Брой 5/2014
Д-р Вяра Константинова
отделение „Неонатология”, „Токуда Болница София”
Бронхопулмоналната дисплазия (БПД) е хронично белодробно заболяване, което се развива при новородени деца лекувани с кислород и механична вентилация с позитивно налягане за първично белодробно заболяване.
БПД за първи път е установена от Northway през 1967г. като тежко хронично белодробно увреждане при недоносени деца, които преживяват хиалинно-мембранна болест след лечение с механична вентилация и кислородотерапия. Оригиналното описание е при по-големи недоносени – 30-34 г.с. с тежък РДС, при които се налага вентилаторна терапия и кислород за дълъг период от време. Въвеждането на нови методи за лечение в следващите години (сърфактант терапия, високочестотна вентилация, екстракорпорална мембранна оксигенация, инхалиране на азотен окис) значително подобри изхода на много критично болни недоносени и доносени деца. Като резултат, повечето преживяват неонаталния период и развиват БПД. Около 10-15 % от тях умират през първата година от живота. В USA има около 10 000 нови случая на БПД всяка година. Това е най-честата форма на хронично белодробно заболяване в детска възраст.
Честота:
20% от новородените лекувани с апаратна вентилация- недоносени и доносени с вродена пневмония и МАС; новородени с лек РДС или без клиника на РДС (ПАК, сепсис). Честотата е обратно пропорционална на гестационната възраст. При недоносени с тегло 500-700гр – 85% развиват БПД, а тези с тегло над 1500гр- около 5%.
Патогенеза: мултифакторна
БПД е резултат на абнормен възстановителен процес като отговор на увреда или възпаление, възникващи в незрелия бял дроб при генетично предразположени деца.
В основата е незрелия бял дроб с дефицит на сърфактант.
Първи дискутиран фактор е изкуствената вентилация с баротравма и волутравма. Независимо от типа на вентилация, важно е да се избягват дори кратките периоди на хипервентилация, защото високите дихателни обеми и хипокарбията са асоциирани с висок риск от БПД и неврологични нарушения. От друга страна възможност за предпазване от белодробно увреждане е промяна в методите на вентилация. С увеличеното използване на nCPAP се намалява нуждата от апаратна вентилация и риска от белодробна увреда.
Втори дискутиран фактор е токсичността на кислорода. При нормални условия има деликатен баланс между продукцията на свободни кислородни радикали и антиоксидантната защита, която предпазва клетките in vivo. Свободните радикали са молекули с допълнителни електрони и са токсични за живите тъкани.
Трети дискусионен фактор е възпалението. При деца с БПД се установяват още от първата седмица: повишен брой неутрофили в лаважната течност; увеличени нива на проинфламаторни цитокини (TNF, IL-1β, IL-6, IL-8, TGF), ниски нива на антиинфламаторни цитокини (IL-10, IL-1), увеличени липидни медиатори (LTB4, PAF, PG), увеличени имунни комплекси (anti- SPA Аt), дисбаланс между еластаза (увеличена) и α1 протеаза (намалена). Това дава основание за използването на терапия с кортикостероиди.
Четвърти дискусионен фактор е инфекцията. Субклинична интраутеринна инфекция и последващия възпалителен отговор са включени в етиологията на преждевременното раждане и ППОМ. Доказано е, че пренаталната инфекция и възпаление са най-главния рисков фактор за последващо развитие на БПД. Те водят до инхибиране растежа на белия дроб. Последващата експозиция на хипероксия и механична вентилация, може да екзацербира увредата във вече инфектирания бял дроб.
Хранене – хранителният статус на критично болни недоносени деца е важен в развитието на БПД. Те имат високи хранителни нужди, поради високия метаболизъм и бързия растеж. Ако тези повишени енергийни изисквания не се покрият чрез екзогенен внос, започват катаболни процеси, които са допълнителен фактор в патогенезата на БПД. Витаминният дефицит също играе важна роля в развитието на БПД. Нивото на вит. А е ниско при недоносени деца
Генетика – новородените са предразположени към развитие на БПД, ако има фамилна анамнеза за атопия и астма. Установено е, че само деца носители на HLA-A2 развиват БПД. Близнаците са с повишен реск от БПД.
