Какво да очакваме от ехографската диагностика в женската консултация

Брой 8/2007

Д-р Любомир Дамянов
акушер-гинеколог

ПРЕЗ ПЪРВИЯТРИМЕСТЪР НА БРЕМЕННОСТТА
Место пъти бременните жени посещават своя лекар, който проследява бременността им в женската консултация, без да се замислят върху съдържанието на изследванията, които им се пра­вят достатъчно им е мнението на лекаря, че „всичко е наред“.
Отдавна отмина времето, в което лекарят се задоволява да проследи бременността, доверявайки се само на гинекологичния преглед и без ехография.

При закъснение на менструацията при всяка мла­да жена има съмнение за бременност независи­мо дали е желана или не. Когато бременността е в началния си стадий в матката (или в маточната тръба) се вижда добре оформен „плоден сак“, който много бързо нараства. Седмица по-късно 6 матката се вижда този сак с ембрион със сърдечна дейност (с честота около 170 удара в минута) и жълтъчно мехурче. Ембрионът се оформя с вид на човешко тяло и глава, ръчички и крачета. Като измерваме големината на плодния сак или дължината от главичката до опашната кост определяме гестационната възраст. В 11-12 гестационна седмица вече се вижда и оформената плацен­та, а в детайлите на ембрионалното развитие се различават мозъчни структури: нос, сърце, измерва се ъгълът между носа и челото на ембриона. Важна структура е нухалната гънка (дебелината на вратлето на ембриона), от която се съди за съмнение за „Синдром на Даун“ тригомия 21. Виждат се още арката на аортата, горната челюст и кухината на устата, стомахчето, мозъчни структури, скелет и др.
С тези параметри се определи дали бременност­та се развива в нормалните граници за срока и се прогнозира термина за раждане. Уместно е при възраст на жената над 35 г. или при наличие на неуспешна бременности да се направи троен или четворен биохимичен скриниг свободен b-hCG и РАРР-А а 8 11 -14 г. с. OSCAR, които да ни ориентират за степента на риск от неправилно разви­тие на бременността и да ни насочат към допълнителни изследвания като хориална биопсия или амниоцентеза за кариотип на плода.

ПРЕЗ ВТОРИЯ ТРИМЕСТЬР НА БРЕМЕННОСТТА
В развитието си през втория триместър на бре­менността (13-24 гестационни седмици) ехографските стуктури стават достатъчно големи и „ехографски видими“, за да можем да прецизираме детайли, с които да дадем не само прогноза, но и до известна степен гаранция за нормалното развитие на бременността, относно здравето на бременната и относно феталната морфо­логия (вътреутробно развитие на отделни органи и системи на бебето). Тук имаме възможност за 2D двуизмерна ехография (фиг. 3), 3D триизмерна ехография, доплерово изследване на артериите на матката (с цел да се установи дали има достатъчен кръвоток за нормално хранене на бебето или пък изоставане в развитието му). Доплеровото изследване (цветен и енергиен доплер) е показателно за кръвотока на пъпните съдове, на отделни мозъчни структу­ри, за нормална анатомия на сърцето или клапни вродени дефекти и транспозиция на кръвоносни съдове. Особено при повишаване на артериалното кръвно налягане с отоци на бременната и прекомерна загуба на белтък, състояние извес­тно като „Прееклапсия или токзикоза на бременността ЕРН гестоза“, доплеробото изследване ни дава абсолютна информация за основната причинно-следствена връзка на състоянието на бременна и плод, което корелира с прогнозата за развитието на бременността. Това изслед­ване, заедно с клинико-лабораторните показате­ли ни ориентират дали да изчакаме термина на бременността с цел раждане или при наличие на риск раждането да бъде индуцирано преждевре­менно с раждане на живо бебе и опазване живо­та на майката.

