Брой 8/2007
Д-р И. Лазаров
Резюме
Пременструадниягп синдром (ПМС) предстабля6а ежемесечна проява на no-малка или по-голяма група симптоми от соматичен и невро-психичен характер през втората фаза на менструалния цикъл1. Соматичните, вегетативни и ментални симптоми на ПМС засягат от 3 до 40 % от жените, като степента им на изява е различна и варира от лека субклинична форма до тежък, засягащ сериозно качеството на живот вариант. Етиологията на заболяването е все още не добре проучена. Предполага се връзка със стероидните полови хормони, произвеждани от corpus luteum, тъй като пременструалния синдром не се изявява при пациентки с анобулаторен менструален цикъл, например при функционална хиперпролактинемия, хипогонадизъм и т.н. Симптомите на ПМС са изключително зависима, както от серотонинергичната система и гама-аминобутиравата киселина (GABA) в централната нервна система (ЦНС), така и от метаболитите на прогестерона алопрегненолон.
Етиологията на ПМС е многофакторна и освен метаболитни промени включва такива характеристики на индивида като диета, консумация на алкохол, тютюнопушне, физическа активност и психо-социални фактори. Ето защо, в терапията на заболяването се включват и некласически медицински-лечебни модели, целящи промяна в хранителния и двигателния режими, и трениращи автогенна релаксация при засегнатите пациентки. Поради мултиетиологичното естество на ПМС се оказва, че подходящите варианти за лекарствена терапия също са няколко и зависят от характера на хормоналните промени. Най-често прилаганите лекарствени стратегии са свързани основно с блокиране на три от продполагаемите метаболитни причини за изява на заболяването инхибиция на обулацията, инхибиция на серотониновия re-uptake и инхибиция на пролактиновата секреция.
Въведение
Една голяма част от жените (85-97%) в репродуктивна възраст съобщават за соматични и/или ментални разстройства в периода преди менструация. Характерът, естеството и степента на тези оплаквания варират твърде широко при различните пациентки. Освен това появата на ПМС не е регулярна при всеки менструален цикъл, което създава твърде нестабилна основа за поставяне на диагнозата2. Съвременното определение на синдрома включва остри ментални и соматични разстройства с цикличен характер, (без да се включва непосредствения пременструален период), повлияващи негативно ежедневната дейност на засегнатите жени. Изследвания, провеждани в САЩ, откриват по-голяма честота на изява на заболяването при пациентки, загубили наскоро работата си или при такива, неизпитващи удовлетвореност от нея. Въпреки дългогодишно провежданите проучвания, етиологията на ПМС все още остава отворен научен проблем.
Диагноза и епидемиология на ПМС
Според съвременните критерии, изработени от American College of Obstetrics and Gynecology, диагнозата ПМС се поставя при умерена или остра изява на един ментален или на един соматичен симптом. Според ръководството за диагностика и статистика на психичните разстройства на американската психиатрична асоциация DSM IV (diagnostic and statistical manual of mental disorders) за поставяне на диагнозата пременструален дисфоричен синдром (ПМДС), състояние със значително по тежка изява от ПМС, е необходимо да са налице поне 5 от изброените 6 симптоми, включително и един от психичните симптоми.
Етиология
Етиологията на синдрома е мултифакторна и все още остава не напълно изяснена. Недвусмислена е ролята на хормоналните нарушения, особено на ниските нива на прогестерона в лутеалната фаза, на нарушената алдостеронова активност, водеща до задръжка на сол и вода, на нарушеното равновесие на хипоталамо-хипофизо-адреналната ос, водещо до неадекватна секреция на надбъбречни хормони, на нарушената секреция на невротрансмитери и функционалната хиперпродактинемия, на адиментарния недостиг на калций, магнезий и пиридоксин, на ролята на алкохола, на нарушенията във въглехидратния метаболизъм, обезитета и факторите на околната среда кате например стреса и т.н.3-4. Първоначално, водеща роля в патогенетичния механизъм на синдрома се е отдавала на прогестероновата недостатъчност в лутеалната фаза на м.ц.3. въпреки първоначалния ентусиазъм обаче данните, потвърждаващи персистиращи хормонални нарушения при всички пациентки, страдащи от ПМС, остават твърде малки, а установените нива на прогестерона не винаги са занижени. Прогестеронът и по-специално неговите метаболити, особено алопрегненолонът, могат да имат анксиолитична активност в централната нервна система (ЦНС), като тяхното действие се опосредства чрез системата на гама-аминобутировата киселина (GABA)5.
