Брой 9/2016
Гл. ас д-р Т. Дерменджиев, доц. д-р И. Хайдушка, д. м.
Катедра по микробиология и имунология, МУ – Пловдив
Вагиналната инфекция (вагинити/вагинози) представлява сериозен социал-но-медицински проблем при жените във всички възрастови групи. Най-често се среща при пациентки в репродуктивна възраст. Според причините и механизмите на възникване вагиналната инфекция може да бъде:
1. Предавана по полов път
2. Непредавана по полов път
Съществуването на полово предавани инфекции като група заболявания, поразяващи здравето на хората, представлява „парадокс“, като се има предвид, че медицината отдавна се е справила с редица смъртоносни и масово разпространени инфекции. Поради голямата си честота и разпространение, вагиналната инфекция е предизвикателство както за лекаря, така и за пациента.
Определение за вагинална инфекция: патологично състояние на влагалищната мукоза, причинено от различни в таксономично отношение микроорганизми. Причините за сложността на проблема са многобройни:
• Повсеместно разпространение и висока честота
• Води до дискомфорт при жените във фертилна възраст
• Неблагоприятен ефект върху психоемоционалното състояние на жената
• Диагностични проблеми, свързани с широкия етиологичен спектър на тези състояния
(Някои от причинителите са твърде отдалечени по биологични, респективно таксономични характеристики, което налага използването както на класически, така и на съвременни методи, изискващи модерна материална база и богат практически опит на специалистите.)
• Проблеми с лечението, което е в директна зависимост от етиологичния причинител.
• Точната диагноза не може да бъде поставена само въз основа на клиничния статус и субективните оплаквания – задължително е микробиологично изследване на вагинален секрет в лаборатория с използването на микроскопски, културелни и други диагностични методи.
• Много други заболявания (включително неинфекциозни) могат да провокират симптомите на вагинална инфекция, което води до неуспешно лечение и до „вторични проблеми“ (например до кандидоза на влагалището и устната кухина). Също така, един атрофичен вагинит или полово предавана инфекция при погрешна диагноза и лечение за кандидоза може да доведе до появата на болезнени улцерации или до прогресия и рецидиви на полово предаваната инфекция.
• Патогенните микроорганизми във влагалището могат да отключат други усложнения (генерализирана херпесна инфекция, поява на мултиплени папиломатозни образувания или асцендиране на инфекцията към горните отдели на гениталната система).
• Голяма част от вагиналните инфекции (бактериална вагиноза, кандидоза, лактобацилоза и цитолитична вагиноза) не са половопредаваеми, макар че в много от случаите се придружават от такива, което изисква внимателна и прецизна диагноза, диференциална диагноза и задълбочено разбиране на сложността на влагалищната среда, като една от най-деликатните и лабилни екосистеми в човешкия организъм.
• Вагиналната кандидоза е най-честата опортюнистичната инфекция при НIV позитивни и болни от СПИН жени и налага бърза диагностика и агресивно лечение.
• В диагностично отношение проблемът не може да бъде решен с използване само на един диагностичен метод, което оскъпява процеса.
Класификация на инфекциозните вагинити/вагинози:
1. Вагинити
• Кандидозен вагинит и вулвовагинит
• Трихомониазен вагинит
• Атрофичен вагинит с вторична инфекция
• Вагинит след „чуждо тяло“
• Десквамативен инфламаторен вагинит след лечение с клиндамицин
• Стрептоков вагинит (група А и В)
• Улцерозен S.aureus вагинит, асоцииран с „токсичния шок-синдром“
• Идиопатичен вулвовагинит, асоцииран с НIV инфекция
• Herpes simplex вагинит
• НРV вулвовагинит
• Гонококов и хламидиен вагинит (по-често в детска възраст)
• Влагалищна актиномикоза
2. Вагинози
• Бактериална вагиноза
• Лактобацилоза
• Цитолитична вагиноза
Бактериалната вагиноза (ВV) е най-честата и сериозна форма на вагинална инфекция и най-честата причина за вагинален флуор при жената. Симптомите на бактериалната вагиноза не са строго специфични, а може и да липсват в 40-50% от случаите. Дължи се на пролиферация на различни микроорганизми (Gardnerella vagina/is, Mobiluncus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp, Prevotella spp., Porphyromonas spp. u Mycoplasma hominis, част от които се срещат в незначителни количества и в здравото влагалище. Тези „лоши“ бактерии изместват „добрите“ нормални лактобацили, осигуряващи киселата влагалищна среда и продуциращи Н2О2, като по този начин се ликвидира първата естествена защитна линия на тази „отворена система“. Определянето на реалната честота на бактериалната вагиноза е затруднено от факта, че от 1/3 до 3/4 от увредените жени са асимптоматични. Бактериалната вагиноза се открива при 15-20% от пациентките на първичните АГ амбулатории, при 10-30% от бременните и при 25-40% от жените, посетили кабинетите и клиниките по полово предавани болести (ППБ). Независимо че бактериалната вагиноза е най-честа сред пациентките, които са контингент на звената по ППБ и сред жени, с повече от един сексуален партньор, това заболяване не се смята за полово предавано. Изследванията показват, че лечението на мъжете-партньори на ВV+ жени не е от полза и не намалява честотата и риска от ВV при тези жени.
