Склероза на мехурната шийка – продължение

Брой 1/2009

Доц. Красимир Нейков
Урологична клиника, СБАЛО ЕАД

3. Измерване количеството на остатъчната урина има спомагателна роля за диагнозата. Установяването на клинично значимото количество урина след микция (> 50 мл) при съответни оплаквания е съмнително и за СМШ. Не са малко случаите, когато са налице всички други симптоми, но количеството на остатъчната урина е незначително.

4. Рентгенологични методи: микционната цистоуретрография (МЦУГ), извършена при съответни показания като самостоятелно изследване, информира за нивото на обструкцията. Нейната прогностична стойност е малка при леките форми на заболяването, но особено при тежките степени на фиброза на мехурната шийка, диагнозата съвпада в почти 100 % с ендоскопските методи за изследване. Извършена в право положение на МЦУГ се визуализира стеснена мехурна шийка и липса на фуниевидното й разширение. За сравнение е дадена нормално широка мехурна шийка, чиято ширина трябва да бъде около 10 мм. Склеротичните промени личат много добре при постоперативните форми на заболяването. Поради малкия дебит на контрастната материя през стеснената шийка на мехура ,уретрата не може да се изпълни добре с урина и обикновено е с по-малък диаметър. При „ирисова диафрагма“ уретрата се изпълва с контраст до краен предел и в областта на мехурната шийка се вижда симптомът на „фонтана“, при който контрастната материя нахлува в кухината на пикочния мехур под налягане. Извършването на ретроградна уретрография е излишно при леките и умерени потежест на фиброзата промени на мехурната шийка. Използва се за доказване само на тежките форми на СМШ. Съвременните уродинамични апарати позволяват съчетаване на контрастно изследване на ДПП с измерване на детрусорното налягане, МУД и ЕМГ, с което се постига морфологичен образ и функционална оценка на пикочните пътища.

5. Ендоскопски методи за диагностика: уретроцистоскопията под регионална анестезия е основен метод за диагностика. Извършването на уретроцистоскопия при съмнение за СМШ под местна анестезия не позволява прецизна диагностика. Ендоскопски мехурната шийка е ригид на, удебелена и има вид на затворен ринг, рязко отграничен от кухината на пикочния мехур, отворът й е разположен високо над семенното хълмче. Липсва постепенен преход на долната половина на вътрешния сфинктер към тригонума на пикочния мехур, кактотова се наблюдава в норма. Тя има вид на ясно изразен конкавен вал, като цветът й е блед, с намален до липсващ съдов рисунък, като в повечето случаи са налице незначително количество малки съдове. Описаната картина се наблюдава най-често при леката и умерено изразена по тежест постоперативна СМШ. Склерозата на мехурната шийка тип „ирисова диафрагма“ или още известна от постарите автори като „перде“ има класическа ендоскопска картина отворът между уретрата и кухината на пикочния мехур се намира високо (на 12 часа) в областта на мехурната шийка и е пунктиформен, понякога може и да не се визуализира, т.е. да е налице пълна облитерация22. Съобщава се в литературата най-често като усложнение след отворена хирургия на аденома на простатната жлеза. Не са редки случаите, когато в простатната част на уретрата и мехурната шийка има няколко малки вдлъбнатини, които са получени в резултат на неуспешни катетери зации или дилатации. Нерядкотеобъркват оператора в желанието му да проникне 8 кухината на пикочния мехур, като може да се достигне до оформяне на лъжливи ходове встрани или под пикочния мехур. Ендоскоп ската картина се затруднява и от кървенето, свързано с проникване в неправилна посока. Класическата картина при първичната СМШ е високият стоеж на отбора между уретрата и пикочния мехур, с оформяне на „преграда“, която се издига стръмно непосредствено след семенното мехурче, има изразен рецесус зад мехурната шийка, което изисква силно накланяне на върха на панендоскопа към тригонума на пикочния мехур, за да се видят двата уретерални остиума. При изваждане на цистоскопа, снабден с 0 гр. оптика, мехурната шийка внезапно се появява в зрителното поле от всички страни, симптом, който се смята за характерен. Мехурната стена при цистоскопия е с трабеку ларен строеж и псевдодивертикуло за. При постоперативната склероза на мехурната шийка се формира цикатрициална тъкан, която понякога се простира към проксималната уретра. При жени диагнозата не е лесна, поради оскъдността на оплакванията или нетипичните им проявления. Според Мауермайер от найголяма важност са субективните оплаквания. Според Бленди (1976) терминът „обструкция на мехурната шийка“ у жени трябва добре да се прецизира. Диагнозата може да се постави и по метода на изключването. С диагностична стойност е урофлоуметрията11’12 и калибрирането на уретрата. Нормалният размер на женската уретра е 2228 Шарр. Според Бонин (1969) диагностичното бужиране е един от най-точните методи за локализиране стриктури те на уретрата и мехурната шийка. И тук цистоскопията е основен диагностичен метод. Найчесто се наблюдава склеротичен вал и циркумферентно стеснение на шийката на мехура. Цветът на мехурната шийка е бледоват, поради малкото количество съдове. Честа асоциирана находка са полипоидните вегетации и едема на шийката. Някои автори съобщават за разрастване на пара уретралните жлези, които проминират в просвета на уретрата, подобно на аденом на простатата (Moore, 1960). Според R. TurnerWarwick (1973) наличието на истинска хипертрофия на детрусора при СМШ е трудно да се установи. Мехурната стена е потънка и рядко реагира с хипертрофиране. Това дава и повод да се мисли по-често за неврогенен пикочен мехур или детрусорна инсуфициенция, отколкото за СМШ.