Открита е връзката на невростероидите във взаимодействието между алкохола и GABA (А) рецепторите и тяхната роля в симптоматологията на ПМС. Установено е, че по време на късната лутеинова фаза, без връзка с ПМС, прием на алкохол 8 ниски дози води до занижаване нибата на алопрегненолона. Това води до формирането на хипотезата, че ПМС е важен рисков фактор за злоупотребата с алкохол сред учениците.
Масталгията и мастодинията, освен един от основните елементи на ПМС, са и много често срещани симптоми на доброкачествените заболявания на гърдите. Установена е водещата роля на хиперпролактинемията в патогенезата на мастодинията. В около 70% от жените, съобщаващи за пременструална болезненост и напрегнатост в областта на гърдите, са доказани нарушения в нормалния денонощен ритъм на секреция на пролактина, главно в посока на завишени нощни стойности.
Оказва се, че симптомите на ПМС и ПМДС до голяма степен се припокриват с тези, предизвикани от намалената серотонинергична активност. Има много доказателства от различни проучвания, сочещи недвусмислено към промени в серотониновата актибност в ЦНС при пациенты с ПМС.Този факт е потвърден и чрез позитивното повлияване на ПМС/ПМДС от терапия с антагонисти на серотониновия reuptake5.
Levin предлага хипотезата, че нормалната регулация на вазодилатацията по вна лутеиномата фаза на м.ц. се дължи на засиления синтез на ендотелен азотен окис (N0), резултат от завишените нива на естрадиол и прогестерон през тази фаза. Прекомерният синтез на N0 би могъл да обясни появата на системни ефекти характерни за ПМС. За да се потвърди тази теория са необходими следващи клинични проучвания, проследяващи ефекта от прием на ниски дози стероиди. Съобщения за такива проучвания вече са на лице и резултатите от тях регистрират позитивно повлияване на симптомите на ПМС от прием на нискодозирани орални контрацептиви5’7.
Напоследък се дискутира и възможната роля на хронобиологичните смущения, свързани с централната регулация на денонощния ритъм REM съня, температурата, кортизоловата и мелатониновата секреция. Симптомите при жени с ПМС се обясняват с по-ранното „включване“ на централния неврален осцилатор и произтичащи от това смущения в циркадната физиология. жените с ПМС преждевременно достигая минималната нощна температура и при тях по-рано започва мелатониновата секреция1.
Широко се коментира и влиянието на обезитета, инсулиновата резистентност, диетата и по-точно алиментарния прием на въглехидрати, мазнини, калций и вит. В6 за изявата и тежестта на ПМС. все още обаче няма конкретно изяснена и доказана връзка на тези състояния със синдрома и не е ясно дали те са причина или следствие от него. Според някои проучвания обезитета, инсулинобата резистентност, ограничения алиментарен внос на калций и вит. D3 са рисков фактор за изявата на ПМС5. Тези наблюдения се потвърждават и от факта, че терапията с инхибитори на серотониновия reuptake подобрява чувствителността на тъканите към инсулина и по този начин резултира в редукция на телесната маса.
Клинична изява на ПМС/ПМДС
Обикновено симптомите на ПМС започват в периода около овулация, засилват се постепенно до около 5 дни преди менструация и отшумяват с настъпването й. Синдромът често се наблюдава у жени, чиито майки също се оплакват от подобно състояние. Обикновено се засилва след раждане и симптомите постепенно изчезват след менопаузата. Често пациентки, страдали през репродуктивната възраст от ПМС, съобщават за тежка невровегетативна симптоматика през климактеричния период: тежки топли вълни, депресия, нарушения на съня, намалено либидо и т.н. Според Mortola etal.8 най-честите психични симптоми на ПМС, подредени според честотата на изябата им са: сънливост; умора (92 %); раздразиителност (91 %); лесна промяна на настроението (81 %); депресия (80%); непоносимост към шума (65 %); страх (65 %); намалено либидо (65 %); нарушена концентрация (47 %). Най-честите соматични симптоми, според същия автор са: абдоминално подуване (90%); масталгия/мастодиния (85 %); акне/себорея (81 %); завишен апетит и жажда (70%); главоболие и повръщане (70%); сърцебиене/ аритмия (13%); виене на свят (13%).
