Брой 2/2011
Ирина Юнгарева1, Валентин Валентинов2, Соня Марина1
1Катедра по дерматология и венерология, Медицински факултет, София
2Катедра по инфекциозни болести с епидемиология и курс по дерматовенерология, Тернополски държавен медицински университет, Украйна
Резюме
Некротизиращият фасциит е животозастрашаваща инфекция на меките тъкани с фулминантно протичане. Ранното диагностициране е трудно поради сходната клинична картина с целулит и други мекотъканни инфекции. При ненавременно поставена диагноза и неадекватна терапия се повишава леталният изход от заболяването.
Настоящият обзор представя последните проучвания и пътя към диагнозата некротизиращ фасциит.
Ключови думи: некротизиращ фасциит.
Въведение
Некротизиращият фасциит (НФ) е рядко срещана агресивна инфекция на меките тъкани (15), при която първоначално се засяга повърхностната фасция. Бързо развиващото се възпаление и некроза обхващат подкожната тъкан, повърхностната фасция и повърхностната част от дълбоката фасция с различна степен на кожна некроза (19). В рамките на часове може да се засегне целият крайник (18). Заболяването често прогресира към полиорганна недостатъчност и в над 50% от случаите завършва фатално (16).
История
През V век пр.н.е. Хипократ дава първото описание на некротизиращия фасциит (20). Melenеy счита стрептокока като единствен етиологичен фактор и го нарича хемолитична стрептококова гангрена (21). През 1952 година Wilson дефинира понятието „некротизиращ фасциит” благодарение на факта, че е разкрит основният и задължителен белег на тази инфекция – фасциалната некроза (1). Понастоящем се предпочита генеричното възприемане на термина „некротизиращ фасциит“ като описание на остър, масивен некротичен възпалителен процес на меките тъкани от неклостридиален произход. През 1990 г. НФ става известен в медиите като „заболяване, причинено от месоядна бактерия” (22).
Патоанатомия
Некротизиращият фасциит засяга първо дълбоката фасция, а кожата се въвлича вторично, по съседство. Възпалението индуцира венозни микротромбози, артериален васкулит, локални хеморагии и вторични кожни инфаркти. Отокът се разпространява бързо поради освобождаване на бактериални токсини. При ликвификационна некроза на повърхностната фасция и мастната тъкан се отделя пурулентен, миришещ на смив ексудат. Дермата и хиподермата са силно инфилтрирани предимно от неутрофили (7). Епидермисът и мускулите обикновено не се засягат. Рядко инфекцията обхваща подлежащите мускули и се развива мионекроза. Бързото разпространение на инфекцията се комплицира от системни нарушения. Навлизането на микроорганизми и бактериални токсини в кръвта води до сепсис.
Етология и патогенеза
Заболяването се предизвиква от Грам-позитивни и Грам-негативни микроорганизми, които, комбинирайки се, дават фулминантна реакция и обуславят масивния тъканен разпад (10). Guiliano и кол. предлагат класификация на некротизиращия фасциит, базираща се на микробиологичните причинители (25). Bruin-Dubuisson допълва класификацията с клиничните прояви, включва и клостридиалните инфекции (Таблица 1) (26).
Според вида на микробиологичния причинител се различават два основни типа некротизиращ фасциит.
Tип І е полимикробна инфекция, причинена от факултативни и анаеробни бактерии (27). Перинеалният и абдоминалният (специално постоперативният) фасциит обикновено принадлежат към тип І. В една и съща лезия се откриват от 4 до 5 различни бактериални причинителя, рядко 11 (25). Най-често се установяват ентерококи и Грам-отрицателни аеробни (анаеробни) чревни бактерии. В редки случаи, освен стрептококови и стафилококови Грам-позитивни микроорганизми, се изолират и атипични причинители като Vibrio vulnificus, Photobacterium damsela и Cryptococcus neoformans (7, 12). Към тип І НФ се отнася и спонтанният НФ. При него не се открива входна врата. Той се проявява при пациенти с имунен дефицит или с неутропения. Обикновено причинителите са ентеробактерии (Е. coli) и Рseudomonas.
