Брой 3/2024
Д-р Д. Влахова, д.м.,
Дoц. д-р Р. Георгиева, д.м.,
Д-р И. Мангъров, д.м.,
Д-р Е. Николова
Клиника по неонатология, СБАЛДБ, ЕАД – София
Катедра Педиатрия, Медицински факултет,
Медицински университет – София
Увод:
2% до 10% от бременностите в днешно време са засегнати от нарушения в глюкозния метаболизъм (i, ii). От тях 80% са свързани с нарушен глюкозен толеранс, установен за пръв път по време на бременността или гестационен диабет (iii). При майките с диабет, установен преди настъпването на бременността, 35% са с тип 1 ЗД, а 65% са с тип 2 ЗД. Диабетът по време на бременността може да има сериозни последици по отношение на развитието на плода. Новородените на майки с диабет са предразположени към различни усложнения, включително метаболитни и хематологични заболявания, дихателна недостатъчност, заболявания на сърдечносъдовата система и неврологични усложнения, перинатална асфиксия и родови травми. Множество проучвания установяват, че добрия гликемичен контрол преди и по време на бременността е от значение за значително намаляване на риска от поява на усложнения.
Фактори, увеличаващи риска за гестационен диабет:
• Възраст над 25 г
• Наднормено тегло или затлъстяване
• Гестационен диабет при предходните бременности
• Фамилна обремененост за диабет
• Родено дете голямо за гестационната възраст
• Анамнеза за мъртви раждания
• Афроамериканец, Коренен жител на Америка, Азиатски американец, Латиноамериканец или обитател на Тихоокеанските острови
Макросомия/Големи за гестационната възраст деца
Макросомията е най-често срещаното усложнение на гестационен диабет. Определя се когато теглото при раждането е над 4000 г или 4500 г в зависимост от проучването. Големи за гестационната възраст деца са родените с тегло над 90-ти персентил или >+2SD (>97-ми пресентил) за съответната гестационна възраст. Макросомията при новородени на майки с диабет се характеризира с увеличена мастна тъкан, увеличена мускулна маса и органомегалия, без увеличен обем на мозъка.
Проучването HAPO показва корелация между майчината гликемия, фетален хиперинсулинизъм и теглото при раждане (v). Механизми като майчината метаболитна среда и плацентарни модификации могат също да допринасят за феталния свръхрастеж (vi). В частност, серумните нива на липидите и транспортът им към фетуса могат да са улеснени в случаите на гестационен диабет (vii).
Преждевременно раждане
Няколко проучвания установяват повишен риск за преждевременно раждане при бременности усложнени с диабет. Ползата от преждевременно раждане, с цел избягване на фетална смърт или раменна дистокия, трябва да се балансира спрямо рисковете, свързани с недоносеността, особено респираторната заболеваемост. Нedderson et al (viii) установяват в голямо кохортно проучване, че гестациония диабет е независим рисков фактор за спонтанно преждевременно раждане (RR = 1.42, 95%CI: 1.15-1.77). От друга страна, Yogev et al (ix) не установяват повишена честота на преждевременни раждания при бременности, усложнени с гестационен диабет. Двете проучвания установяват връзка между високи нива на глюкоза по време на орален глюкозотолерантен тест (ОГТТ) и средни глюкозни нива и риска от преждевременно раждане.
Метаболитни заболявания
Хипогликемия:
Неонаталната хипогликемия (определена като серумно нива на глюкоза < 2.2 mmol/l в първите 24 часа след раждането) е честа при новородени на майки с диабет. Добрият контрол на диабета по време на бременността намалява, но не елиминира риска от поява на хипогликемии (x). Големите за гестационната възраст деца са с повишен риск за хипогликемия (xi). Малките за гестационната възраст новородени са също с повишен риск за персистираща хипогликемия поради намалени гликогенови запаси и намалени възможности за мобилизиране на гликогенови чернодробни депа поради хиперинсулинизъм (xii). В литературата няма данни за калорийните нужди на децата на майки с диабет. Наличните данни показват, че след установяване на добър гликемичен контрол, калорийните нужди на тези деца са сходни с калорийните нужди на децата от бременности, необременени с диабет. Важно е да се отбележи обаче, че децата от бременности, усложнени с диабет, са с повишен риск от наднормено тегло и затлъстяване през детството.