Преобладаването на депресивна симптоматика при закъсняла диагноза и лечение може да доведе до отключване на неподозирани реакции (tentamen suicidii, социални конфликти). От друга страна психичните реакции могат да се насложат върху някои соматични заболявания и да усложнят техния ход. Обществените загуби от намалената трудоспособност са значителни1.
Диагноза
Детайлната анамнеза има за цел да определи кои конкретни симптоми са налице при съответния пациент, кога започват и кога отшумяват те, от колко бреме пациентката се оплаква от тях и каква е тежестта на изявата им. Трябва да се имат предвид също и психиката, фамилната обремененост с ПМС, гинекологичната и репродуктивна анамнеза. Жените подробно трябва да бъдат разпитани относно приема на евентуални медикаменти, консумацията на алкохол, тютюнопушене, физическа активност, вида на хранителния им режим и професионални ангажименти, свързани с високо ниво на стрес. Трябва да се извърши рутинен ендокринно-гинекологичен преглед като специално внимание трябва да се обърне на млечните жлези (галакторея, туморни формации). Мастодинията и ПМС често съпътстват бенигнените и малигнени заболявания на гърдите.
Ендокринната диагноза е сбързана с оценка на пролактиновата секреция във фоликуларната и лутеална фаза на м.ц. Рефернетните стойности на базалния пролактин, измерен между 8 и 9 ч сутрин, след 30 минутен покой в легнало положение и при отсъствие на коитус през последните 24 часа, са между 1.9-25.0 ng/ml. Трябва да се отбележи, че хиперпролактинемията често е резултат от тиреоидна дисфункция и поконкретно от заболявания на щитовидната жлеза, водещи до хипофункция (хипотиреоидизъм). Това налага проследяване на тиреостимулиращия хормон (ТСХ) при всички случай на умерено завишени пролактинови нива. Ако всички тези изследвания покажат нормални резултати, се налага оценка на естрадиола и прогестерона във фоликуларната и лутеиноба фаза на м.ц. с цел да се получи ясна предстаба за овулацията и адекватността на лутеиновата фаза. В допълнение, ултразвуковата диагностика предоставя неоценим принос в обективизирането на овулацията и оценката на втората фаза на м.ц.
Терапия
До изясняване на хормоналния статус, пациентите с ПМС трябва да бъдат съветвани да не предприемат медикаментозно лечение в продължение на 2-3 месеца, което може да се окаже достатъчно ефективно, особено при по-леките форми на синдрома.
Немедикаментозно лечение:
♦ Промяна на хранителния режим: ограничение в приема на готварска сол, кофеин, шоколад, алкохол и мазнини
♦ Добавяне към дневната диета на: Са 1200 тд/24 h, Мд 400 тд/24 h, vit. Е 400 IU/24 h, vit. в6 50-100 тд/24 h, L-tryptophan: 6 д/24 h от деня на овулацията до 3 ден от мензиса5
♦ Ежедневна физическа активност, напр. интезиlно ходене 30-60 мин. или умерени аеробни упражнения
♦ Подходящи упражнения за релаксация, въздейстбащи върху стреса
Медикаментозно лечение:
Едно мащабно британско проучване през 2002 г., обхващащо 612700 жени с ПМС, показа над 300 различни подхода за лечение на синдрома. Някои от най-често прилаганите схеми включват: терапия с прогестини (около 42-44%), следвани от селективните инхибитори на серотониновия reuptake (СИСР) (216 %) и vit. в6 (11 -22 %). При налични данни за функционална хиперпролактинемия, срещаща се при пациентки с оплаквания от мастодиния, най-честа е употребата на 02-агонисти (Бромокриптин 5 мг), за предпочитане вечер. Друг терапевтичен подход е фитотерапията с екстракт от Vitex agnus castus (VAC) 20 мг/6ечер, като 6 този случай се разчита на подобряване допаминергичния контрол върху секрецията на пролактина.