Тип II е моноинфекция, причинена от стрептококи група А (по-рядко от група B, C, G) (6). Стрептококите са причина за фулминантното протичане на заболяването. Патогенността им се определя от факторите, подпомагащи адхезията на бактерия към клетката гостоприемник – протеин F, протеин М, тейхоева киселина и от отделените екзотоксини, определящи вирулентността на бактериите – стрептокиназа, стрептолизин О и S, хиалуронидаза, дезоксирибонуклеаза А,B,С,D. Някои видове стрептококи от гр. А произвеждат пирогенен екзотоксин В, който е отговорен за хипертермията и участва в генезата на септичния шок чрез стимулиране продукцията на TNF, Il1 и Il6.
Счита се, че заболяването няма предилекционна възраст, въпреки че възрастните индивиди боледуват по-често от децата. Развива се най-често след локална инфекция, минимални травми, различни хирургични операции. Обикновено входната врата е убождане, одраскване от риба или ухапване от морско насекомо (28,29). НФ може да засегне всяка област на тялото, но най-често обхваща коремната стена, крайниците и перинеума, рядко лицето и шията (11).
Тип I НФ често се развива при диабет, имуносупресирани пациенти, страдащи от СПИН, след кортикостероидна терапия или при потисната реактивност вследствие етилизъм, неоплазия, хирургична операция, сърдечни и белодробни заболявания и др. Описани са обаче и случаи при клинично здрави пациенти. Предразполагащ фактор при децата е варицелата, а при възрастните – съдово заболяване или предхождащ еризипел.
Клинична картина и диагностика
Клиничната картина обхваща широк спектър от промени, вариращи от серозен целулит до септичен шоков синдром и мултиорганна дисфункция. Различават се акутен (фулминантен) и субакутен тип. При акутния тип се наблюдава бързо развиваща се тъканна некроза и ранна септицемия, докато субакутният некротизиращ фасциит протича бавно и рядко завършва летално. Началото на заболяването най-често се характеризира с неспецифични симптоми: болка; парене и втрисане. Често локалните прояви са еритем, повишена локална температура и чувствителност.
Кожните симптоми (9), характеризиращи заболяването, може да се класифицират в три основни фази. І фаза. Болка при палпация, еритем без демаркационна линия, едем и повишена локална температура. ІІ фаза. Оформяне на везикули и були със серозно съдържимо. ІІІ фаза. Крепитации, кожна анестезия, оформяне на некроза с периферен ливиден оттенък (14). Формирането на були е важен диагностичен критерий за верифициране на заболяването. Появата им демонстрира критична кожна исхемия, причинена от обтурацията на перфорантните артерии от бактериалните емболи, образувани при септицемията. Късният стадий на заболяването демонстрира белезите на напреднала тъканна некроза – хеморагични були, кожна анестезия и некротични промени. Крепитациите, некрозата и хеморагичните були са клинични прояви на напреднал инфекциозен процес, често прогресиращ до септицемия, токсичен шок с водно-електролитни нарушения, сепсис с метастатични абсцеси в белия и черния дроб, далака, мозъка, перикарда и др., белодробна тромбоза или емболия, миокардит, ДИК синдром. При засягане на лицето и шията могат да настъпят обструкция на горните дихателни пътища, тромбоза на юголарната вена, медиастинит, руптура на големи кръвоносни съдове, емпием, белодробен абсцес (31-33).
Некротизиращият фасциит следва да бъде разграничен от другите видове мекотъканни инфекции. Wong С. и Wang YS. (15) предлагат шест лабораторни показатели, на базата на които да се осъществи диференциацията на заболяването. Те препоръчват въвеждане в клиничната практика на индекса LRINEC (laboratory risk indicator for necrotizing fasciitis), включващ С-реактивен протеин, брой левкоцити, хемоглобин, серумен натрий, креатинин и кръвна захар.
Според тези автори стойност на LRINEC над 6 корелира с 92% вероятност за наличие на некротизиращ фасциит. Достъпността на тези лабораторни показатели прави LRINEC индекса удобно диагностично средство. Въвеждането му в рутинната практика обаче се възприема с резерви от други автори (10).
