Брой 3/2024
Доц. д-р Й. Попов, акушер-гинеколог
Ръководител на отделение по акушерство, МБАЛ „Сърце и мозък” – Плевен
Атрофичният вагинит е възпаление на вагината, което се развива като резултат от намалени естрогенови нива. Тези промени съпътстват климактериума и се смятат за физиологични. По-честите симптоми, съобщавани през менопаузата, са горещи вълни, невропсихични оплаквания, остеопения и остеопороза. Вазомоторните симптоми отслабват с течение на времето, докато вагиналната атрофия е прогресивна и никога не отшумява спонтанно. Важно е да се отбележи, че вагиналната и урогенитална атрофия се оказват определящи фактори за качеството на живот, сексуалната функция и емоционалното благополучие след менопаузата (1,8).
Вулвовагиналната атрофия е често срещано явление (1, 2). Статистическите данни сочат, че приблизително 10% до 40% от жените след менопаузата страдат от урогенитална атрофия, като само 25% от тях съобщават тези симптоми на гинеколога (3). Дори при 10% до 25% от жените, приемащи хормоно-заместителна терапия (ХЗТ), се среща вагинална атрофия (4).
Приблизително 64 милиона жени в Съединените американски щати (САЩ) в постменопауза и до 32 милиона жени преди менопауза е възможно да страдат от вулвовагинална атрофия с неприятните съпътстващи симптоми диспареуния, сухота и дразнене (1, 6, 7). Ефектите на ендогенните естрогени върху вулвовагиналните тъкани се медиират чрез алфа и бета естрогеновите рецептори (EР), които се намират в цялата урогенитална област, включително вагината, вулвата, лабиите, уретрата и тригонума на пикочния мехур. Вагината е особено чувствителна към циркулиращите нива естроген. Естрогенът поддържа количеството колаген и респективно кожата, урогениталната цялост и епителната бариера чрез увеличаване на киселинните мукополизахариди и хиалуронова киселина. При наличие на вагинална атрофия вагиналните стени са тънки, бледи, сухи и понякога възпалени. При това състояние колагеновите влакна са склонни да набъбват и да се хиалинизират, докато еластичните и мускулните влакна се фрагментират.
Това води до увеличаване на съединителната тъкан и загуба на еластичност, което резултира до намалена вагинална дължина, диаметър и разтегливост. Има изчезване на влагалищните форникси и изглаждане на бръчките. Вагиналният епител е сух, дразним, с различна степен на еритем и лесно може да бъде травматизиран. Тъй като епителните клетки се ексфолират и матурират, те освобождават гликоген, който се хидролизира до глюкоза. Глюкозата от своя страна се разгражда до млечна киселина чрез действието на млечно-киселите полезни бактерии. След менопаузата се наблюдава намаляване на повърхностните епителни клетки в отговор на понижените нива на естроген. Това води до намалено производство на гликоген и в резултат на това до намаляване на глюкозата.
Липсата на глюкоза води до намалено производство на млечна киселина от млечно-киселите бактерии (Lactobacilli), което води до повишаване на pH във влагалището. Повишаването на рН, т.е алкалното pH, води до загуба на лактобацили и повишена колонизация на фекална флора, стрептококи от група В, стафилококи и колиформни микроорганизми. Субмукозният слой на влагалището е инфилтриран от лимфоцити и плазматични клетки. В по-късните етапи вагиналната лигавица може да достигне до разраняване с петехии, язви и дори кървене, което допълнително повишава риска от инфекция. При подобно на описаното състояние жените често съобщават и за болка.
Тъй като кръвоснабдяването на влагалището и вагинално-цервикалната парацелуларна пропускливост са нарушени, това води до намалена трансудация по време на сексуална възбуда. Въпреки че мастните жлези проминират във вагиналната тъкан, техните секрети са редуцирани и лубрикацията по време на сексуална стимулация се забавя. Намалената еластичност на тъканите, скъсяването и стесняването на вагиналния свод и сухотата на влагалището често води до диспареуния. Налице е и намалено сексуално желание, слаба възбуда и неадекватно сексуално удоволствие. Намалената сензитивност може да редуцира интензивността на оргазма и физиологичния отговор на сексуалната възбуда като релаксация на гладката мускулатура, вазоконгестия и вагинална лубрикация да бъдат притъпени. Атрофични находки има и в уретрата и пикочния мехур, което обяснява проявата на уринарни симптоми като стрес инконтиненция, дизурия, никтурия и др.
Клинична проява на атрофичния вагинит
Повечето жени имат два вида симптоми, свързани с атрофичните промени – от страна на гениталната система и на пикочните пътища. Типични симптоми, свързани с отделителната система, са „стрес” инконтиненция и повтарящи се инфекции на пикочните пътища (ИПП). От страна на гениталната система първоначалният и най-често срещан симптом е липсата на лубрикация по време на полов акт. Освен това налице е и персистираща вагинална сухота, диспареуния, сърбеж, анормална секреция, болка и кървене. Когато в клиничната картина на атрофичния вагинит присъства кървене се касае за тежка атрофия. В проведено проучване с абревиатура REVIVE (REal Women’s VIews of Treatment Options for Menopausal Vaginal ChangEs) по дискутираната проблематика са обобщени най-честите симптоми на вулвовагинална атрофия измежду 15 576 жени на възраст 45-75 години (9).
