Брой 2/2011
Д-р Благовест Бечев, ПСАГБАЛ „Св. София”
Лапароскопията е модерен метод, който се налага през последните десетилетия в хирургичната практика поради множеството си предимства. Наименованието идва от гръцки (lapar – корем, scopia – гледам) и в буквален превод означава оглед на органите в коремната кухина. Процедурата се извършва чрез малък разрез на коремната стена, през който се вкарва телескоп и се извършва оглед на коремните органи, т. е. това е миниинвазивен хирургичен метод. Още през 1902 г. George Kelling в Дрезден извършва първата лапароскопска операция на куче. През 1910 г. Hans Jacobaeus съобщава за първата лапароскопска операция, извършена на човек. През последните 30 години лапароскопията се разви от диагностичен в хирургичен метод, позволяващ извършването на редица операции в коремната и гръдната област. За пионер в съвременната лапароскопска хирургия се смята Karl Semm, който през май 1980 г. извършва първата лапароскопска апендектомия. Изобретяването на камерата през 1982 г. поставя ново начало в развитието на този тип хирургия, улеснявайки процедурата, като позволява увеличение на образа и запис на извършената манипулация.
През последните десетилетия интересът към лапароскопията в гинекологичната практика се увеличи, намирайки приложение първоначално като диагностичен метод при жени със стерилитет. Впоследствие започва да се използва за извършването на малки оперативни интервенции в областта на маточните тръби и яйчниците, като се развива все повече и днес се смята, че всяка гинекологична операция може да бъде извършена лапароскопски.
Видовете хистеректомии, които се прилагат в съвременната гинекологична практика са – тотална хистеректомия (отстраняване на маточното тяло и маточната шийка), супрацервикална хистеректомия (отстраняване на маточното тяло без маточната шийка), радикална (отстраняване на маточното тяло, маточната шийка, горна част на влагалище, параметри). Всяка една от тях може да бъде извършена по абдоминален, вагинален и лапароскопски път, с или без аднексите (Фигура 1).
От своя страна лапароскопската хистеректомия може да бъде тотална (TLH), лапароскопски асистирана вагинална хистеректомия (LAVH) и радикална (LARH). Първата TLH е извършена от Harry Reich през януари 1988 г. в Пенсилвания, САЩ. В България първите лапароскопски хистеректомии са извършени в края на 90-те години на миналия век. През 2004 г. в Плевен е направена първата радикална хистеректомия от проф. Горчев. Ежегодно в САЩ се извършват 600 000 хистеректомии, като за 2009 г. 53% са извършени с абдоминален достъп, 25% са вагинални, 22% са лапароскопски. Тези данни показват, че в последните години лапароскопският метод на хистеректомия намира все по-широко приложение поради множеството му предимства.
Предимства на лапароскопския метод за отстраняване на матката са бързото възстановяване на пациентката – раздвижването става след няколко часа, а възвръщането на работоспособността – след 2 седмици, за разлика от абдоминалната операция, при която този срок е от 30 дни до 3 месеца. Намален е болничният престой – пациентката може да бъде изписана след 1-2 дни, докато при класическа операция тя се изписва най-рано на петия ден. Освен за пациента, това е важно и от икономическа гледна точка, тъй като води до спестяване на средства от намаления болничен престой и домашно лечение. Съществено предимство за пациента е намалението на постоперативната болезненост. Това осигурява комфорт през възстановителния период и намалена нужда от аналгетици. Като миниинвазивен метод лапароскопската хирургия се свързва и с намалена кръвозагуба, именно затова този вид операции са известни като „безкръвни операции”.
Използването на камера и оптическа техника дава възможност за щателен оглед на оперативното поле. 7-8 кратното увеличение на образа в сравнение с човешкото око позволява извършването на по-фини и точни оперативни манипулации, което води до по-малко травматизиране на органите. Липсата на оперативен разрез и отварянето на коремната кухина намалява излагането на коремните органи на външната среда, което води до значително намаляване на честотата на постоперативните инфекции, сраствания и усложнения. При извършването на релапаротомия е установено, че след долна срединна лапаротомия сраствания към коремната стена се установяват в 52%, след разрез по Pfannenstiel – в 20%, а след лапароскопия – в 1.6% от пациентите. Обикновено се извършва предоперативна антибиотична профилактика с еднократна доза венозен антибиотик. Отсъствието на оперативен разрез е фактор за повишеното самочувствие на пациентите, прекарали лапароскопска хистеректомия. Добрият козметичен ефект позволява на пациентките да забравят за преживяната операция.