Алтернативен диагностичен метод е биопсията от лезия д е . Bakleh М. и кол. (3) откриват връзка между хистопатологичната находка и прогнозата на заболяването. Тези автори различават три фази на хистопатологични промени при пациентите с некротизиращ фасциит. Според тях тъканната бактеремия нараства при прогресиране на септицемията за сметка на намаления тъканен левкоцитен хемотаксис. Промените кореспондират с нарастващата тъканна исхемия, намалената перфузия и повишената бактериална пролиферация в инфектираните тъкани. Постепенно настъпва ликвификационна некроза, чийто размер определя системните промени и леталния изход от заболяването. Установява се, че фазите от 1 до 3 завършват с леталитет съответно в 7.1%, 14.2% и 47% (5).
Чрез рентгенография може да се установи наличието на газ и да се изключи тип 2 НФ.
Компютърната томография е по-точен метод за откриване на газ във фасцията. Чрез КТ може да се идентифицира подкожно и фасциално задебеляване, чужди тела и абсцес. Понякога обаче КТ не може да отдиференцира тежък целулит и НФ (34).
ЯМР е с най-голяма чувствителност (93-100%) за диагностициране на НФ. Чрез него Rahmouni и кол. (35) разграничават некротизиращи мекотъканни инфекции, нуждаещи се от незабавна хирургична интервенция от ненекротизиращия целулит, който се лекува само медикаментозно.
Диференциалната диагноза в ранните фази на заболяването задължително изисква определяне на демаркационната линия на възпалителния процес. В случаите на дермо-хиподермит еритемо-едемът е ясно ограничен и не проминира в съседните здрави тъкани. Пациентите с некротизиращ фасциит съобщават за много силна болка в здравата тъкан, извън еритемо-едема. Болковата симптоматика е с много висок интензитет (16). Обикновено е персистираща и с кресчендо характеристика. За разлика от еризипела при некротизиращия фасциит регионален лимфангит обикновено липсва. Най-важната отличителна характеристика в случаите на некротизиращ фасциит е тежкият токсоинфекциозен синдром, представен от висока температура, хипотензия, прострация и мултиорганна дисфункция (17).
Терапия
Успешното лечение включва ранно диагностициране, хирургичен дебридмен, широкоспектърни антибиотици, стабилизиране на хемодинамиката и симптоматична грижа (4) . Wong и кол. (36) определят факторите, корелиращи с неблагоприятния изход от заболяването: напреднала възраст; две или повече придружаващи заболявания и забавена хирургична намеса повече от 24 часа.
Некротизиращият фасциит изисква прилагане на широкоспектърни бактерицидни антибиотици – аминопеницилини или цефалоспорини ІІІ-IV генерация, подсилени с клавуланови производни и в комбинация с метронидазол или клиндамицин. Продължително антибиотично лечение с ванкомицин се препоръчва при вътреболнични инфекции или контаминирани хирургични рани. За тип II НФ оптималното лечение е високи дози пеницилин. Редица проучвания съобщават за благоприятен ефект от добавяне на клиндамицин поради супресивното му действие върху продукцията на екзотоксин и вирулентни фактори и повишаване фагоцитозата посредством инхибиране синтеза на протеин М (37). Инфекцията често прогресира, въпреки адекватното и навременно антибиотично лечение. Причина за това е намалената пенетрация на медикаментите поради тромбози на повърхностните съдове.
Препоръчва се хирургичният дебридмен да се осъществи в три до четири поредни сесии при стриктно мониториране на жизнените показатели, тъй като тези интервенции се свързват с голяма кръвозагуба и хемоконцентрация.
От 28.1% до 54.15 % от пациентите се нуждаят от хемотрансфузии, корекция на бъбречните показатели и алкално-киселинното равновесие. Ежедневната локална обработка е с антисептични и епителотонични средства.
