Брой 2/2019
Д-р М. Мирчева, Д-р Д. Узунова
II САГБАЛ “ШЕЙНОВО“ ЕАД – София
Въведение
Поради липса на изследвания и протоколи за поведение, честотата на CMV инфекция в България е неизвестна. CMV е най-честата вирусна инфекция, която се предава от бременната жена на нероденото й дете в САЩ. Тя е и най-честата конгенитална вирусна инфекция, водеща до последствия в неонаталния период и детството. Ежегодно в САЩ се раждат приблизително 40000 новородени с вродена CMV инфекция, като 6000 от тях имат трайни последствия. Конгениталната инфекция с CMV е отговорна за около 25 % от новородените със загуба на слуха: 5 на всеки 1000 плода, родени с CMV инфекция, ще загинат веднага след раждането или в първата година от живота си; инфектираните плодове често развиват след раждането епилепсия, умствена недостатъчност, загуба на зрението, инвалидизиране и различни степени на поведенчески и умствен дефицит.
Епидeмиология
CMV e ДНК вирус от групата на херпесните вируси.
Първоначално се развива остра инфекция, след която вирусътостава в латентно състояние в организма и последващи рецидиви, типични за всички инфекции от херпесната група. Предава се по въздушно-капков път, от майката на плода по време на бременност, при полов контакт. Може да протече безсимптомно или като респираторна инфекция при бременната. Рискът за инфекция на плода е различен, в зависимост от това дали по време на бременността се развива остра или рекурентна инфекция1.
Диагностика
Поради голямата значимост на инфекцията, ранното й диагностициране по време на бременност е от голямо значение.
Диагноза при майката
За разлика от останалите вирусни инфекции, изследването на антитела от клас Ig M и Ig G не е достатъчно. След острата инфекция антителата от клас Ig M се задържат дълго в циркулацията на бременната, понякога почти година. По време на рецидив също се наблюдава тласък на секреция на антитела от клас М в циркулацията на пациента. Разграничаването на остра от хронична инфекция става чрез изследване на авидността на антителата от клас G. Авидността е свойството на тези антитела колкото повече време минава да се свързват по-силно към антигена. При остра инфекция стойностите на авидността са ниски, а при хронична са високи.
Диагноза при плода
При остра инфекция с CMV плода се инфектира в 40% от случаите, а при рекурентна инфекция в 0,5-2% от случаите. Няма напълно точен метод за установяване на фетална инфекция вътреутробно. Вземане на проба от околоплодна течност чрез амниоцентеза и последващо изолиране на вируса чрез PCR може да потвърди наличие на фетална инфекция. От инфектираните плодове при пациентки с първична инфекция 10-15% ще имат симптоми при раждането, а 25% от новородените ще развият симптоми до 2 година от живота си. При пациентки с рекурентна инфекция рисковете за плода са по-малки – около 1% от децата ще имат симптоми при раждането, а 8% ще развият симптоми до 2 година от живота си1. Прогнозата, кои от инфектираните деца ще проявят клинични симптоми след раждането и ще имат трайни последствия е трудна. Според данни на едно от големите проучвания по темата, след проведени серийни кордоцентези за лош прогностичен белег, се счита тромбоцитопения под 114 000, наличие на β2-microglobulin, високи нива на CMV DNAemia – над 10000 копия на мл във феталната кръв2.
Прогностично значение имат и ултразвуковите маркери при наблюдение на плодове, инфектирани с CMV. Най-общо ултразвуковите маркери се делят на две групи – аномалии в ЦНС (вентрикуломегалия, калцификати в различни мозъчни структури, интервентрикуларен септум, перивентрикуларна хиперехогенност, перивентрикуларни кисти, хипоплазия на Corpus callosum, микроенцефалия, микроцефалия) и извън нея (полихидрамнион, олигохидрамнион, IUGR, хиперехогенно съдържимо на червата, хепатоспленомегалия, кардиомегалия, хидропс). При наличие на ултразвукови аномалии, извън ЦНС, 4,4 % от плодовете имат клинична симптоматика веднага след раждането и в ранния неонатален период, а при наличие на ултразвукови аномалии в ЦНС 40,6 % от плодовете имат клинична симптоматика веднага след раждането и в ранния неонатален период3.
Клинична картина
При майката най-често е възможно инфекцията да протече безсимптомно или със симптоми на респираторна инфекция.
При плода веднага след раждането се наблюдават хепатоспленомегалия, тромбоцитопения с петехии, интракраниални калцификати, ниско тегло при раждането, микроцефалия, загуба на слуха, гърчова симптоматика, поединично или в комбинация, изразени в различна степен. В детска възраст се наблюдават късни последствия – различна по тежест неврологична симптоматика и зрителни нарушения. CMV е най-честата причина с вирусна генеза за умствено изоставане и водещата негенетична причина за невросензорна загуба на слуха 4.
Нашият клиничен опит
Нашите наблюдения върху честотата и клиничната картина на инфекцията с CMV започват от м. февруари 2017 г. Случаят, който привлече вниманието на екипа от акушер-гинеколози и неонатолози в болница Шейново към инфекцията с CMV беше на второраждаща пациентка, постъпила на дежурство с активна родова дейност. Раждането напредна бързо без данни за фетално страдание от проведения нон стрес тест. Впечатление направи обилното количество зелено оцветени околоплодни води. Пациентката роди доносен плод в тежко състояние: атония, арефлексия, без спонтанни дихателни усилия, единични глухи сърдечни тонове, с ливидно оцветена кожа в областта на главата и мраморно бяла кожа по тялото покрита с петехии. Проведената рентгенография показа кардиомегалия и данни за тежка пневмония. Въпреки пълния обем реанимационни мерки, настъпи exitus letalis на 12-я час след раждането.
Оттогава в отделението по неонатология на II САГБАЛ“Шейново“ ЕАД са диагностицирани общо 4 клинични случая:
1 завършил с Exitus letalis; 1 с потискане на костен мозък – панцитопения с Neu 0.0; 1 с мозъчни калцификати и частична глухота; 1 с мозъчни калцификати, без симптоматика в ранния неонатален период.
Заключение
Инфекцията с CMV е социално значимо заболяване, поради голямата му честота и тежестта на клиничната проява при засегнатите плодове, както и трайната инвалидизация на част от децата с вътреутробна инфекция с CMV. Познаването на методите за диагностика, ранното откриване на рисковите пациентки по време на бременност и правилното насочване към консултация с тесни специалисти би спомогнало за адекватно поведение на засегнатите пациентки.
Библиография
1. Diagnosis and antenatal management of congenital cytomegalovirus infection. American Journal of Obstetrics and Gynecology. 214, 6 (2016), B5–B11.
2. Fabbri E, Revello MG, Furione M, et al. : Prognostic markers of symptomatic congenital human cytomegalovirus infection in fetal blood. BJOG. 2011;118(4):448–56. 10.1111/j.1471-0528.2010.02822.
3. Benoist G et al , 2008, British J Obstet Gynaecol, 115: 823-9
4. Lanzieri TM, Leung J, Caviness AC, et al. Long-term outcomes of children with symptomatic congenital cytomegalovirus disease. J Perinatol. 2017;37(7):875-880.