При стандартната ехография ние измерваме следните биометрични показатели за проследяване срока и развитието на бебето:
Бипариетален диаметър размер меж­ду двете париетални кости на детската главичка (разстоянието от едното до другото ушенце), което в милиметри и сравнено по номографска таблица ни дава срока на развитието на бебето в гестационни седмици. Окципитофронталният диаметър прецизира срока на бременност­та заедно с главичната обиколка и напречен гръден диаметър, гръдна обиколка, размери на бедрена кост, на мишница, а при нужда за по-прецизен контрол и костите на подбедрицата и предмишницата. Във вторият триместър на бремеността стават видимо мозъчните структури (преходни хидроцефалии без увреждане и последици за бебето), черепни аномалии, дефекти на небцето и челюстите, разположение на очните кухини, дефекти на гръбначен стълб, сърце с детайли като брой на предсърдия и камери, клапни дефекти, транспозиция на оснобни магистрални кръвоностни съдове, диафрагма на бебето, сто­мах, бъбреци, пикочен мехур. Имаме информация за евентуални криви ходила и брой на пръстите на ръчичките и стъпалата. Освен диафрагмални дефекти можем да видим и дефекти на коремната стена. Особено важно е да проследим за наличие на плацентарна недостатъчност, което води до страдание на бебето и изоставане в развитието му, както и риск за живота му при майки с неправилно контролиран диабет. Доплеровото изследване е особено добър прогностичен показател при автоимунни заболявания на бременната, като: лупус еритематодес, антифосфолипиден синд­ром, трансфузионен синдром при близнаци, ранни дегенеративни промени в плацентата.

Във вторият триместър на бременността диагностичните инвазивни манипулации върху плода, плацентата и пъпната връв с цел потвърждаване или отхвърляне на вродени дефекти или системни заболявания като „Синдрома на Даун“ са по-прецизни като диагностика и почти безвредни за бебето и майката. Имам предвид амниоцентезата, за разлика от хориалната биопсия в пър6и триместър на бременността, при коя то голяма част от изследваните бременности завършват със спонтанен аборт, въпреки нормалната структура на бременността. Инвазивните диагностични и терапевтични манипулации в този срок на бременността са особено важни при кръвно-групова несъвместимост по RH. Освен диагностична прогноза, имаме възможност за вътреутробно кръвопреливане и плазмафереза. При констатирани аномалии, заедно с детските хирурзи и генетиците имаме възможност да направим точна преценка за развитието на бременността, евентуалната необходима оперативна намеса за корекция на наличните дефекти след раждането или при особени случаи да се прекъсне бремен­ността навреме, а не да се чака до края на бре­менността.

Всички тези възможности на ехографията във втория триместър на бременността трябва да бъдат използвани от всяка бременна жена при проследяването й в женската консултация. За жалост НЗОК регламентира основно проследяване на бременната от личния лекар, измерването на нарастването на бебето с шивашки сантиметър, районните ДКЦ-та работят с остаряла тех­ника, а искаме да се раждат повече живи и здрави българчета.

ПРЕЗ ТРЕТИЯ ТРИМЕСТЪР ОТ БРЕМЕННОСТТА
Третият триместър на бременността (от 24 гестационна седмица до 36-40 г. с.) е особено характерен с множество разнообразни структу­ри на едно вече оформено бебе. То е като тези бебета, които виждаме в реалния живот и за които майките са особено щастливи, когато акушергинеколозите са си свършили добре работата.
Започваме отново от главичката на бебето със стандартното двуизмерно ехографско изследване на бипариеталния, окципитофронталния диаметри и обиколка на главата с цел да определим срока на бременността. Следва подробен оглед на мозъчните структури (стига да разполагаме с добър ехографски апарат и да сме компетентни „като гледаме и да виждаме66 ехографските структури). На фиг. 10 виждаме нормална мозъчна структура, вентрикуломегалия и хидроцефалия.Можем да видим агенезия на корпус калозум, при спина бифида син­дром на „Банана, Денди-Уолкъров комплекс и т.н. При огледа на черепа съдим за акрании, аненцефалии и енцефалоцеле, а синдромът на „Лимона“ говори за наличие на Спина бифида.
Можем да видим ясно нормална лицева структура на бебето или отделни аномалии (снимки на които не представяме по етични съображения), вижда се лицев профил, детайли на очни кухини, устн­и и небце. Всички те поотделно и в различви ком­бинации ни дават възможност да дадем прогноза какво бебе очакваме.
Нормалното сърце е съставено от две предсърдия и две камери, които много добре се виждат ехографски в този срок на бременността, но можем да видим междупредсърдни дефекти, камерни дефекти, коарктация на аортата тет­ралогия на фало и др.
Картината на бъбреците е особено интересна нормален бъбрек, бъбречна поликистоза синдром на Потер, хидронефроза и др.
Много важен е диагностичният алгоритъм на търсене на фетални аномалии.
Когато разглеждаме коремчето на бебето, започваме от целостта на коремнагпа стена гастошизис и омфалоцеле, илиячна или дуоденална атрезия и др.