Някои автори (38) прилагат хипербарна оксигенация преди хирургичния дебридмен. Физиологичният й ефект се състои в повишаване защитната функция на левкоцитите, редукция на едема, подпомагане на ангиогенезата и на заздравяването на раната. Тя действа директно върху анаеробните микроби.
Заключение
Въпреки антибиотичната терапия и хирургичните интервенции, смъртността при НФ остава относително висока 16-76% (23). Само ранното му диагностициране може да подобри изхода от заболяването. НФ трябва да се подозира при всяка кожна инфекция с изразен токсикационен синдром, хипертермия и силна болка.
В настоящия обзор акцентираме върху клиничните характеристики, диагностичните критерии, лабораторните показатели и терапевтичните подходи, които е необходимо да се имат предвид при некротизиращия фасциит.
Библиография
1.Савова Й, Марина С, Киров Г. Fasciitis necrotisans. Дерматол венерол,1988, ХХVII, 4, 10-15.
2.Савова Й, Марина С, Желева М, Чудомирова К. Редки клинични наблюдения- Fasciitis necrotisans. Дерматол венерол, 1988, ХХVII, 3, 54-57.
3. Bakleh M, Wold LE, Mandrekar JN, Harmsen WS, Dimashkieh HH, Baddour LM.. Correlation of histopathologic findings with clinical outcome in necrotizing fasciitis. Clin Infect Dis 2005; 40: 410-414.
4. Baracco G, Bisno A. Therapeutic approaches to streptococcal toxic shock syndrome. Curr Infect Dis Rep 1999; 1: 230-237.
5. Barker FG, Leppard BJ, Seal DV. Streptococcal necrotizing fasciitis: comparison between histopathological and clinical features. J Clin Pathol 1987; 40: 335-341.
6. Davies HD, McGeer A, Schwartz B, Green K, Cann D, Simor AE. Invasive group A streptococcal infections in Ontario, Сanada. N Eng J Med 1996; 335: 547-545.
7. Dahl P, Perniciaro Ch, Holmkvist K, O’Connor M, Gibson L. Fulminant group A streptococcal necrotizing fasciitis: Clinical and pathologic findings in 7 patients. J Am Acad Dermatol 2002; 16: 489-492.
8. Iwata Y, Sato S, Murase Y, Iijima A, Hayashi K, Murakami S, Usuda T. Five cases of necrotizing fasciitis: Lack of skin inflammatory signs as a clinicаl clue for the fulminant type. J Dermatol 2008; 35: 719-725.
9. Kaul R, McGreer A, Low DE, Green K, Schwartz B, Simor AE. Population-based surveillance for group A streptococcal necrotizing fasciitis: clinical features, prognostic indicators and microbiological analysis of seventy-seven cases. Am J Med 1997; 103: 18-24.
10. Legbo J, Shehu B. Necrotizing fasciitis: A Comparative Analysis of 56 cases. J Nat Med Assoc 2007; 97, 1692-1697.
11. Misago N, Narisawa Y, Ryu S. Necrotizing fasciitis due to group A streptococci: a clinicopathological study of six patients. J Dermatol 1996; 23: 876-882.
12. Saliba WR, Goldstein LH, Raz R, Mader R, Colodner R, Elias MS. Subacute necrotizing fasciitis caused by gas-producing Staphylococcus aureus. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003; 22: 612-614.
13. Stamenkovic I, Lew PD. Early recognition of potentially fatal necrotizing fasciitis. N Engl J Med 1984; 310: 1689-1693.
14. Wang Y, Wong Y, Tay Y. Staging of necrotizing facsciitis based on the evolving cutaneus features 2007; 46: 1036-1041.
15. Wong C, Wang YS. The diagnosis of necrotizing fasciitis. Curr Opinion Inf Dis 2005, 18: 101-106.
16. Wong CH, Wang YS. What is subacute necrotizing fasciitis? A proposed clinico-pathologic criteria. J Infect 2006; 52: 415-419.
17. Wong CH, Tan SH. Subacute necrotizing fasciitis. Lancet 2004; 364: 1376.
18.Tang W.M, Ho P.L, Fung K.K, Yuen K.Y, Leong J.C.Y. Necrotizing fasciitis of a limb. J Bone Joint Surg 2001;83-B:709-14.
