Брой 1/2012
Д-р Б. БЕЧЕВ
ПСАГБАЛ „Света София”, София
Поради богатството на тъкани, от които е изграден, в яйчника се образуват различни видове доброкачествени кисти: серозни, муцинозни, дермоидни, ендометриозни и т. н. Някой от тях водят до различни оплаквания, други биват открити случайно по време на профилактичен преглед. В зрелия яйчник се намират фоликули в различен стадий на развитие. Фоликулът съдържа яйцеклетка и малко течност. В началото на всеки менструален цикъл един от фоликулите започва да нараства и около средата на цикъла се пука. Разкъсването на зрелия фоликул и изхвърлянето на зрялата яйцеклетка се нарича овулация. При нарушения в обичайния цикъл на развитие на Граафовия фоликул не настъпва руптура, той продължава да нараства и достигайки до 3-3,5 см в диаметър, се превръща във фоликуларна киста. По подобие на доминантния фоликул фоликуларната киста е еднокамерна, тънкостенна, има еднородна и подчертано ехонегативна структура. Този вид киста, както и тази на жълтото тяло представляват „функционални кисти” – образуват се в хода на функционирането на яйчника. Те се проявяват с менструални нарушения, характеризиращи се с удължаване на цикъла или неправилни маточни кръвотечения и търпят най-често спонтанно обратно развитие. Това определя и консервативния подход на лечението им. При персистиране на кистата повече от три менструални цикъла или усложнение (торзия, руптура) се налага оперативно лечение.
Развитието на миниинвазивната хирургия през последните две десетилетия позволи оперативното лечение на доброкачествените овариални кисти да се извършва лапароскопски.
В момента лапароскопското третиране на бенигнените яйчникови кисти се смята за „златен стандарт”. Предимствата на лапароскопската операция спрямо лапаротомията са бързото възстановяване на пациентката, намаления болничен престой, минималната кръвозагуба, минималния оперативен травматизъм, ниската честота на постоперативни инфекции. По-голямото увеличение на образа – 7-8 пъти от човешкото око, е основно предимство за запазване на яйчниковия резерв! То ни позволява извършването на по-прецизен оглед на коремната кухина и особено на ендометриозните огнища, водещо до най-точно стадиране и възможност за фино манипулиране. Не на последно място трябва да се отбележи и добрият козметичен ефект – липсата на оперативен разрез. Проучване публикувано в Obstetrics and gynecology1997,177,209-214 по повод на възникналите адхезии (сраствания) при кистектомия след лапароскопия и лапаротомия показва :10%-LS/81%-LT. Проучването обхваща 73 случая – 31 лапароскопски, 42-абдоминални кистектомии. Извършен е second look след 12 седмици.
Кистите на яйчника са характерни предимно за репродуктивната възраст. В повечето случаи се касае за нераждали жени, особено внимание заслужават пациентки със стерилитет, инфертилитет, подлежащи на арт процедури. Диагностичният процес включва анамнеза, физикално изследване, гинекологичен преглед, образни методи (ехография, ядрено-магнитен резонанс, компютърна томография), туморни маркери (СА125, СЕА, АFT, hCG). Трансвагиналната ехография има 96% специфичност. При съмнение за малигненост може да се направи цветен Доплер и ядрено-магнитен резонанс. СА 125 е най-често използваният серумен маркер. Стойности под 35 U/ mL се свързват с доброкачествени образувания на яйчника, но специфичността и чувствителността му варират. Наличието на бременност, ендометриоза, аденомиоза, тератоми или хроничен салпингит водят до покачване на CA 125. Широко разпространена практика е предписването на гестагени или хормонални контрацептиви за 3 месеца, които обаче нямат ефект при ендометриозните кисти, тератомите и при такива над 4 см в диаметър. Груба грешка е пунктирането на такива формации, тъй като водят до разсипване на съдържимото им в коремната кухина и до рецидиви. Необходимо е цялостното премахване на кистата заедно с нейната капсула.