Клинична картина

Микционните оплаквания са подобни на тези, наблюдавани при аденома на простатната жлеза. При една част от болните оплакванията са леко изразени и дълго време остават незабележими. При други пък е налице разгъната картина на ОДПП. Не са редки случаите, когато заболяването се диагностицира при проявени усложнения мехурни конкременти, хронично протичаща задръжка на урината със или без завишаване стойностите на креатинина и уреята. При вродената СМШ, оплакванията се появяват още от ранно детство и не остават незабелязани от родителите. Затрудненото уриниране и честите уроинфекции са ранните симптоми, които налагат урологична консултация. Наличието на везикоуретерални рефлукси налага изясняване статуса на шийката на пикочния мехур. Придобитата форма дава клинично проявление в покъсна възраст. Микционните оплаквания са две групи:
♦ свързани с евакуаторната функция на пикочния мехур (тънка и вяла струя, продължително изчакване преди микция, прекъсваща микция);
♦ свързани с резервоарната функция на пикочния мехур (никтурия, полакиурия, чувство за наличие на остатъчна урина, императивни позиви за микция). Предоперативната оценка на оплакванията на болните показва, че при съмнение за СМШ noизразени са оплакванията от първата група. Появата на симптоми от втората група показва недоизлекуван или насложен възпалителен процес. Практиката доказва, че симптоматиката при постоперативната СМШ се появява значително по-рано (в около 80 % през първата следоперативна година по собствени наблюдения). Най-рано може да се появи на третата седмица следоперативно, а най-късно до 10 и повече години. Микционните оплаквания са noизразени, като тук се среща и най-тежката й форма т.н. „ирисова диафрагма“, с почти пълна облитерация на мехурната шийка. Пълна облитерация на уретрата се среща изключително рядко при първична склероза на мехурната шийка. При тази форма преобладаващи са обструктивните симптоми или тези, свързани с евакуаторната функция на пикочния мехур. Мауермайер (1983) описва като рядък симптом възвръщането на преградната еякулация при развитието на „ирисова диафрагма“, като паралелно с това микционните оплаквания се засилват до пълна уринна ретенция. Незаздравяващата супрапубична уринарна фистула след отворена аденомектомия е един от редките симптоми на постоперативната СМШ. Според И. Викторов и в. Касабов (1979) заболяването, което при жените протича незабелязано през детството, най-често е вродено и може да се прояви с усложненията си хроничен пиелонефрит, везикоуретерални рефлукси и хронична бъбречна недостатъчност. Възможна е и появата на хематурия. Последната обаче се счита за нетипичен симптом, както и малигненото израждане на мехурната шийка.