В други проучвания се установява, че приблизително 80% от жените съобщават за намаляване на сексуалното желание, намаляване на сексуалното удовлетворение и други затруднения при полов акт (5, 10), което показва сериозни дефицити в качеството на живот и социалното функциониране при страдащите от вулвовагинална атрофия (ВВА). Някои пациентки развиват и/или рекурентни ИПП. Често се среща уринарна инконтиненция – при около 73% от жените в постменопаузалния период като началото на симптомите може да се появи 3 – 4 години след менопаузата. Възможно е да има симптоми без класически признаци на атрофия. С оглед добра прогноза и отличен терапевтичен резултат, чрез анамнезата е добре да се изключат други причини за хипоестрогенни състояния, например преждевременна яйчникова недостатъчност, хипоталамична аменорея, хиперпролактинемия и др. Важно е да се лекуват и евентуални микотични и бактериални инфекции.
Диагноза и лечение
Обикновено диагнозата атрофичен вагинит се основава на клинични находки. При изследване на пълен гинекологичен статус се установява вулвовагиналната атрофия и други обективни находки и се подхожда холистично, независимо кои симптоми са довели пациентката при гинеколога. Взема се предвид и високия риск от бактериална вагиноза при жени в климактериума предвид алкалното pH. Обикновено вагиналното pH е повече от 5 при наличие на ВВА. Смята се, че при pH повече от 4,6 пациентката е с вагинална атрофия като се изключи диференциално диагностично бактериална вагиноза.
Възможно е pH да се изследва чрез индикатор лакмус, поставен върху страничната стена на влагалището, докато той се навлажни (5, 11). В обсъждане на лечебния план винаги се търсят минимум два подхода – етиопатогенетичен и симптоматичен. Предвид спецификата на атрофичния вулвовагинит бих добавил и комплайънса на пациентката, тъй като когато лечението е удобно и лесно за прилагане, тя следва назначенията, което води до максимален терапевтичен резултат. Предпочитанията на жените за видовете лечения на атрофичен вагинит са изследвани в някои проучвания (9). Прави впечатление, че 70% от жените с атрофичен вагинит предпочитат перорално и вагинално лечение. Във възрастта 45-55 години жените предпочитат пероралното лечение.
Лечението на атрофичен вагинит включва хормонална и нехормонална терапия, която може да бъде перорална и локална (9). Системната хормонална терапия се числи към етиопатогеничния подход. Предвид високия процент съдова патология при жените и спецификата на постменопаузалния период не препоръчвам системна естрогенова терапия за атрофичен вагинит. Ефективна и безопасна алтернатива на ХЗТ при лечение на вагинална атрофия са фитоестрогените (9). Според научните данни фитоестрогените от trifolium pratense имат благоприятен ефект при вагинална атрофия (12).
Установено е също, че витамините D и E са полезни при симптомите на вагинална атрофия. Смята се, че това се дължи на участието на витамин D в регулацията на клетъчния растеж и диференциацията. Вагиналният епител е под контрола на витамин D. Установено е, че постменопаузални жени, лекувани с витамин , са имали стратифициран епител със слоеве суперфициален: интермедиерен: базален, които се отнасят тъй както 35:45:20, докато нелекуваните са със слоеве в съотношение 5:31:64 (13). Към симптоматичните средства сериозно място заемат локалните хидратанти и лубриканти. Лубрикантите се използват за облекчаване на вагиналната сухота и са подходящи за купиране на симптома диспареуния. Ефектите им обаче са временни и често изискват многократно приложение. В някои случаи лубрикантите повлияват негативно ерекцията на партньора по време на коитус. Вагиналният хидратант постига дълготраен ефект и се предпочита пред лубриканта. Обобщавайки научните данни по темата и моя личен опит, терапевтичната комбинация с отличен ефект се състои от продуктите Feminorm и Lactobor.
Схема за ефективно лечение на атрoфичен вагинит
Feminorm се състои от четири природни продукта – Feminorm, Feminorm Duo, Feminorm Osteo и Feminorm Good Night. Lactobor е обща търговска марка на два продукта, съответно Lactobor caps – за перорално приложение и Lactobor intim vaginal gel – за интравагинално приложение. От фамилия Feminorm специфично при атрофичен вагинит се препоръчва Feminorm Osteo, тъй като той съдържа пълна комбинация от най-мощните фитоестрогени trifolium pratense и cimicifuga в комбинация с витамин D в новите по-високи дневни дози, препоръчани от СЗО (Световна здравна организация) – 1400 UI дневно. Комбинирането на продуктите от фамилия Feminorm според състоянието в менопаузалния преход е представено на фиг. 1. При атрофичен вагинит е добре да се назначава комбинацията от графа „менопауза” от фиг. 1.