Тук Доплеровото изследване на кръвотока е на особена почит. Изследваме кръвотока на мозъчните артерии, на големите коремни съдове, пъпните съдове, бъбречните артерии, артериите на матката и т.н. Тъй като в този срок на бременността се развива съдова патология, причинена от диа­бет или прееклампсия, доплеровото изследване ни ориентира за състоянието на бебето и прогнозата при налична патология. Детските сърдечни тонове, освен че се виждат с ехографа (движението на сърцето и клапите), могат да бъдат чути и преброени с акушерски монитор или фетален доп­лер. От 28 г. с. нататък изследването с акушерс­ки монитор е особено показателно, освен през бре­менността и по време на раждането. Имаме възможност да преброим детските сърдечни тоно6е (нормата е от 120 до 160 удара 6 минута), да видим тяхната реактивност и вариабилност, кои­то нидават оценка за здравословното състояние на бебето. Също можем да констатираме обективно има ли наличие на родова дейност и как се повлиява състоянието на бебето по време на маточни контракции и особено при раждането.

Много важно ехографско изследване е това върху плацентата двуизмерна ехогрофия за структурата й, наличие на кръвоизливо и доплерово изследване с цел да се прецени кръвотока, който релативно корелира със състоянието на бебе­то и особено перспективата му при наличие на заболявания, (акушерски или общи заболявания). Пауър доплерът ни ориентира за състоянието и кръвотока на фините кръвоносни плацентарни съдове.
Околоплодната течност тук е особено показателна. Нормалното й количество е доста различ­но. Hue имаме възможност, освен „на око“, да изме­рим отделни „джобове“, като изчислим приблизително съдържанието на околоплодната течност и да преценим дали е 6 норма или при наличие на патология много се увеличава (хидрамнион), или тя намалява (олигохидрамнион). Последното се среща и поради спонтанно пукнат околоплоден мехур с наличие на вътреутробна инфекция. По количеството околоплодна течност и структурата на плацентата ние съдим дали бременността е на термин или е преносена.

Общата ехографска оценка ни дава възможност да планираме и прогнозираме раждането в края на бременността, или ако това се налага да е по-рано от термина, поради наличие на рискови фактори. При наличие на силно изразен RH конфликт между майката и бебето, можем да направим пун­кция на пъпната връв и да направим вътреутробно обменно кръвопреливане. При наличие на двуплодна бременност, много добре се виждат струк­тура като две бебета, един или два околоплодна мехура, една или две плацента. При трансфузионен синдром на еднояйчни близнаци, често пъти единият близнак взима огромната част от кръво­тока на другия близнак. Резултатът е смърт на по-малкия близнак и последваща смърт и на другия близнак. Поради прекомерно „напомпване“ с кръв на по-големия близнак, той също умира. При тези случаи ние прекъсваме пъпната връв на по-малкия близнак (той безспорно загива), но спасяваме дру­гия близнак, като прекъсваме тази патологична кръвна циркулация, породена от трансфузионен синдром на едноячните близнаци.
Както се казва, ехографията е най-важната част от проследяването на бременността в женската консултация, наред с лабораторните пока­затели, общото състояние и антропометрията. Най-важното е присъствието на компетентен акушер-гинеколог, който освен да гледа на ехограф, да вижда и правилно да „разчита“ това, което се вижда!