Хипокалциемия:
Определя се като серумни плазмени нива на калция под 2 mmol/l или йонизиран калций под 1.1 mmol/l, независимо от гестационната възраст и теглото при раждане. Транзиторна неонатална хипокалциемия се установява главно при новородени на майки с установен преди бременността инсулин-зависим диабет и може частично да се свързва с майчина хипомагнезиемия и последваща фетална хипомагнезиемия. Тежестта на хипокалциемията зависи от контрола на диабета, като концентрацията на калция е негативно свързана с нивото на майчиния (xiii). В случаите с гестационен диабет хипокалциемията рядко е клинично сигнификантна, освен когато се асоциира и с други усложнения (xiv). Механизмът все още е неясен, но изглежда е свързан с нарушен калциев и фосфорен метаболизъм по време на бременността и намалени серумни нива на калций и витамин Д, особено в трети триместър на бременността. Някои проучвания установяват връзка между гестационен диабет и ниски серумни нива на витамин Д, особено при лош контрол на диабета (xv). Други фактори като недоносеността и перинаталната асфиксия също могат да допринасят за ниските нива на калция (xvi).
Хипербилирубинемия:
Хипербилирубинемията засяга 10% до 30% от децата на майките с диабет (xvii). Рискът е особено висок при недоносени новородени. Допълнителни рискови фактори са лошият контрол на диабета, макросомията и полицитемията (xviii).
Хематологични заболявания
Новородените на майки с диабет са с повишен риск от полицитемия (хематокрит над 65%). Патогенезата е свързана с намален трансплацентарен кислороден транспорт и повишена фетална кислородна консумация поради хиперинсулинизъм. Това може да доведе до фетална хипоксемия и повишени нива на фетален еритропоетин. Различни проучвания обаче не установяват корелация между плазмените еритропоетинови нива и полицитемията. Повишеният инсулин и инсулин подобни растежни фактори могат също да увеличават продукцията на еритроцити. Едно малко проучване установява силна положителна корелация между майчиния бета-хидроксибутират и полицитемията (xix).
Нормоволемичната полицитемия, наблюдавана при новородени на майки с диабет, може да доведе до хипервискозитет. Ранните симптоми са неспецифични: хранителен интолеранс, плетора, акроцианоза, летаргия, хипотония, респираторен дистрес, раздразнителност, тремор, гърчове (поради множество церебрални инфаркти), некротизиращ ентероколит, хипербилирубинемия и хипогликемия. Полицитемията увеличава риска за дълбоки венозни тромбози. Хипогликемията може да е по-тежка и протрахирана при новородени с полицитемия поради повишена глюкозна консумация от увеличения брой еритроцити.
Респираторни заболявания
Респираторен дистрес синдром, дължащ се на сърфактант дефицит, се среща по-често при децата на майките с диабет поради (xx, xxi, xxii):
1. Повишен риск за преждевременно раждане;
2. Майчината хипергликемия изглежда нарушава или забавя сърфактант синтеза.
Предполагаемият механизъм е свързан с неонатален хиперинсулинизъм, който нарушава белодробното съзряване, индуцирано от глюкокортикостероидите (xxiii, xxiv). От друга страна, при недоносени новородени на майки с добре контролиран диабет рискът за респираторен дистрес е подобен на този при недоносени новородени на майки без диабет (xxv). Известно е, че новородените на майки с диабет са с повишен риск за транзиторна тахипнея на новороденото. Рискът е повишен при оперативно раждане поради забавена редукция на алвеоларната течност и при новородени с макросомия (xxvi).
Диабетът, но и майчиния ИТМ се асоциират с повишен риск от персистираща пулмонална хипертония (ППХН). Важно е да се отбележи, че други независими рискови фактори като макросомия и оперативно раждане, могат да са свързани с механизмите и връзките между диабет, наднормено тегло и ППХН (xxvii).
Сърдечни заболявания
Хипертрофична кардиомиопатия:
Фетуси, изложени на майчина хипергликемия и хиперинсулинизъм, са предразположени да развият хипертрофична кардиомиопатия. Първично засяга междукамерната преграда, но при по-тежки случаи може да засегне целия миокард (xxviii). Миокардната хипертрофия се установява както при бременности с прегестационен диабет, така и при гестационен диабет, като честотата варира между 25% и 75% (xxix). По-нови проучвания установяват, че добрият майчин гликемичен контрол не предотвратява напълно случаите на хипертрофия на междукамерната преграда и малки функционални нарушения на миокарда, независимо от типа диабет (xxx).
Въпреки, че миокардната хипертрофия е свързана с намаляване на вентрикулния комплайънс и повишен контрактилитет на лявата и дясната камера, в повечето случаи тя е асимптомна. В някои случаи води до тежка заболеваемост и смъртност, в зависимост от тежестта и разпространението на сърдечната хипертрофия. Голяма хипертрофия на камерния септум може да доведе до субаортна стеноза и вторична митрална инсуфициенция. Обичайно се приема, че хипертрофията спонтанно регресира в рамките на няколко месеца.
Дълготрайните ефекти са в процес на проучване.
Сърдечни малформации
Няколко проучвания потвърждават, че гестационният диабет носи малък, но сигнификантно повишен риск за вродени сърдечни аномалии (ORs между 1.1 и 1.3). Установено, е, че този риск е значително по-малък при жените с прегестационен диабет (xxxi). Най-честите вродени сърдечни малформации са транспозиция на големите артерии, дясна камера с двоен изход, трункус артериозус, хипопластична лява сърдечна половина и камерни септални дефекти (xxxii).