Диференциална диагноза

А. Аденом на простатната жлеза

1. При ректалнотуширане простатната жлеза е увеличена в значително по-голяма степен, от колкото при СМШ. Описаните случаи на съчетание на простатен аденом и склероза на мехурната шийка са редки, като простата обикновено е фиброзно променена. При мъже над 50 г., които са имали откакто се помнят слаба и прекъсваща струя при уриниране като единствен симптом на детрусорвьтрешен сфинктер дисенергия, е възможно наслагване на допълнителни микционни проблеми във връзка с хипертрофия на простатната жлеза. Съществуването им е известно под наименованието „двойна обструкция“.

2. Субективните оплаквания са noизразени потежест и започват над 50годишна възраст, преобладава никтурията и полакиурията, особено предиобедната, при 50-80 % от болните уродинамично се доказва нестабилен детрусор.

3. Урофлоуметрия урофлоуграма та има найчесто форма на парабола, за разлика от типичната форма на „кутия“ при СМШ.

Стойностите на МУД при аденом на простатата са по-високи от стойностите при СМШ. Уродинамичното изследване с комбинирано измерване на детрусор ното налягане и МУД при СМШ показва пониски стойности, отколкото при аденом на простатата.

4. Ендоскопско изследване уретро цистоскопията окончателно уточнява диагнозата с визуализиране на увеличените странични и среден простатни дялове, с обструктивен характер и липсата на белези на СМШ. Затруднения са възможни единствено при наличие на „двойна обструкция“ наличие на СМШ и малък интрауретрален аденом на простатата.

Б. Стриктура на уретрата

1. Ретроградната уретрография е един от основните методи за диагноза, чрез който се визуализира мястото на стеснението на пикочния канал, неговата степен и дължина. МЦУГ също подпомага диагнозата, но се извършва порядко, поради недоброто контрастиране на ДПП.

2. Урофлоуметрията, извършена при високостепенни стриктури на уретрата, показва характерна крива, подобна на тази при СМШ. Разграничаване практически е невъзможно само по вида на урофлоуграмата.

3. Уретроцистоскопията е основен метод за окончателно поставяне на диагнозата, чрез който се определя локализацията, дължината и степента на стеснение на уретралния просвет. в. Детрусорвьтрешен сфинктер дисенергия (функционална обструкция) Разглежда се от Turner Warwick като функционална обструкция, която се среща най-често при мъже, на възраст между 20-45 години. Характерна находка е удебеляването на мехурната шийка по време на контракция на детрусора, т.е. тя не се релаксира по време на микция, както е нормално. На практика липсва координация между детрусор и мехурна шийка. Счита се, че се дължи на свръ хактивност на алфаадренергичните рецептори в тази област или на ненормалното подреждане на гладко мускулните снопчета на мехурната шийка. Единственият характерен симптом е, че болните не помнят да са имали някога силна микционна струя. Някои от тях осъзнават това, други приемат ниския дебит по време на уриниране за нормален, независимо, че МУД е под 10 мл/сек. Често болните съобщават и за затруднено уриниране в компания на други мъже и доста дълго изчакват, преди да започне микцията (повече от 60 сек). Една част от тях се оплакват от полакиурия, вяла струя, никтурия и достигат до пълна уринна ретенция след херниопластика, докато други нямат никакви оплаквания, освен слабата струя. Доказването на обструкцията се базира на:

1. Обективните данни от урофлоуметрията (намален МУД).
2. Детрусорно налягане/МУД с класическа картина на високо детрусорно налягане (> 60 см в. cm.) и ниски стойности на МУД (< 10 мл/с). 3. Значително количество на остатъчната урина (> 100 мл).
4. видеоуродинамични доказателства, че обструкцията е на нивото на мехурната шийка. Съчетаването на функционалната обструкция на мехурната шийка с малък, интрауретрално разположен аденом на простатата изисква от практическа гледна точка инцизия на цялата дебелина на мехурната шийка и простатата.