Индикации за извършването на лапароскопска хистеректомия се покриват с тези на класическата хистеректомия. До 34 години основна причина са неправилните маточни кръвотечения, които не се овладяват от консервативна терапия и водят до вторична анемия и дискомфорт. В интервала между 35 и 54 години водещата диагноза е лейомиом на матката. Над 55-годишна възраст пациентките се подлагат на операция поради пролапс на матката и злокачествени новообразувания на гениалния тракт.
Вече се смята, че няма абсолютни противопоказания за лапароскопската хистеректомия, но има случаи, в които екипът трябва да бъде с повишено внимание. Това са пациентки, прекарали лапаротомия (особено долна срединна), перитонит, при уголемена матка (над m.l. IV-V), съмнение за злокачествено заболяване.
Важен етап от всяка операция е подготовката на пациента и операционната зала. Всички лапароскопски операции се извършват под обща анестезия с ендотрахеална интубация. Пациентката се поставя в литотомия позиция. Прави се предварителна подготовка на чревния тракт и се поставя уретрален катетър. Коремната стена, ВПО и влагалището се дезинфекцират както за отворена операция. PVCU се захваща с еднозъбец, извършва се хистерометрия, която дава информация за положението на матката и дълбочината на cavum utei. При нераждали жени се налага дилатация на цервикалния канал. Поставя се утерусманипулатор, което е от много важна част от процедурата. Лошо поставената чаша на манипулатора може да подкопае перспективите за успешно приключване на операцията. При лапароскопската хистеректомия операторът се разполага от лявата страна на жената, първият асистент, който държи камерата – от дясната страна, вторият асистент се намира между краката на пациентката, работейки с утерусманипулатора.
Основните инструменти, които са нужни за осъществяването на лапароскопската операция, са игла на Veress и троакари, осигуряващи достъп до коремната кухина, камера, източник на светлина, СО2 инсуфлатор, различни видове инструменти за захващане и рязане, биполярна коагулация.
След поставяне и фиксиране на утерусманипулатора на предната коремна стена се прави малка кожна инцизия, най-често в областта на пъпа. С иглата на Veress се прониква в коремната кухина и се раздува с СО2. Въвежда се основният троакар за камерата. Под оптичен контрол се поставят помощните 2 или 3 троакара според предпочитанията на оператора за конкретния случай. Освен класическото разположение (Фигура 2) съществуват и алтернативни достъпи за проникване в коремната кухина. Пациентката се поставя в позиция Trendelenburg. След оглед на коремните органи, матката и придатъците й се пристъпва към оперативния етап на хистеректомията.
Последователно се захващат, коагулират и резецират двустранно ligg. rotunda, ligg. infundibulopelvici (при TLH с аднекси – Фигура 3) или ligg. оvarii proprii и tubae uterinae (при TLH без аднекси). Прерязва се Pl. vesicouterina с помощта на монополярна ножица и се отпрепарира пикочния мехур (Фигура 4). Следва скелетиране, визуализация и кооагулация на aa uterinae двустранно (Фигура 5 ). Недобрата коагулация на маточните артерии може да компрометира операцията и да доведе до converse (преминаване към лапаротомия). Отстраняването на матката става чрез прерязване на предния и задния влагалищен свод под контрола на чашката на утерусманипулатора. Влагалищният чукан се възстановява с единични конци. Прави се оглед, лаваж и хемостаза на оперативното поле. При LAVH съществуват лапароскопска и вагинална оперативна фаза. Лапароскопската фаза приключва с отпрепариране на пикочния мехур и се преминава към вагинален достъп на работа. След евакуация на СО2 от коремната кухина кожните разрези се зашиват с единични конци. Обръща се особено внимание на захващането и на фасцията с цел профилактика на инцизионни хернии.
Макар и в малък процент, съществуват интра- и постоперативни усложнения. Специфични за лапароскопската техника усложнения са подкожният емфизем от СО2 и нараняването на коремни структури при влизането в коремната кухина с иглата на Veress, които при правилна оперативна техника могат в повечето случаи да бъдат избегнати. В рамките на оперативната интервенция могат да бъдат увредени пикочен мехур (0.2%-1.2%), уретер (изключително рядко усложнение – 0,1%), черва (0.6%), кръвоносни съдове (0.5%). Постоперативни усложнения са фистули на урогениталния тракт, ректовагинални фистули, постоперативен илеус, хематоми на предна коремна стена, инцизионни хернии. Тези усложнения са характерни за хистеректомията като операция във всичките й варианти, като при абдоминалната хистеректомия те са в значително по-голям процент.
С развитието на съвременните технологии възникват нови възможни методи за отстраняване на матката – single port surgery (хирургия през един отвор на коремната кухина) и robotic surgery (хирургия от разстояние). В скоро време лапароскопската хистеректомия ще се наложи като златен стандарт, измествайки конвенционалната хирургия.