Рискови фактори за бактериална вагиноза са:
• Вагинални душове и промивки
• Спермициди и други локални химични контрацептиви
• Емоционален стрес
• Антимикробна терапия
• Бременност
• Възраст
• Брой сексуални партньори
• Сексуална активност и сексуални техники
• Други ППБ (трихомониаза, гонорея, хламидиаза)
• Хормонален дисбаланс (зависимост от менструалния цикъл и хормонотерапия)
• Вътрематочни контрацептиви (песари)
• Чужди тела
• Рагади и екскориации на влагалищна мукоза
• Кортикостероидна терапия
• Цитостатици (химиотерапия)
• Малигнени заболявания
• HIV и други имунодефицити
• Диабет и други ендокринопатии » Синтетично бельо
• Социално-икономически статус и образование
От своя страна, бактериалната вагиноза е причина за голям брой усложнения на бременността, раждането и следродовия период и представлява опасност за плода и новороденото:
• PID – тазова възпалителна болест
• Усложнения след хирургични АГ интервенции
• Плазмоклетъчен ендометрит
• Амниална инфекция
• Следродов ендометрит
• Преждевременно раждане
• Раждане на дете с ниско за гестационната си възраст тегло
• РROM – преждевременна руптура на околоплодните мембрани
• Спонтанни аборти
• Повишена трансмисия на НIV и други ППБ
• Ектопична бременност
• Перинатални инфекции
• Увеличен риск от абнормен РАР (патологични цитонамазки)
Симптоми на бактериалната вагиноза:
Те са неспецифични и варират:
• Абнормен вагинален флуор (с неприятен „мирис на риба“ и сивкаво-белезникава лепкава консистенция – биофилм)
• Сърбеж (pruritus)
• Парене (external dysuria)
• Болезнен полов контакт (dyspareunia)
• Хиперемия на вулво-вагиналната област
Диагностични подходи при ВV:
1. Клинични критерии на Аmsel (при наличието на 3 от тези 4 критерия се поставя диагнозата ВV(+):
• Хомогенен вагинален флуор
• Повишено вагинално рН >4,5 (според други автори >4,7)
• Мирис на амоняк (риба) – whiff test с 10% КОН
• „Сlue cells >20% от всички влагалищни клетки при огледа на 10-20 зрителни полета да са „ключови“
Недостатъци на клиничните критерии на Аmsel.
• Характерна флуора – ниска чувствителност и специфичност, висока степен на субективизъм, а при 30-50% от случаите изобщо липсва като симптом
• рН-метрия – измерва се по различни методики и липсва стандартност и съизмеримост, особено при ползването на рН-стрипове, при които интерпретацията на видимата цветна линия е затруднена и субективна, поради което тези ленти в последно време не се препоръчват за тестване на вагинални секрети
• „whiff test“ – количеството на летливи амини варира в широк диапазон при различните пациентки; непривлекателен е за изпълнение и е субективен в зависимост от индивидуалното обоняние
• „ключови клетки“ – изисква приготвянето на свежи препарати, микроскоп, време и умение на специалиста; резултатите варират и не се препоръчва като самостоятелен тест за диагностика на ВV
2. Микроскопски метод на Hay-Ison:
• Първа степен – ВV (-): доминират морфотиповете на Lactobacillus
• Втора степен – IМ (инттермедиерност): смесена микрофлора от лактобацили, Gardnerella vaginalis, Mobiluncus и други ВV-асоциирани анаеробни коки и кокобактерии.
• Трета степен – ВV (+): доминират Gardnerella vaginalis, obiluncus и други ВV-асоциирани анаеробни коки и кокобактерии. Единични до липсващи напълно лактобацили.
Недостатък – доста груб и ориентировъчен метод, изискващ микроскоп, лабораторни условия и богат опит.
3. Дисково-дифузионен (културелен) метод на Вану и сътрудници (табл. 1).
Недостатъци: трудоемък, изискващ време, специални хранителни среди, скъп и приложим само в някои микробиологични лаборатории метод.
4. Точкова система на Nugent (лабораторен метод).
Предимства: бърз, стандартизиран, съпоставим, с висока чувствителност (91 % в сравнение с метода на Аmsel – 46 %) и специфичност, евтин и лесно приложим метод, нисък дял (около 4 %) на фалшиво отрицателни резултати, висока степен на отрицателна прогностична стойност (96 %). Всичко това прави Nugent-анализа идеалния скринингов метод за диагностика на ВV.