Неврологични нарушения
Новородените на майки с диабет са предразположени към неврологични усложнения, предимно перинатална асфиксия, родови травми и метаболитни заболявания. Перинатална асфиксия Новородените на майки с диабет са с повишен риск за перинатална асфиксия поради интраутеринна хипоксемия, макросомия и асоциирани сърдечни и неврологични усложнения. Популационно проучване, включващо >55,000 новородени на майки с диабет, установява, че перинатална асфиксия се наблюдава в 1.1% от ражданията (xxxiii).
В друго проучване се установява, че честотата на перинаталната асфиксия, определена като АПГАР на 5 мин <7, е ниска (1% до 2%) (xxxiv). В проучване авторите дефинират перинатална асфиксия според рН<7.2 в кръв от умбиликална артерия, а данни за асфиксия има при 15% от пациентките от бременности с гестационен диабет, в сравнение с недиабетна група (xxxv). И в двете проучвания не се установява разлика в честотата в зависимост от лечението на майчиния диабет.
Родилни травми
Макросомията предразполага към родилни травми, особено в случаите с раменна дистокия. Раменната дистокия засяга приблизително 1/3 от новородените на майки с диабет и макросомия (xxxvi) и се асоциира с повишен риск от травми на брахиалния плексус, фрактури на клавикулата и раменната кост, перинатална асфиксия и по-рядко кефалхематом, субдурален кръвоизлив и парализа на лицевия нерв (xxxvii, xxxviii, xxxix). Рискът за раменна дистокия се асоциира с диспропорционалния растеж при макросомични новородени, водещи до повишени съотношения гърди/глава и рамена/глава при новородени на майки с диабет (xl).
Нарушения в сукането
През 90-те години на 20-ти век се установява, че майчиният диабет може да доведе до нарушения в неонаталната адаптация, водещи до летаргия и хипотония, свързани със забавена невронална матурация. В последващи проучвания се установяват нарушения в сукането на 3-ти ден след раждането само при новородени на майки, лекувани с инсулин по повод на гестационен диабет, но не и в случаите когато диабетът е контролиран само с диета (xli). Същото проучване потвърждава по-ранно установената невронална незрялост в ранния неонатален период.
Хранителни нарушения
Освен нарушенията в сукането, при новородените на майки с диабет се установява в част от случаите неонатален малък ляв колон, водещ до функционална дистална интестинална обструкция, наподобяващ болестта на Hirschsprung (xlii).
Прогноза
Новородените на майки с диабет са с повишен риск да развият диабет. Този риск частично зависи от генетични фактори (xliii).
Риск за тип 1 ЗД:
2% за децата на майки с тип 1 ЗД, 6% при сиблинги, и 65% до 60-годишна възраст при еднояйчни близнаци (сравнено с 0.3-0.4% при индивиди без фамилна обремененост) (xliv).
Риск за тип 2 ЗД:
За пряк родственик рискът е 5 до 10 пъти по-висок, съпоставено с индивиди без фамилна обремененост. Развитието на тип 2 ЗД може да се индуцира от абнормната интраутеринна метаболитна среда на бременност, засегната от диабет (xlv). Този повишен риск персистира независимо от бащината обремененост за диабет, възрастта на начало на диабета в родителите и ИТМ на детето (xlvi).
Променен глюкозен метаболизъм и затлъстяване:
Интраутеринната експозиция на хипергликемия, водеща до фетален хиперинсулинизъм, може да засегне развитието на мастната тъкан и панкреасните бета-клетки, което от своя страна води до нарушен глюкозен метаболизъм и повишен риск от затлъстяване по-късно през детството и/или при възрастни. Засегнати са децата на майки както с прегестационен, така и с гестационен диабет (xlvii).
Невропсихическо развитие
Повечето проучвания установяват негативен ефект на майчиния диабет върху когнитивното развитие на поколението (xlviii).
Заключение
Настоящето определение за гестационен диабет не позволява отдиференциране на прегестационен от гестационен диабет. СЗО предложи нови критерии за диагноза и определение за хипергликемия, установена за пръв път по време на бременността. Те позволяват по-добро отдиференциране на прегестационен от гестационен диабет. Това ще помогне за по-доброто определяне на рисковете във връзка с нарастващата честота на тип 2 ЗД. Независимо от използваното определение, множество проучвания установяват, че поколението на майки с диабет и затлъстяване, или макросомични новородени са с повишен риск от затлъстяване, диабет и сърдечносъдови заболявания.
Ключови думи: новородено, гестационен диабет, прегестационен диабет
Адрес за кореспонденция:
Диана Христова Влахова
София, ул. Карнеги, № 16, ет. 4
e-mail: vlahovadiana@gmail.com