Г. Хипертрофия на интерурете ралната плика физикалното изследване не може да изключи тази аномалия, както и урофлоуметрията и рентгеновите методи за диагноза (собствено наблюдение при мъж на 46 г.) Доказването на този вид обструкция на ДПП се извършва чрез ендоскопия, при която се вижда широка и удължена като „платно“ лигавична дубликатура, с основа, започваща от интеруретералната гънка. При пълнене на пикочния мехур пликата се вижда като подвижна завеса в кухината на мехура. При изпразването му тя застава в областта на мехурната шийка, като я обтурира и пречи на мехурното изпразване с всички възможни последствия.

Д. Клапи на задната уретра срещат се в детска възраст и са форма на ОДПП. Доказването им се извършва посредством рентгенови методи за диагноза (МЦУГ) и найточно чрез уретроцистоскопия под анестезия. Разположени са на три възможни места супраколикуларно, инфрако ликуларно и на нивото на семенното хълмче.

Е. Карцином на простатата Трябва да се спомене като причина за ОДПП, независимо че доказването може да е лесно (ректалнотуширане, биопсия). Симптоматологията при moBa заболяване е по-богата, с noизразени резервоарни оплаквания полакиурия, никтурия, императивни позиви за микция, парене при уриниране.

Ж. Неврологични заболявания с прояви на детрусорвьншен сфинктер дисенергия Основно средство за изключване на това състояние е комбинираното уродинамично изследване, коетотрябва да включва едновременно извършване на урофлоуметрия, измерване на детрусорното налягане, МЦУГ и ЕМГ. Характерна находка при ДСД е повишено детрусорно налягане при нормална или повишена активност на напречно набраздения сфинктер.

3. Псевдообструкция Липсва истинска обструкция на мехурната шийка. Микционни те смущения се дължат основно на заболявания, които увреждат инервацията на тялото на пикочния мехур и нарушават евакуаторната му функция. в същност се касае за недостатъчна контрактилна способност на детрусора, която може да се наблюдава при:

а) Диабетна полиневропатия, катотук от значение е не тежестта на диабета, а неговата дълготрайност. Обикновено, неврологичните проблеми започват след 10тата година от началото на заболяването.

б) Частична или пълна денервация след тазови операции (тумори на ректума, вертхайм, както и след Цезарово сечение (собствено наблюдение

в) Инфекциозни заболявания или травматични поражения на пара симпатиковия отдел на гръбначния стълб.

г) Дископатии. Предоперативната оценка при гореизброените състояния трябва задължително да включва щателна анамнеза и уродинамично изследване. Характерна е урофлоуграмата, която има форма на „зъбци на трион“ в резултат на участие на коремната преса в акта на микцията. Комбинираното уродинамично изследване показва ниски стойности на детрусорното налягане при ниски стойности на МУД. Ендоскопското изследване потвърждава липсата на обструкция на мехурната шийка. При жени с психиатрични заболявания може да се получи пълна уринна ретенция, която не е свързана със СМШ.
Мауермайер предлага в ДД план при жени да се включат всички неврологични и гинекологични заболявания, които могат да дадат симптоми на СМШ. Трудно уловимите промени при мултиплена склероза, миелита, туморите, невроваскуларните заболявания и диабетичната полиневропатия са почесто в ДД план, отколко тотравматичните поражения на гръбначния стълб и cauda equina. Неврогенните разстройства на уринирането, вследствие на хирургични интервенции при заболявания на таза, принадлежат към същата група заболявания. фармакотерапевтичните средства като калциеви антагонисти, стимулацията на бетарецепторите в стената на мехура, трицикличните антидепре санти, антихолинергичните медикаменти оказват потискащо действие на активността на детрусора и смущават микцията.

Усложнения на СМШ

A) Рецидивиращи уроинфекции. Б) Хронична задръжка на урината. B) Конкременти в пикочния мехур. Г) везикоуретерален рефлукс и дилатация на горните пикочни пътища. Д) Хронична бъбречна недостатъчност.