5. ДНК-проба (ВD AffirmTM VPIII, за комплексна диагностика на трите най-чести вагинални инфекции).
Кандидозният вагинит се среща главно сред жените в репродуктивна възраст. Основните симптоми са: вагинален и/или вулварен сърбеж, парене във вулварната област, бял до жълтеникав извароподобен флуор, адхериращ към влагалищната мукоза, зачервяване и оточност във вулварната и перинеална област, флуорът е с гъста консистенция, без мирис на риба (често с мирис на „мая“ или на „препечен хляб“). Рядко се среща преди менархето и след менопаузата (поради липсата на естроген). Честотата на Candida-колонизацията при жени във фертилна възраст без предшестваща инфекция е 25-30 % и не се отличава от тази при жени, които страдат от рецидивираща вулво-вагинална кандидоза. (Изследванията са извършени чрез РСР техника, Geraldo Р. и сътр. 2000 г.). Културата е по-често (+) при жени с анамнеза за рецидивираща кандидоза, в сравнение с асимптомни жени (22% спрямо 6%). Вулво-вагиналното парене и дизурията не са диагностични белези за вагиналната кандидоза. Те се срещат и при ВV трихомониаза и други вагинити/вагинози. По-сигурни диференциално-диагностични белези са: употребата на презервативи, появата на симптомите след 14-я ден от менструацията, честота на сексуалните контакти над 4 пъти месечно, предшестваща антибиотична терапия, супресия на имунната система, стрес, диабет, кортикостероиди и друг вид хормонална терапия, бременност, затлъстяване и млада възраст.
Есkert и сътр. публикуват резултати от изследването на 774 жени, пациентки на една клиника по ППБ, които не са насочени по повод вулво-вагинална кандидоза, представляващи интерес за ежедневната практика (табл. 4).
Диагностика:
• Нативен препарат с 10% КОН за дрождоподобни гъби
• Оцветени препарати по Грам и Льофлер
• Културелно изследване (среда на Сабуро, оризов агар, серум – бульон за герминативни тръби, хромогенни среди за фунги)
• Латекс-аглутинация
• Методи за биохимична идентификация – АР 20 С AUХ с 20 биохимични теста (Вiomerieux);
Аuxacolor с рН индикатор и 5-цифрен код; Fongiscreen колориметричен биохимичен тест; Micotube на BD и др.
• Автоматизирани системи за индикация – Mini Api (Biomerieux)еих); VITEK – 2 (Вiomerieux);
MERLIN Micronaut; ДНК-проба (ВD Affirm TM VPIII) и др.
Трихомонален вагинит
Т. vaginalis е подвижен едноклетъчен анаеробен паразит и е причина за най-честата ППБ. Смята се, че една от всеки пет сексуално-активни жени поне веднъж през живота си може да бъде инфектирана. В САЩ около 8000000 жени годишно се диагностицират като Т. vaginalis позитивни, а в целия свят този брой е около 180000000. При бременни степента на разпространение на трихомониазата варира от 9 до 47 %. Съществуват данни за причинна връзка между тази инфекция и преждевременна руптура на околоплодните мембрани, увеличена трансмисивност на НIV и инфекции след хистеректомия.
Субективни оплаквания и симптоми:
• вулво-вагинална иритация и сърбеж
• по-рядко – дизурия
• диспареуния
• жълтеникав до жълтозеленикав, често пенест флуор с неприятен мирис
• точковидни лезии на екзоцервикса (strawberry cervix)
Диагностика:
• Вагинално рН над 4,5 (60% от симптоматичните жени). Несигурен тест, тъй като рН е в тези граници и при около 90 % от жени те с ВV(+).
• При наличие на подвижни клетки с крушовидна форма и флагелум на нативен препарат (при загуба на подвижност) е трудно да се различи Т. vaginalis от белите кръвни клетки, които обикновено са с повишен брой при тази инфекция. Тестът е с ниска специфичност и с голям брой фалшиво негативни резултати (23-58%), поради което се изисква експресно приготвяне и микроскопия на препарата.
• Културелното изследване върху специални среди (среда на Diamond) за Т. vaginalis е най-точният метод за рутинна детекция на трихомониазата (86-95% чувствителност).
• Други методи – натривка по Рapanicolaou, ЕLISA, индиректна хемаглутинация, директна имунофлуоресценция, латекс-аглутинация, ДНК-проба (BD AffirmTM VPIII).
Предвид масовото разпространение, голямата честота и влиянието на тези инфекции върху човешкото здраве и репродукция, а също и върху психо-емоционалното състояние на жената, от първостепенно значение за общопрактикуващите лекари и специалистите от доболничната медицинска помощ е навременната и точна диагностика и адекватното лечение на вагиналната инфекция.