Съществува определен протокол за лапароскопското третиране на яйчниковите кисти: 1) цитологично изследване на течността в перитонеалната кухина и кистозното съдържимо; 2) биопсия с frozen section; 3) премахване на кистата и последващо хистологично изследване. След въвеждане на троакара за оптиката се извършва цялостен оглед на коремната кухина и малкия таз. Поставят се работните троакари – обикновено три на брой. От тазовата и коремната кухина се аспирира смив за цитологично изследване. Съвършената кистектомия представлява премахване на интактната киста с минимално травмиране на яйчниковата тъкан (снимка 1). Много кисти обаче руптурират въпреки фината и деликатна техника на опериране. Затова е нужна предварителна аспирация на съдържимото с помощта на 18 G лапароскопска игла. При липса на такава или при по-гъсто съдържимо (ендометриозни и муцинозни кисти) в кистата се вкарва работният троакар и се свързва към аспирационната помпа. Аспиратът се изпраща за цитологично изследване, стената на кистата се отваря и следва щателен оглед на кухината й. Капсулата се обелва от яйчниковата строма с помощта на два граспинг форцепса. За хемостаза се използва биполярен форцепс.
Тератомите често се ексцизират интактни, но ако руптурират контаминацията ще бъде по-голяма, отколкото, ако се отворят и аспирират. За създаване на по-добър план може да се използва хидродисекция, като иригаторът се вкарва между стената на кистата и яйчниковата строма.
Тъканите се отстраняват от коремната кухина чрез следните техники:
ЕНДОБЕГ – представляват малки пластични торбички, които се вкарват в коремната кухина през 10 мм троакар (снимка 4). Ексцизираната тъкан се поставя вътре и се изваждат след махане на троакара. Когато имаме по-солидни маси, те може да се морселират вътре.
КОЛПОТОМИЯ – позволява евакуирането на големи и солидни кисти. Следва иригация и последваща аспирация. Инцизията се възстановява лапароскопски или чрез вагинален достъп.
АБДОМИНАЛНА ИНЦИЗИЯ – отстраняване на тъканите чрез малка абдоминална инцизия.
Представляват герминативно клетъчни тумори, характерни предимно за репродуктивната възраст. Най-често съдържат косми, кожа, мастни жлези и по-рядко хрущял, кости, зъби и белодробна тъкан. Най-честата ехографска картина е на дебелостенна кистична формация, която съдържа високоехогенни солидни структури, представляващи описаните по-горе елементи.
Аспиратор-иригаторът се вкарва в кистата, съдържимото се аспирира, кухината се иригира и инспектира. Капсулата се отделя от яйчниковата тъкан и се изпраща за хистологично изследване. Следва обилно измиване на коремната кухина с Ringer разтвор и щадяща яйчника хемостаза. Прекалената коагулация да се избягва, защото унищожава яйчниковия паренхим! При големи тератоми над 8 см овариумът може да се постави в Cavum Douglasi и посредством колпотомия се извършва дренаж на съдържимото.
Представляват кухини с менструоподобна колекция и са една по-напреднала фаза на ендометриозата. Ехографската картина е вариабилна и зависи от различната степен на резорбиране на кръвта и кръвните съсиреци. Според научни проучвания ендометриозата се среща в 25-40% при жени с първичен стерилитет. Това определя необходимостта от щателно премахване на цялата киста заедно с капсулата й. Дрениране на ендометриомата или парциална резекция на стената и не трябва да се допуска, защото кистата остава активна и води до бърз рецидив. В нашата практика имаме много пациентки с първичен стерилитет, които са забременели и родили след лапароскопско третиране на яйчникова ендометриоза. Оперативната техника включва аспирация, отпрепариране на капсулата и щадяща биполярна хемостаза. Избягва се прекалената коагулация на яйчниковата строма, водеща до намаляване на яйчниковия резерв. При нужда от шев се използват единични 4-0 полигликолови конци. Конецът не трябва да преминава през кортекса и възелът се оставя в яйчника, а не повърхностно. Операцията приключва с обилна иригация на коремната кухина. На пациентката се предписва 6-месечно лечение с GnRH агонисти (Zoladex), дават се съвети за бързо забременяване.
Лапароскопската кистектомия ни позволява да бъдем особено „щадящи” към яйчника, запазвайки целия му резерв. Това е особено важно при пациентки, които не са изпълнили своите репродуктивни функции. Ще завърша със следния извод, публикуван от G. Ray в Obstetric and gynecology, Aug 2004; 16; 299-303 „Лапароскопската ексцизия на бенигнени аднексиални формации се наложи като златен стандарт в съвременната оперативна гинекология”.