Ако хиперпролактинемията бъде отхвърлена като потенциален фактор в генезата на ПМС, следващ етап в клиничния подход е диагностициране на евентуални нарушения във физиологията на лутеалната фаза. При наличие на такива, рутинно се провежда лечение с прогестерон или прогестини. Този подход практически премахва вариациите в ендогенната прогестеронова секреция през лутеиновата фаза, за която се смята, че е един от етиологичните фактори. Използват се орално активни синтетични гестагени през втората половина на менструалния цикъл обикновено в 10-дневен режим от 16-ти до 25-и ден: Дидрогестерон 10 мг/дн или Норетистерон ацетат 5 мг/дн. Разчита се и на техния антиалдостеронов и антиестрогенен ефект, както и на транквилизиращото им действие1. За съжаление, първоначалният ентусиазъм към този подход значително намаля след проведеното през 2002 г. мащабно проучване, сочещо липса на статистически достоверно подобрение на ПМС след употреба на прогестини9.
ACOG препоръчва употребата на СИСР б лечението на ПМС/ПМДС. Голяма част от симптомите на този синдром, като: депресия, нарушения на съня, тревожност, агресия, глад за въглехидрати, нарушена концентрация и т.н. се дължат на нарушена невротрансмисия. Други проучвания посочват роля та на серотонинергичната система по бреме на лутеалната фаза на меннструалния цикъл. Отчита се и ролята на полобите хормони бърху секрецията, сбързбането, транспорта и обратното бръщане на серотонина. Обзорът на литературните данни сочи флуоксетина като ефектибно средство на избор за лечение на психичните, психосоциалните и психоемоционалните симптоми при пациентки с ПМС/ПМДС5.
При пациентки с нарушена стероидогенеза във втората фаза на менструалния цикъл, приемът на орални хормонални контрацептиви (инхибитори на овулацията), съдържащи високоселективни прогестини от 3-то и 4-то поколение, се оказва надеждна стратегия. Данните сочат статистически значимо намаление на голяма част от симптоматиката на ПМС5. Доколкото ПМС се явява постобулаторно състояние, цикличното приложение на оралните контрацептиби изглежда напълно логично. Такъв подход е насърчителен, особено когато няма желание за бременност и има съпътстваща дисменорея1.
Използването на спиронолактона като алдостеронов антагонист показва добър ефект върху някои от симптомите на ПМС, като подубането, требожността, агресибността и напрежението. Назначава се през лутеиновата фаза от 18-и ден по 100 мг/дн1. Поради доказаната си тератогенност, особено при фетуси от мъжки пол, е уместно да се използва в комбинация с контрацептиб.
Резултатите от предписването на инхибитори на простагландиновата синтеза аспирин и индометацин са противоречиви. Мефанаминовата киселина подобрява някои от симптомите, като умората, депресията и главоболието и същевременно има добър ефект при дисменорея1.
Използването на vit. В6 е въведено, предбид негобото значение като кофактор в биосинтезата на допамина и на серотонина от триптофана. Във високи дози може да доведе до неврологична симптоматика. Най-често прилаганата доза не трябва да надхвърля 50-100 мг/дн и да не продължава повече от 2 месеца1.
В редки, крайно тежки случаи, може да се обсъди оперативно лечение хистеректомия с двустранна аднексектомия. Естествено, хирургичното лечение е с бисок успех, като задължително се последба от монохормонално (естрогеново) заместване1.
Засега се счита, че едновременното използване на две или повече различии терапевтични схем и е най-сигурният начин за поблияване на тежките форми на ПМС/ПМДС.
В заключение може да се каже, че и до днес една от загадките в медицината остава ПМС. Невъзможността да бъде окончателно дефинирана етиопатогенезата на синдрома стой в основата на терапевтичните проблеми. Доказано е, че задоволителен резултат се постига и от прилагането на placebo около 30% от пациентите съобщават за положителна промяна.
Всичко това налага преосмисляне на досегашното познание относно ПМС, както в областта на невроендокринологията, така и в клиничната практика. Разбира се, ще бъдат необходими допълнителни проучвания с добре изготвен дизайн за по-нататъшно разкриване на интимните механизми в патологията на ПМС.
