Анемии през бременността

Брой 5/2004

Д-р Любомир Дамянов
Катедра по АГ, СБАЛАГ „Майчин дом“ ЕАД, София
Д-р Евгени Хаджиев,
д-р Камелия Александрова,
Клиника по хематология, МБАЛ „Александровой “ ЕАД, София
Д-р Вера Дамянова,
Катедра по биология, ПУЦ, МУ, София

Анемията е едно от най-честите усложне­ния на бременността след хипертонията и диабета и се наблюдава в 20 до 80%, в зависимост от социалноикономическото състояние на популацията. Тежките анемии по време на бременност са причина за фетална смърт в 12 до 28%, перинатална детска смъртност в 30% и в 7 до 10% неонатална детска смъртност, като останалите 50% водят до раждане на плод с ниско за гестационната възраст тегло. Доказано е, че обемът на циркулиращата кръв нараства с 50% по време на бременността за сметка на плазмата спрямо клетъчната съставка. По време на бременност се повишават изискванията към желязо и витамини във връзка с повишената еритроцитна продукция и необходимостта от задоволяване нуждите на плода и плацентата. Дневната нужда от желязо е 15 mg на ден, докато при бременните нараства двойно 30 mg дневно.

В обобщен вид настъпват следните промени:
1. Увеличение на общия кръвен обем хиперболемия
2. Увеличабане на плазмения обем с 25-50%, започващо още от 6 г.с. (средно с 1000 ml, а при мно­гоплодна бременност 1500 ml)
3. Увеличаване обема на еритроцитите с 300­400 мл
4. Намаляване на хематокрита от 41 % на 31­34%
5. Спадане на концентрацията на хемоглобина на 100-120 g/l
6. Неутрофилна левкоцитоза от 9.0 до 15.0 х 109/1
7. Лека тромбоцитопения поради хиперплазмията
8.
Други причини:
♦ Бедна на желязо диета (при вегетарианци)
♦ Липса на фолиева киселина по-често, отколкото наVitB12
♦ Малък интервал между отделните бременности и многоплодна бременност
♦ Загуба на кръв вследствие на кървящи хемороиди или ерозивен гастрит
♦ Тежки възпалителни процеси
От края на първото и през цялото второ тримесечие е налице хемодилуция, като за оценка на тежестта на анемичния синдром се използват критериите на Световната здравна организация (СзО).
През последното тримесечие плазменият обем почти престава да нараства, поради което се получава относително повишение на хемоглобиновата концентрация и за анемия се говори при Hb под 110 g/l.

Клинични прояви на анемичния синдром
При лекостепенна анемия се наблюдава единствено по-лесна уморяемост при обичайни физичес­ки усилия.
При умерена и тежка степен се наблюдават следните симптоми: бледост, обща слабост и лесна уморяемост, сърцебиене, светобъртеж и наличие на скотоми, а при тежките случаи се достига и до колапс.

Критерии за диагноза
За прецизиране степента и типа на анемичния синдром са необходими следните изследбания, дабащи информация за кръбната картина: хемогло­бин, хематокрит, брой еритроцити и произбодните им еритроцитни индекси, морфология на чербени кръбни клетки :

1. MCV (mean corpuscular volum среден обем на отделните Er.) норма 85-95 fl (фенто литра). При стойности под 80 fl се мисли за микроцитарна, желязодефицитна анемия или за таласемия.

2. MCHC (mean corpuscular hemoglobin concentra­tion) средна концентрация на хемоглобина нор­ма 32-36 %.

За състоянието на метаболизма на желязото се съди по нивото на серумното желязо и ЖСК, като златният стандарт включва изследването на серумен феритин като най-надежден показател за оценка на железните резерви. Напоследък съществува тенденция за включването на серумните транферинови рецептори като по-надежден ме­тод за оценка на железните депа.

Влияние на анемията върху майката и плода
Хемоглобиновата концентрация под 70 g/l застрашава здравето на майката. Hb под 9 g/l предразполага към преждевременни раждания, раждат се деца с ниско тегло. С по­добен ефект са и състояния на майката с Hb над 130 g/l.

Диагнозата се поставя въз основа на анамнезата (умора, слабост и сърдечна недостатъчност) и изследване на кръвта (при MCV (среден обем на отделните Er.) под 75 fl се диагностицира микроцитарна анемия, желязодефицитна анемия и таласемия). При MCV над 100 fl макроцитарна ане­мия и фолиев дефицит. Много анемии през бременността се съпровождат от нормална големина на еритроцитите. Изследват се оцветяване на кръвни натрибки и/или пунктат от костен мозък.

