Брой 3/2017
Д-р Д. Влахова, Доц. д-р Р. Георгиева, д.м., Д-р В. Данкова, Д-р Д. Дянкова, Д-р С. Симеонова, Д-р В. Томова
СБАЛДБ – ЕАД, Клиника по неонатология – София
Катедра по педиатрия, Медицински факултет, Медицински университет – София
Неонаталната жълтеница е едно от най-честите, но в същото време и едно от потенциално опасните състояния при новородените. Наблюдава се при около 60% от здравите доносени новородени през първата седмица от живота. Честотата й нараства до над 80% при недоносените бебета (родени преди 37 г.с.). Жълтеницата е по-честа при кърмените бебета, като при около 10% от новородените се регистрира и на около едномесечна възраст. Независимо от честотата, при повечето от случаите това е доброкачествено състояние, само при много малък процент от тях може да има сериозни последици. Тези ефекти са предотвратими, но изискват повишено внимание от страна на всички медицински специалисти, работещи с новородени.
Препоръките за поведение при неонатална хипербилирубинемия са разработени на базата на проучвания за билирубиновата токсичност при новородени с хемолитична болест. Според тях, фототерапия трябва да се започне при серумно ниво на общия билирубин над 15 mg/dl (257 µmol/l) при новородени от 25 до 48 ч, 18 mg/dl (308 µmol/l) при новородени от 49 до 72 часа и 20 mg/dl (342 µmol/l) за новородени над 72 часа. Малко доносени новородени имат хипербилирубинемия вследствие на сериозни подлежащи проблеми (i, ii). Важно е обаче да се отбележи, че хипербилирубинемията в неонаталния период може да е свързана с тежки заболявания като хемолитична болест на новороденото, метаболитни и ендокринни заболявания, вродени аномалии на черния дроб и инфекции.
Жълтеницата обикновено е резултат от отлагането на неконюгиран билирубин в кожата и лигавиците. В зависимост от подлежащата етиология, това състояние може да се изяви през целия неонатален период (0-28 дни). Неконюгираната хипербилирубинемия е най-честата форма на жълтеница в неонаталния период. Директната хипербилирубинемия е винаги патологична и изисква провеждането на консултация с детски гастроентеролог.
Индиректната хипербилирубинемия се приема за патологична при изява през първите 24 часа от живота, общият серумен билирубин нараства с повече от 5 mg/dl/d (86 µmol/l/d) или е по-висок от 17 mg/dl (290 µmol/l), или новороденото има симптоми, насочващи към сериозно заболяване. Целта на изследванията е да се изключат патологични причини за хипербилирубинемията и да се започне лечение за предотвратяване на билирубинова невротоксичност.
Няколко са рисковите фактори, които могат значително да увеличат риска от хипербилирубинемия. Чести рискови фактори за хипербилирубинемия включват майчино-фетална несъвместимост, кръвно-групова несъвместимост, недоносеност и предходно дете с хипербилирубинемия. Кефалхематомите, кръвонасяданията и травмата при инструментално раждане може да увеличат риска от повишен серумен билирубин. Забавено отделяне на мекониум също може да увеличи риска за хипербилирубинемия. Новородените с рискови фактори трябва да се проследяват в първите дни до седмици от живота.
Билирубинът е крайния продукт от разграждането на хема на хемоглобина. При физиологично рН, билирубинът е неразтворим в плазмата и изисква свързване с албумин. След конюгиране в черния дроб се екскретира в жлъчката.
Новородените произвеждат билирубин със скорост приблизително 6-8 mg/kg/d. Това е два пъти повече от скоростта на производство при възрастните, предимно поради релативната полицитемия и повишената обмяна на еритроцити при новородените. Билирубиновата продукция обикновено намалява до нивата, характерни за възрастни до 10-14 дни след раждането.
Керниктер се отнася за неврологичните последици от отлагането на неконюгиран билирубин в мозъчната тъкан. В следствие на това може да се появи увреждане на базалните ганглии и ядра на мозъчния ствол.
Точната роля на билирубина в развитието на керниктер не е напълно изяснена. Ако серумните нива на неконюгиран билирубин надхвърлят билирубин свързващия капацитет на албумина, несвързаният мастно разтворим билирубин преминава кръвно-мозъчната бариера. Албумин свързаният билирубин може също да премине кръвно-мозъчната бариера, ако има нарушаване на функцията и поради асфиксия, ацидоза, хипоксия, хипоперфузия, хиперосмоларитет или сепсис при новороденото. Не е установено точното серумно ниво на билирубин, което води до керниктер при здрави доносени новородени. Токсичните нива може да варират между различните етнически групи, със зрелостта на новороденото и при хемолитична болест на новороденото. Въпреки, че рискът за билирубинова токсичност при здрави доносени новородени без хемолиза да е малък, трябва да се подходи с повишено внимание при билирубинови нива над 25 mg/dl (428 µmol/l). При доносени новородени с хемолиза притеснителните нива на билирубина са над 20 mg/dl (342 µmol/l). Ефектите на билирубиновата токсичност са необратими. Ранните симптоми на керниктер са нехарактерни, обичайно появяващи се три до четири дни след раждането. Важно е обаче да се подчертае, че хипербилирубинемията може да доведе до керниктер по всяко време на неонаталния период. След първата седмица новородените могат да имат симптоми, характерни за късните ефекти на билирубиновата токсичност. Ако новороденото преживее първоначално остро неврологично увреждане, хроничната билирубинова енцефалопатия води до изоставане в психо-моторното развитие и сензоневронална глухота.
