Брой 1/2009
Съвременните схващания за появата на npeдpaкoBume изменения на маточната шийка се основават на добре аргументирана онковирусна теория. Етиологията на цервикалния карцином е в пряка връзка с HPV инфекция. HPV инфекцията е пусков механизъм за развитието на предрак и рак на маточната шийка. Цервикалната интраепителиална неоплазия (CIN) Възниква: ♦ от доброкачествена вирусна хиперплазия на епитела
♦ следват различни стадии на койлоцитна атипия с прибавена дисплазия
♦ достига стадий на CIN 3 или Carcinoma colli uteri in situ.
Инвазията в стромата е резултат на:
♦ агресивността на хетероплоиден клон от клетки
♦ спад на имунитета на макроорганизма
♦ комбинирането на двата фактора
Сега за предракови състояния на маточната шийка се приемат:
♦ лека дисплазия = CIN 1
♦ умерена дисплазия = CIN 2
♦ тежка дисплазия и Carcinoma colli uteri in situ = CIN 3
Постъпателният и бавен ход на развитие на патологичните промени В маточната шийка е предпоставка за своевременно диагностициране и лечение на npeдpaкoвume състояния и ранния рак на маточната шийка. Откриването и лечението на npeдpaкoвume заболявания осигурява предпазването от рак и е цел на профилактичните прегледи. За съжаление профилактичната работа у нас в това направление спадна до много ниско ниво през последните 15-20 години.
♦ У нас относителният дял на CIN 3, спрямо ивазивния карцином, е 1:4.
♦ В държавите с висок стандарт това съотношение е обратното.
♦ В САЩ т о е 8:1.
Изключителнов важна роля за ранното откриване на npeдpaкoвume изменения на маточната шийка има цитологичното изследване. То се явява скринингов метод, чрез който се откриват жените с настъпили начални измения на плоския и цилиндричен епител на маточната шийка. Чрез този метод е възможно от голям брой жени да се оформи група от няколко пациентки, при които са настъпили изменения и чрез последващ правилен алгоритъм да се диагностицират и успешно да се лекуват измененията на маточната шийка. Втора стъпка в диагностицирането на npeдpaкoвume изменеия се яВяВа колпоскопията. Чрез този метод се установява къде точно се намират измененията по плоския епител на маточната шийка и чрез прицелна биопсия да се вземе материал за хистологично изследване. За да не се пропуснат измененията на цилиндричния епител в цервикалния канал се използва цервикоскопията, като метод за по-детайлно диагностициране на разпространението на дисплатичните промени. Ако трябва да се резюмира диагностиката на предраковите изменения на маточната шийка, последователните действия се подреждат така:
♦ цитологично изследване
♦ колпоскопско изследване на сигнализираните болни
♦ цервикоскопия на сигнализираните болни
♦ прицелна биопсия и хистологично изследване
Веднъж диагностицирано, предракоВото изменение на маточната шийка и Carcinoma colli uteri in situ се лекуват no следния алгоритъм:
♦ Доброкачествени лезии на маточната шийка без цитологичен, колпоскопски и/или хистологичен атипизьм – лекуват се чрез деструкция (посредством електрокоагулация, термокоагулация или криодеструкция).
♦ CIN 1 след микроколпоцервикоскопия – по преценка на лекаря се извършва деструкция (електрокоагулация, термокоагулация или криодеструкция).
♦ CIN 1 В комбинация с лацерация на маточната шийка от родова травма – извършва се пластика на маточната шийка, а материалът се изследва хистологично.
♦ CIN 2 – подхожда се строго индивидуално и се провежда лечение, както при CIN 1 или CIN 3.
♦ CIN 3 – конизация на маточната шийка, като преди извършването й задължително се извършва микроколпоцервикоскопия.
Чрез микроколпоцервикоскопията се уточняват границите на патологичните изменения и се взема решение за височината на конуса и диаметъра на основата му. Предоперативното уточняване дава много голяма информация и е от изключително голямо значение при нераждали жени, при които се цели максимален ефект от лечението, без да се изрязва повече от необходимия като големина конус. Така се съхраняват възможностите на пациентката за забременяване и износване на плода.
Конусът в повечето случаи се изрязва със скалпел, за да се запази резекционната линия и да се извърши хистологично изследване с висока прецизност. При нераждали жени след изрязването на конуса се прави последваща обработка на оперативната повърхност чрез термокоагулация (Метод на Semm). По този начин се постига:
♦ много добър козметичен ефект
♦ деструкция на тъканта на дълбочина о т още 3 мм.
Като недостатък се отчита по-бавното зарастване (средно за 40 дни), ако това може да се приеме за недостатък на метода. През последните години конизациите се извършват и чрез електробримка.
Характерното за този метод е:
♦ лесно техническо изпълнение.
♦ изключително добър козметичен ефект.
♦ бърза дехоспитализация на пациентката.
♦ липса на кървене в следоперативния период
Прилага се и локално лечение с 5-Fluoruracil и интерферон при лечение на преканцерозите, но поради временния и несигурен ефект и поради високата цена, това лечение не се подкрепя от много онкогинеколози по света. Въпреки това тези възможности съществуват и могат да се имат предвид след строго индивидуална преценка. Развитието на медицинската наука дава все по-нови възможности за превенция и лечение на рака на маточната шийка. Като първична профилактика вече се използват ваксини, предпазващи о т HPV-инфекция. Доказаният път за спечелване на борбата с рака на маточната шийка на този етап е откриването и правилното лечение на преканцерозите. Главна роля в този процес играят лекарят с неговата онкологична насоченост и практически опит, както и организирането В национален мащаб на профилактични мероприятия.
Входа на XIV Национална конференция по онкогинекология изявени български и международни експерти обсъдиха сегашното състояние и перспективите за развитие на превенцията на рака на маточната шийка в България и се обединиха около следните констатации и препоръки:
1. КОНСТАТАЦИИ
1.1. Ракът на маточната шийка у нас достига пикова често та между 40 и 45-годишна възраст и води до загуба на повече години живот о т което и да било друго злокачествено заболяване при жените. В повечето Европейски страни показателите „заболяемост“ и „смъртност“ отрак на маточната шийка показват трайна тенденция към намаление. В България тези показатели постоянно нарастват и В момента стойността им е сред най-високите в Европа.
1.2. Високата често та на рака на маточната шийка се отразява както на качеството на живот на българските жени, на техните семейства и тяхното социално обкръжение, така и на българската икономика – чрез преките разходи за лечение и непреките разходи, свързани с причинената нетрудоспособност. 1.3. Доказано е, че организираният популационен скрининг за рак на маточната шийка Води до намаление на често та та на това заболяване с около 80 °/о2.
Включването на нови технологии като ДНК-тестове и Ваксиниране срещу онкогенни типове на вируса на човешкия папилом (HPV) може да доведе до почти пълно ликвидиране на болестта, при условие, че организираният скрининг се поддържа В постоянно действие. 1.4. Понастоящем в България се извършва опортюнистичен скрининг за рак на маточната шийка чрез цитонамазки. Той обхваща около 20 % о т женското население, предимно за сметка на по-заможните и по-образовани социални групи, живеещи В градовете3. Други социални групи се оказват В неравностойно положение. 1.5. Липсата на организиран популационен скрининг в България ♦ е предпоставка за ниска ефективност на превенцията на рака в национален мащаб,