Диагностициране на БПД:
Клиника – в края на първата седмица се установява транзиторно намаляване на кислородните нужди, последвано от влошаване на вентилаторната функция. С прогресиране на заболяването се задълбочава ДН, появява се бронхиална обструкция, а за поддържане нормални стойности на кръвните газове е необходимо интензифициране параметрите на апаратната вентилация. Дори в случаите, при които е възможно прекратяване на обдишването, децата се нуждаят от кислород за рО2>50mmHg. Разработена е клинична скоринг система за определяне тежестта на БПД от Toce et al.
Рентгенологични промени – Northway et al. първи описват рентгенологичните промени при БПД през 1967г. Първият стадий наподобява некомплициран РДС и се появява в първите дни от живота. Вторият стадий (4-10 ден) е прогресирането до тотална хиповентилация и интерстициален емфизем. Третият стадий (11-29 ден) участъци на хипервентилация се редуват с фиброзни повлекла. Четвъртият стадий е от 30-ти ден и след това – нехомогенен бял дроб с участъци на хипо- и хипервентилация, були, фиброзни повлекла и кардиомегалия.
Тази рентгенологична класификация е модифицирана от Toce et al.:
Колкото по-тежки са промените, толкова по-висок е и скорът с максимална стойност 10.
Лечение: комплексно
1.Механична вентилация и кислородотерапия – при новородени с БПД, нуждаещи се от продължителна апаратна вентилация се използва обдишване с по-високи дихателни обеми и по-ниска честота.
2.Хранене – децата с БПД имат високи метаболитни нужди и необходимост от повече калории за осигуряване на тъканното възстановяване и растеж. Най-подходящо е ентералното хранене с обогатена кърма или с млека за недоносени деца.
3.Диуретици – Фурантрил е диуретик на избор при преторварване с течности на деца с БПД.
4.Бронходилататори – Caffein, Novphillin, се използват рутинно за стимулиране на дихателния център.
5.Кортикостероиди – Dexamethasone, Pulmicort.
6.Белодробни вазодилататори – Nifedipine. Използва се при по-големи деца с тежка артериална пулмонална хипертензия, свързана с БПД. Други средства са – инхалаторно приложение на азотен окис, магнезиеви соли.
7.Антибиотици – при наличие на инфекция.
8.Муколитици – Bromhexin. Pulmozyme.
9.Имунопрофилактика – при деца с БПД се налагат чести рехоспитализации, поради екзацербации засягащи ДДП, като резултат на вирусни инфекции (RSV, Influenza). Synagis съдържа паливизумаб (palivizumab) и е показан за профилактика на сериозни заболявания на долните дихателни пътища, предизвиквани от респираторния синцитиален вирус (RSV) при деца с висок риск от заболяване с RSV.
10.Късно приложение на екзогенен сърфактант.
11.Физикална терапия – децата с БПД имат висок риск от последващи отклонения в грубата, фината моторика и закъсняване на когнитивното развитие.
Изход:
Повечето новородени с БПД достигат нормална белодробна функция и развитие. Групата е с висок риск от смърт през първата година (15%) и от значителни дългосрочни усложнения. Причините за смъртност най-често са – тежка ДН, интеркурентна инфекция, екстремна белодробна хипертония, cor pulmonale. При преживелите е налице честа хоспитализация по повод инфекции на ДП, като тези с RSV са животозастрашаващи, бронхиолит и астма. При новородени с БПД често е налице забавено физическо развитие и различни по тежест отклонения в нервно-психическото развитие. Изоставането е най-често през първите 2 години. Сигнификантно подобрение в белодробната функция се наблюдава между 7-10 години с продължаващото развитие на белия дроб. В училищна възраст около 16% имат оплаквания.