19.. Wilson B. Necrotizing fasciitis. Am Surg. 1952;18:416–431
20. Descamps V, Aitken J, Lee MG, Hippocrates on necrotizing fasciitis. Lancet 1994; 344:556.
21. Meleney FL. Hemolytic streptococcal gangrene. Arch Surg. 1924;9:317–364
22. Childers BJ, Potyondy LD, Nachreiner R, Rogers FR, Childers ER, Oberg Kg, et.al. Necrotizing fasciitis: a fourteen year retrospective study of 163 consecutive patients. Am Surg 2002;68(2):109-16.
23. McHenry CR, Piotrowski JJ, Petrinic D, Malangoni MA. Determinants
of mortality for necrotizing soft-tissue infections. Ann Surg. 1995;221:558–565
24. Canoso J. J., Barza M. Soft tissue infections. Rheum Dis Clin
North Am, 1993, 19 : 293-309.
25. Guilianio A., Lewis Jr., Hadley L., BlaisdellL F. W. Bacteriology
of necrotizing fasciitis. Am Surg, 1977, 134 : 52-57.
26. Bruin-Buisson C. Stratégies de prise en charge des fasciites
nécrosantes. Ann Dermatol Venereol, 2001, 128 : 394-403.
27. Childers B. J., Potyondy L. D., Nachreiner R., Rogers F. R.,
Childers E. R., Oberg K. C., Hendricks D. L., Hardesty R. A.
Necrotizing fasciitis : a fourteen-year retrospective study of 163
consecutive patients. Am Surg, 2002, 68 : 109-16.
28. Woodburn K. R., Ramsay G., Gillespie G., Miller D. F.
Retroperitoneal necrotizing fasciitis. Br J Surg, 1992, 79 : 342-4.
29. Maxwell E. L., Mayall B. C., Pearson S. R., Stanley P. A. A
case of Vibrio vulnificus septicaemia acquired in Victoria. Med J Aust, 1991, 154 : 214-5.
30. Stevens D. L., Musher D. M., Watson D. A., Eddy H.,
Hamill R. J., Gyorkey F., Rosen H., Mader J. Spontaneous, nontraumatic
gangrene due to Clostridium septicum. Rev Infect Dis, 1990, 12 : 286-96.
31. Moss R. M., Kunpittya S., Sorasuchart A. Cervical necrotizing
fasciitis : an uncommon sequela to dental infections. Ann OtoRhinol Laryngol, 1990, 99 : 643-64.
32. Maisel R. H., Karlen R. Cervical necrotizing fasciitis.
Laryngoscope, 1994, 104 : 795-8.
33. Langford F. P., Moon R. E., Stolp B. W., Scher R. L. Treatment
of cervical necrotizing fasciitis with hyperbaric oxygen therapy.
Otolaryngol Head Neck Surg, 1995, 12 : 274-8.
34. Wysoki M. G., Santora T. A., Shah R. M., Friedman A. C.
Necrotizing fasciitis : CT characteristics. Radiology, 1997, 203 :859-63.
35. Rahmouni A., Chosidow O., Mathieu D., Gueorguieva E.,
Jazaerli N., Radier C., Faivre J. M., Roujeau J. C., Vasile N. MR
imaging in acute infectious cellulitis. Radiology, 1994,192 : 493-6
36. Wong C. H., Chang H. C., Pasupathy S., Khin L. W., Tan J. L.,
Low C. O. Necrotizing fasciitis : clinical presentation, microbiology,
and determinants of mortality. J Bone Joint Surg Am, 2003, 85 : 1454-1460.
37. Mulla Z. D. Treatment options in the management of necrotising
fasciitis caused by Group A Streptococcus. Expert Opin Pharmacother, 2004, 5 : 1695-700.
38. Brown D. R., Davis N. L., Lepawsky M., Cunningham J., Kortbeek J. A multicenter review of the treatment of major truncal necrotizing infections with and without hyperbaric oxygen therapy. Am J Surg, 1994, 167 : 485-9