Фиг. 1 Фамилия Феминорм – дозова карта
Lactobor intim vaginal gel представлява едновременно хидратант и лубрикант. Той съдържа гликоген и млечна киселина в нежен гел вехикулум. Благодарение на състава си Lactobor intim vaginal gel хидратира и подпомага лубрикацията. Като съществени ефекти Lactobor intim vaginal gel намалява pH до физиологичното 3,8-4 и благоприятства колонизирането на влагалището с млечно-кисели бактерии. По този начин, освен симптоматичните ефекти при атрофичен вагинит, Lactobor intim vaginal gel възстановява естествения вагинален защитен механизъм и повишава устойчивостта на влагалището към бактерии и други патогени. Тъй като при вагинална атрофия лигавицата е лесно ранима и възпалена, освен локалния Lactobor initm vaginal gel, е добре да се приложи и Lactobor caps. Lactobor caps съдържа beta glucan 250 mg и lactobacillus bulgaricus 250 mg. Beta glucan повлиява вагиналния, общия имунитет, действа антиерозивно, противовъзпалително и възстановяващо вагиналния епител. Втората съставка Lactobacillus bulgaricus, приет per os, колонизира влагалището и предотвратява вагиналното инфектиране с чревни и други патогени. Дозовите режими на Lactobor intim vaginal gel и Lactobor caps при различни случаи на вагинална атрофия са представени на фиг. 2
Фиг. 2 Приложение на Lactobor при вагинална атрофия
Заключение
Лечението на атрофичен вагинит повишава качеството на живот на страдащите от това заболяване жени. Комбинираното етиопатогенетично и симптоматично лечение с Feminorm и Lactobor осигурява комфорт на пациентките по време на терапия и дългосрочно решение за атрофичния вагинит. Необходимо е по-широко използване на дискутираните схеми, за да се направят изводи относно допълнителни лечебни ефекти.
Библиография
1) The North American Menopause Society. Management of symptomatic vulvo- vaginal atrophy: 2013 position statement of The North American Menopause Society. Menopause. 2013;20(9):888–902.
2) Johnston SL, Farrell SA, Bouchard C, et al. The detection and management of vaginal atrophy. J Obstet Gynaecol Can. 2004;26(5):503–515.
3) North American Menopause Society. The role of local vaginal estrogens for the treatment of vaginal atrophy in postmenopausal women: 2007 position statement of The North American Menopause Society. Menopause 2007;14(3):357-69.
4) Willhite LA, O’Conell MB. Urogenital atrophy—prevention and treatment. Pharmacotherapy 2001;21:464-80
5) Ghumman S. Atrophic Vaginitis: Diagnosis and Treatment. J South Asian Feder Menopause Soc 2013;1(1):4-12.
6) US Department of Commerce. Age and sex composition: 2010. Washington, DC: US Census Bureau. Report No.: C2010BR-03; 2011.
7) Gass ML, Cochrane BB, Larson JC, et al. Patterns and predictors of sexual activity among women in the hormone therapy trials of the Women’s Health Initiative. Menopause. 2011;18(11):1160–1171.
8) REVEAL. REVEAL: REvealing Vaginal Effects At mid-Life. Surveys of Post- menopausal Women and Health Care Professionals Who Treat Postmenopausal Women; 2009. Available at: www.revealsurvey.com/pdf/reveal-survey-results. pdf. Accessed January 3, 2013
9) Wysocki et al. Management of vaginal atrophy: implications from the Revive survey. Clinical Medicine Insights: Reproductive Health 2014:8 23–30 doi:10.4137/CMRh.s14498
10) Oskay UY, Beji NK, Yalcin O. A study on urogenital complaints of postmenopausal women aged 50 and over. Acta Obstet Gynecol Scand 2005;84(1):72-78.
11) Nilsson K, Risberg B, Heimer G. The vaginal epithelium in the postmenopause—cytology, histology and pH as methods of assessment. Maturitas 1995;21(1):51-56.
12) Woods R, Colville N, Blazquez J, Cooper A, Whitehead M. Effects of red clover isoavones (Promensil) versus placebo on uterine endometrium, vaginal maturation index and the uterine artery in healthy postmenopausal women. Menopause Int 2004;10:17.
13) Yildrim B, Kaleli B, Duzcan E, Topuz O. The effects of postmenopausal vitamin D treatment on vaginal atrophy. Maturitas 2004;49:334-37.
Ключови думи: Атрофичен вагинит, постменопауза, качество на живот, Feminorm, Lactobor
Адрес за кореспонденция:
Доц. д-р Йордан Попов
МБАЛ „Сърце и мозък”, отделение по акушерство
ул. „Пиер Кюри“, 2
5804, Плевен
е-mail: y.popov.pn@heartandbrain.bg