Причините за неонатална жълтеница могат да се разделят в три групи, в зависимост от механизма на натрупване на билирубин: свръхпродукция, намалена конюгация на билирубин и нарушена екскреция на билирубин.
Когато обсъждаме причините за неонаталната жълтеница е най-добре да се съобразим с времето на появата й. Физиологичната жълтеница, която е най-честа при новородените, обикновено се появява на 3-4-дневна възраст, има пик на 5-7-дневна възраст и обикновено преминава до 10-14-дневна възраст. Поради това, когато обсъждаме причините за неонатална жълтеница, ги определяме в три времеви интервала. Въпреки, че има препокриване, в различните времеви интервалите имат значение по отношение на етиопатогенезата на жълтеницата.
Ранната жълтеница (14 дни). Жълтеница след 14-дневна възраст не е физиологична, но е често доброкачествена (обикновено свързана с кърмата жълтеница). Въпреки това, винаги трябва да се изследват причините за пролонгиране на жълтеницата след 14 ден. Пролонгираната конюгирана/директна хипербилирубинемия е винаги патологична. Затова и главният въпрос в случаите на пролонгирана жълтеница е дали жълтеницата е директна или индиректна?
Лечение: Преди започване на лечение, минималната оценка трябва да включва възрастта на детето и постнаталното развитие, анамнеза за протичането на бременността, резултата от физическия преглед на новороденото и определяне общото ниво на билирубина и скоростта с която нарастваФототерапия се провежда с дължина на светлинната вълна, позволяваща промяна на неконюгирания билирубин в кожата. Билирубинът се превръща в по-малко токсичен водно-разтворим фотоизомер, който се отделя с урината и жлъчката, без да е необходима конюгация. Решението за провеждане на фототерапия се основава на възрастта на новороденото и серумното ниво на общия билирубин. Ефективността на фототерапията зависи от няколко основни фактора. Силата на облъчването зависи от разстоянието между източника на светлина и новороденото. В идеалния случай разстоянието на светлината до новороденото е 15-20 см. За излагане на възможно най-голяма зона от кожата новороденото трябва да е голо, с изключение на очилата. За повишаване на ефективността новороденото може да се постави на фиброоптично одеало.
Фототерапията е противопоказана при конюгирана/директна хипербилирубинемия при пациенти с холестаза и чернодробно заболяване. При такава ситуация фототерапията може да доведе до тъмно сивкаво-кафяв цвят на кожата (синдром на бронзовото бебе). Потенциални проблеми, които могат да се появяват при провеждане на фототерапия включват изгаряния, увреждане на ретината, терморегулаторна нестабилност, диарийни изхождания, дехидратация и кожен обрив. Фототерапията е продължителна, лечението води и до продължително разделяне на новороденото и родителите.
При провеждане на интензивна фототерапия, нивото на общия билирубин трябва да намалява с 1-2 mg/dl (17-34 µmol/l) за четири до шест часа. Нивото на билирубин може да спада по-бавно при кърмени деца (2-3 mg/dl/d), в сравнение с изкуствено хранените деца. Фототерапията може да се спре при ниво на серумен билирубин под 15 mg/dl.
Ако нивото на серумния билирубин остава високо след интензивна фототерапия, или ако началните нива са над определени критични нива, въз основа на възрастта на новороденото трябва да се започне подготовка за обменно кръвопреливане. За провеждането му новороденото трябва да се хоспитализира в интензивно неонатологично отделение.
Обменното кръвопреливане е най-бързия метод за намаляване концентрацията на серумния билирубин. Това лечение се прилага рядко при успешна интензивна фототерапия. При процедурата се отстраняват частично хемолизираните и покрити с антитела еритроцити и се заменят с непокрити с антитела донорни червени кръвни клетки.
Усложненията на обменното кръвопреливане включват газова емболия, вазоспазъм, инфаркт, инфекция и дори летален изход. Поради потенциалния риск от тези усложнения, интензивна фототерапия трябва да започне възможно най-рано, с цел избягване на обменно кръвопреливане.
Една от най-честите причини за обменно кръвопреливане през ХХ век е Rh-несъвместимостта между майката и плода. Честотата на обменните кръвопреливания значително намалява след въвеждането на Rh-IgG за първи път в масовата практика през 1968. Прилага се на Rh-отрицателни майки при предполагаем фетомайчин кръвоизлив. Най-вероятният механизъм на действие на Rh-имуноглобулина е свързан с това, че покрива повърхността на феталните еритроцити, съдържащи Rh-антигени. По този начин се предотвратява стимулирането на майчините В-лимфоцити и следователно възможността да синтезират IgG антитела срещу антигени на феталните еритроцити.
От въвеждането на Rh-IgG практиката в САЩ рискът от Rh-несъвместимост намалява от 10-20% на по-малко от 1%. Поради краткия му полуживот, Rh-IgG рутинно се прилага в 28-32 г.с. и отново 24-72 часа след раждането на всички Rh-отрицателни жени.
Понастоящем се препоръчва на всяка Rh-отрицателна неимунизирана жена, която постъпва с антепартално кървене или потенциален фетомайчин кръвоизлив да получи 300 µg Rh-IgG и.м. За всеки 30 мл фетална кръв, попаднала в майчиното кръвообращение, майката трябва да получи 300 µg Rh-IgG. При физиологична жълтеница фототерапията е средство на избор.
