленчуци и да цели умерена редукция от 5 до 10% от теглото. физическата активност се повишава, като препоръчителни са упражнения най-малко 30 минути три до пет пъти седмично.важно е намалението на мастната маса с 10% при съхранение на мускулната маса.Тютюнопушенето трябва да се преустанови. Комбинацията на физическа активност и умереноограничен прием на енергия подобрява рязко липидния профил в серума, намалява коремната тлъстина и повишава инсулиновата чувствителност.
Вторична интервенция е необходима в случайте на липса на достатъчен ефект от немедикаментозната терапия и при висок сърдечно-съдов риск. Медикаментозното лечение трябва да повлияв върху патогенетичните механизми на метаболитния синдром и да редуцира рисковите фактори , метаболитните и сърдечно-съдови нарушения. Тъй като механизмите не са напълно изяснени, се третират индивидуалните компоненти на метаболитния синдром, с което се намалява индивидуалният сърдечно-съдов и/или диабетен риск. От значение са редовният лекарски контрол и честите консултации със специалист.
За лечение на атерогенната дислипидемия се прилагат фибрати (PPAR алфа агонисти), които подобряват всички компоненти на липидните нарушения и редуцират сърдечно-съдовия риск при индивиди с метаболитен синдром. Статините редуцират всички апов-съдържащи липопротеини и също намаляват сърдечно-съдовия риск при метаболитен синдром. Комбинацията фибрати и статини може да се усложни от нежелани странични ефекти.
Терапевтични опции за третиране на хипертонията са АСЕ инхибитори и ангиотензин рецепторните блокери (АРБ), които в някои клинични студии при диабет тип 2 имат доказани предимства. Повечето проучвания предполагат повлияването на риска се дължи на намаляването на кръвното налягане, а не на типа на медикамента. Поради това няма специфични препоръки за антихипертензибни медикаменти при хипертоници с метаболитен синдром.
Съществува нарастващ интерес към медикаментите, които редуцират инсулиновата резистентност, с което се стопира развитието на диабет тип 2 и се редуцира рискът от коронарна сърдечна болест при метаболитен синдром. Програмата за превенция на диабета доказа,че лечението с метформин при предиабет профилактира развитието на диабет. Клинични проучвания с тиазолидиндиони демонстрират ефект за превенция на диабет тип 2 при индибиди с нарушен глюкозен толеранс и инсулинова резистентност.Подобен ефект е доказан при лечение с акарбоза и орлистат при лица с нарушен глюкозен толеранс. все още няма доказателства за пряка редукция на сърдечно-съдовия риск при тези терапевтични приложения при метаболитен синдром,нарушен глюкозен толеранс и диабет. Очакват се приложения на нови PPAR агонисти, повлияващи едновременно алфа и гама рецепторите с комбинирани гликемични и липидни ефекти. В близкото бъдеще се задават нови терапии с инкретинови миметици, инхибитори на 4-дипептидил-пептидаза, инхибитори на протеин тирозин фосфатаза 1 в, блокери на ейконабиноидните рецептори със сериозен терапевтичен потенциал за лечение на метаболитен синдром.