Физиологичната анемия на бременността се дължи на хемодилуция. СЗО препоръчва като минимална нормална граница през бременността Hb 104 до 110 g/l. Увеличаването на плазмения обем започва от 6-10 г.с. и достига максимум през 32 г.с. дължи се на увеличената синтеза на протеини и на повишена абсорбция от бъбрека на нат­рий и вода тригер за тези промени е увеличената продукция на естрогени.
Желязодефицитната анемия е най-честата през бременността. Диагнозата се поставя въз основа на морфологични промени микроцитоза и хипохромия, концентрацията на серумното желязо, общия желязосвързващ капацитет и % на насищане на трансферина. Най-добър тест е изслсдването на серумния феритин, който е пряко свързан с железните запаси. Лечението е с желязо през устата или парентерално при тежките степени на анемия, свързани с железен дефицит. желязопрофилактиката по препоръка на СЗО се извършва непрекъснато в дози 30 mg/d, но въпросът е спорен, тъй като само в 54% от случаите анемиите се дължат на железен дефицит.

Острата нръвоизливна анемия възниква след кръвотечения лекува се с обемозаместване, с кръвозаместителни разтвори, кръв и железни препарати, задължително в клинична обстановка.

Мегалобластната анемия е втора по честота и се дължи на липса на фолиева киселина (нуждите през бременността се увеличават 3-4 пъти при дефицит на фолиева киселина по време на първия триместър на бременността се повишава честотата на малформации на невралната тръба на плода spina bifida) или Vit B12. Диагнозата се поставя въз основа на характерната морфоло­гична находка в периферна кръв, хиперсегментация на неутрофилните клетки, по-късна поява на макроцити и мегалобласти, серумни нива на фо­лиева киселина и Vit B12. MCV обикновенно е >110 fl. Възможни са неутропения и тромбоцитопения. Лечението е с фолиева киселина над 5 mg дневно и желязо за 7-14 дни.

Пернициозната анемия е мегалобластна анемия, предизвикана от недостиг на Vit B12.
В редки случаи анемичният синдром може да се дължи и на други причини:
При придобитите хемолитични анемии главният патофизиологичен белег е хемолизата, която мо­же да бъде вътресъдова и извънсъдова (в слезката). Най-чести причини са имунната хемолитична анемия, приемането на токсични или във високи дози лекарства, инфекции, микроангиопатична анемия при прееклампсия и ДИК. Диагнозата се поставя въз основа на увеличения билирубин в се­рума, високо серумно желязо, повишение на LDH, намаляване на хаптоглобина и наличие на хемоглобинемия. В случаите на имунна хемолитична анемия трябва да се проведе имунохематологичен тест за наличие на еритроцитни авто анти­тела тест на Coombs.

Често по време на бременност се установява наличието на наследствени хемолитични анемии, които се доказват чрез електрофореза на хемог­лобин и по тип биват:

1. Хемоглобинопатии таласемия и таласемични синдроми желязо не се предписва, тъй като те се дължат на неадекватна синтеза или увреждане на алфаили бета-глобулиновите вериги на хемоглобин А.

2. Хемоглобинози сърповиднонлетъчна анемия в резултат от синтезирането на дефектна верига хемоглобин S. Тя бива хетеро(с хемоглобин S в 25-45%) или хомозиготна (с хемоглобин S в 75­100%). Анемията е с характерните сърповидни еритроцити (среща се по-често при населението на Африка и Карибския басейн). Профилактиката се извършва с фолиева киселина и желязо.
При съществуване на генеалогични данни за на­личие на наследствени хемолитични анемии е наложително да се направи пренатална диагноза чрез кордоцентеза.
Случаите на апластична анемия и чиста еритробластна аплазия са изключително редки по време на бременност и поради лошата им прогноза трябва задължително да се консултират с хематолог и лечението да се провежда съвместно.

Профилактика по време на бременност
♦ Да се осигури разнообразна диета
♦ желязото се съдържа в достатъчно количество в месо, пълнозърнест хляб, яйца, спанак и сушени плодове
♦ Наличието на богата на Vit C храна подпомага резорбцията на желязото цитрусови плодове, картофи, сурови зеленчуци
♦ Храни, богати на фолиева киселина грахови производни, броколи, брюкселско зеле
♦ Препоръчва се на бременните да приемат през първия триместър на бременността по една таб­летка (5 mg) фолиева киселина

Препоръчва се да се въздържат от кафе и чай, които намаляват възможността да се използва желязото, и да се избягва приемането на големи количества Vit A, съдържащ се в чернодробни продукти.