Брой 3/2017
Д-р С. Иванова, АГ
ВМА поликлиника – София
Миомите са доброкачествени образувания на матката, които произхождат от мускулния и слой. Засягат най- често жени във фертилна възраст. Честотата достига от 25% до 40% от женското население над 35-годишна възраст. Много често при тях няма оплаквания и случайно открито безсимптомно наличие има в до 50-60 %. Понякога могат да достигнат впечатляващи размери. Етиологията е неизвестна. В повечето случаи се смятат за хормонално обусловени. Стресът и напрежението могат да се превърнат в отключващ момент за появата на миоматоза. Смята се, че основна причина е завишената секреция на естроген от яйчниците и по-ниските и небалансиращи нива на прогестерон във втората половина на менструалния цикъл. От това произхожда и схващането,че „жени, които не раждат деца, раждат миоми“. Много често това заболяване се комбинира и с друга сериозна гинекологична нозологична единица – ендометриоза. Тя е свързана с над 50% от случаите на женски стерилитет в световен мащаб. Затова много често и лечението им се свежда до употребата на сходни терапевтични прийоми.
Някои генетични предизпозиции могат да са свързани с възникването и на миоматоза и на ендометриоза – BRCA1 и BRCA2- гените, но тепърва науката трябва да работи по тези теми.
След менопаузата при УЗИ също се откриват миоми, но след изявения спад на яйчниковите хормони, най-често миомата спира своя растеж. Според това къде са разположени, те могат да бъдат следните анатомични видове:
- Субсерозни – локализирани по най- външния маточен слой (към коремната кухина);
- Интрамурални – най- често срещаните, разположени в стената на матката;
- Субмукозни – към кухината на матката, от вътрешната страна на стената. Могат да променят кухината на матката като формата и големина. Нарушават и целостта на лигавичния слой;
- Понякога могат да бъдат и смесени (да произхождат от 2 маточни слоя на стената) или на краче ( отнася се за субсерозните и субмукозните);
- Понякога е възможно да се кръвоснабдяват вторично от оментума и да се откъснат от матката, т. нар „паразитни“ миоми“
Миомите са отделени от миометриума с псевдокапсула. Могат да търпят промени – дистрофия, дегенерация, некроза и инфекция. Затова и симптомите, които предизвикват са различни.
В една голяма част от случаите доброкачествените случаи не предизвикват оплаквания, протичат безсимптомно и се диагностицират случайно при УЗИ. Възможно е обаче да имат симптоматика:
- Обилна или болезнена менструация;
- Кървене извън менструалния цикъл;
- Болка, тежест или натиск в долната част на корема;
- Увеличаване на коремната обиколка;
- Проблеми с уринирането;
- Проблеми с дефекацията (най-често запек);
- Болка при сексуален акт;
- Безплодие;
- Спонтанни аборти или усложнения в хода на бременността.
Кръвотечението от матката обикновено е водещо в оплакванията, които довеждат жената в АГ кабинета. Това във времето може да предизвика оплаквания от умора, обща отпадналост, бледост и анемия. Дали ще има и какви ще са оплакванията, зависи както от размера, така и от локализацията на миоматозните възли. Така например, субмукозните могат да доведат до интерменструално кървене. Болката също може да е водещ симптом и да е с коликообразен характер. По- силни болки са типични за интрамуралните миоми и то най- вече по време на менструация. Големите им размери пък са свързани с натиск, тежест в долната част на корема, или оплаквания от пикочния мехур или дебелото черво – рецидивиращи цистити, болезнена дефекация и хроничен запек.
Диагноза:
Безсимптомните миоми се диагностицират случайно – най-често при профилактичен АГ преглед. Ако вече жената има оплаквания, гинекологът върви по следните стъпки:
1. Основни – анамнеза, бимануално изследване и УЗИ;
2. Допълнителни – диагностична хистеро- или лапароскопия; КТ и ЯМР.
При анамнезата лекарят задава въпроси, относно настоящи и минали оплаквания, лечения до момента, фамилна анамнеза – майка, сестра, баба и леля по майчина линия дали боледуват от миома. При класическия гинекологичен преглед с бимануална палпация, гинекологът изследва матката за промени във формата, позицията и размера, както и положението й спрямо други органи в малкия таз. УЗИ – най-често с трансвагинално изследване се установяват болестни изменения като миоми на матката, кисти на яйчниците и др. тумори. Уточняват се броя и размера на възлите и се проследяват промените им във времето при профилактични прегледи за дълъг период напред. Евтино, достъпно, сравнително точно и безвредно за жената изследване.
Хистероскопията е инвазивен метод, при който посредством оптични инструменти и камери през влагалището и маточната шийка се достига кухината на матката, за да се огледа. При необходимост има предимството да послужи и като директна хирургична намеса на малки субсерозни миоматозни възли. Лапароскопското изследване оглежда коремната кухина отвътре, като се преминава през коремната стена. Оглеждат се матката и яйчниците и при необходимост може да се отстранят тялото на матката или да се извършат миом-, кист-, овариектомии. Също инвазивен метод. При КТ и ЯМР, които се правят по друг повод, могат да бъдат установени и миоми. Когато са целенасочени имат за задача разграничаване от злокачествени заболявания.
Лечение:
Върху каква възможност да се спрем е съвместно дело на лекаря и пациентката. За да изберем най-подходящото поведение във всеки конкретен случай трябва да се имат предвид следните фактори:
- Големина, брой и локализация на миомата;
- Темп на растеж;
- Вид, сила и честота на оплакванията;
- Свързан с болестта стрес;
- Нарушаване качеството на живот;
- Възрастта на жената и това дали е завършила репродуктивните си задачи;
- Желанието на пациентката за времето и вида на лечение;
Ако при проследяване на миомата не се регистрира нарастване и жената няма оплаквания, лечение не се налага. Желателен е контролен преглед на 6 месеца.
Принципно могат да се разграничат хирургични и консервативни методи за лечение на миомата.
Хирургични:
Миомектомия – при нея се отстранява само миомата (миомите) като матката се запазва. Препоръчително за млади жени с незавършени детеродни функции. Предимство е, че е органосъхраняваща, но крие риск от рецидиви. Основно значение за решението имат положението, големината и броят на миомите.
Хистеректомия – най-често използваната хирургична интервенция за лечение. Може да бъде с трансабдоминален или с вагинален достъп. Предимство е, че жената бързо приключва със симптомите от обилно кървене, анемия и няма риск от рецидиви. Приключват обаче възможностите за възпроизводство. Ендоскопските операции са щадящи за пациентките и могат да се ползват и при миомектомиите и при хистеректомиите, стига обстоятелствата да позволяват. Предхождащи хирургични интервенции например, могат да се причина за сраствания в коремната кухина и да са пречка за избор на този метод. Икономически изгоден-престой в стационар 1 ден.
Емболизация на маточните артерии – метод, който се състои в изкуствено запушване на кръвоносните съдове, хранещи миомата с гел или пластмасови частици и по този начин се предизвиква изкуствен инфаркт, т.е. чрез намалено или прекъснато кръвоснабдяване миомите се „свиват“ за няколко седмици или месеци. Предимство е малката инвазивност и съхраняване на тялото на матката. Възможно е да се появят силни болки и/или рецидиви. Също така като усложнение може да се увредят яйчниците и да се стигне до стерилитет или преждевременна менопауза, т.е. семейното планиране трябва да е приключило.
Консервативно лечение – медикаментозното лечение има за цел да повлияе симптомите – кръвозагуба, болка и намаляване размера на миоматозните възли. Има предимство, че при всички случаи запазва матката и репродуктивните възможности на жената.
Методи:
- Антифибринолитици – намалява обилното кървене;
- С хормони – контрацептивни таблетки, пръстени и интраутеринни системи, натоварени с хормони. Влияят на кървенето и болката при менструация;
Аналозите на гонадотропин-освобождаващи хормони (GnRH) – намаляват продукцията на контролираните от хипофизата хормони. При тези случаи яйчниците вече не произвеждат естрогени и се появяват типичните за менопауза симптоми. Удачни са като средство на избор при лечение и на ендометриоза и миоматоза едновременно. Аналозите на GnRH предизвикват ефективно намаляване размерите на миомите и силата на кървенето до пълно спиране на менструацията, но след приключване на терапевтичния курс могат да възстановят размера си. Прилага се инжекционно веднъж месечно за поне 3 или повече последователни месеци.
От 2012 год. има нов медикамент за лечение на миоматоза на матката под формата на таблетки. Той принадлежи към класа вещества, нар. SPRM (селективни модулатори на прогестероновите рецептори). Те причиняват ефективно намаляване на наличните миоми, както и бързо подобряване на оплакванията в рамките на 5 до 10 дни, т.е. до подобряване качеството на живот. При прием на SPRM не се стига до по-ранна менопауза и до деминерализация на костите. Медикаментът не е контрацептив, въпреки че се приема всеки ден и е препоръчително използване на нехормонални бариерни методи, напр. кондом. След приключване на терапевтичния курс от 3 месеца е възможно повторен 3-месечен цикъл след поне двумесечна пауза. Предимство е възможността за забременяване, без риск за плода след приключване на лечението.
Най-новият медикамент за лечение на миома е изключително успешен, защото потиска растежа и деленето на миомните клетки, намалява размера на миомите и отзвучаване на съпътстващите симптоми, т.е. влияе върху механизмите за развитие на заболяването. Може да се използва и за предоперативно и/или дългосрочно лечение на миомите, с цел намаляване размерите или силата и продължителността на менструалното кървене и за ефективността при лечение на съпътстващия анемичен синдром.
Важно за този медикамент е установената добра поносимост, дори при продължително лечение. Нежеланите реакции, наподобяващи симптоми на менопауза като „горещи“ вълни, главоболие са бързопреходни със слабо или умерено изразена тежест и отзвучават спонтанно.
При бременни жени с миома окончателна преценка за поведението трябва да се прави 5-6 месеца след раждането.
В заключение днес се приема, че с редовни АГ прегледи и методите на диагноза и лечение при близо в 90% от случаите с миоми може да се избегне хирургичното лечение.
Миомата на матката днес има възможност да се третира и лекува много по-консервативно, отколкото преди 10 години. Хирургичното лечение е средство на избор, когато са изчерпани възможностите на консервативната терапия.