Лечение

Лечението на болните със СМШ е оперативно, коетотрябва да се избърши преди да настъпят промени в горните пикочни пътища. Понастоящем, метод на избор е трансу ретралната хирургия на мехурната шийка. Анестезията е регионална (спинална), което позволява контакт с болния по време на операцията. Трансуретралната резекция (ТУР) превъзхожда трансвезикалните оперативни методи по отношение на следоперативен престой, поноси мост на операцията от болния, свързаната с подълго носения следоперативно катетър уроинфекция, както и побързото социално адаптиране. Не на последно място е и подобрата визуализация на тъканите, подлежащи на отстраняване. Принципно положение е, че ТУР се извършва по цялата обиколка на мехурната шийка, с оглед отстраняване на фиброзната тъкан. Резултатите от тази операция се отчитат като добри при 94,5 % от случаите. При болни с теж ка форма на СМШ тип „диафрагма“ се прибягва до използване на ножчето на Sachse за разсичане на тесния отбор и създаване място за шафтата на резектоскопа. За целта може да се използва и диатермичният вертикален електрод. След проникването на ш афтата на резектоскопа се извършва ТУР по обичайната методика. Някои автори препоръчват изрязването на част от мехурната шийка на ширина от една бримка на 34 места с оглед запазване на проградната еякулация. Последната обаче не се запазва следоперативно, тъй като ринга на мехурната шийка е вече нарушен, а и сьществуват условия за рецидивно фиброзиране, поради непълната резекция. Според Silber (1978) многобройните случаи на фиброзна контрактура на мехурната шийка са резултат от хронична инфекция. Ето защо е необходимо отстраняване на всички инфектирани гландуларни тъкани по време на трансуретрална резекция на простатата. Срезовете при посто перативна СМШ трябва да са плитки и къси. Повдигането на мехурната шийка по време на ТУР чрез ректалнотуширане е от полза за оператора. Специално внимание трябва да се отдели на параколикуларната зона. Тъй катотъканта е ригидна и понякога е трудна за отрязване, откачването на резените дистално е възможно да се избърши и по метода, описан от Мауермайер като „ретроградна резекция“. Хемостазата при посто перативна СМШ не е трудна, поради изразеното фиброзиране и слабото кръвоснабдяване. Специално внимание заслужават „ирисовата диафрагма“ или т.н. „перде“ в областта на мехурната шийка. Както вече беше споменато в раздела за диагностика при уретроскопията се виждат понякога няколко вероятни отбора, свързващи уретрата с кухината на пикочния мехур. Истинският отбор е само един и за да не се направи лъжлив ход, на помощ идват следните методики:

1. Опит за катетеризиране на вероятния отбор с тънък урете рален катетър, след което следва прорязване на тъканите, следвайки неговия ход.

2. Тъй като при всяка уретроско пия неизбежно се нараняват малки кръвоносни сьдчета, то от практическа гледна точка е възможно да се проследи с последователно спиране и пускане на промивната течност къде точно влиза оцветената промивна течност.

3. В no-peдки случаи се прилага инжектиране на индигокармин в пикочния мехур и при натиск се следи излизането му през отвора кьм уретрата при спряна промивна течност.

4. В случаи с цистостома, поставена поради невъзможност за спонтанно уриниране и невъзможност за намиране входа към пикочния мехур се прилага метод с тънко Бенике. Металният дилататор се прокарва през цистостомния канал и се следи върхът му през уретротома тран суретрално, след коетотъканите последователно се прорязват до поява на метална повърхност. Методът се прилага при пълна облитерация на мехурната шийка. ТУР може да се приложи и при случаи на СМШ при болни с трансплантиран бъбрек, при болни на хемодиализа и склеротични процеси на мехурната шийка, при тбс на пикочния мехур. Случаите със съчетаване на СМШ и стриктура на мембранозната уретра трябва добре да се прецизират по отношение степента на всяка една обструкции. Едновременното извършване на ТУР и вътрешна уретротомия води до инконтиненция на урината. При жени ТУР е отговорна операция. Това се обуславя от близките взаимоотношения между вътрешния и външен уретрален сфинктер, за разлика от мъжа. Преди извършването на ТУР при жена операторът трябва да е наясно, дали наистина диагнозата е прецизно поставена. Акотова не е така, съществува опасност от възникване на тежки усложнения, като напр. инконтиненция на урината, чиято корекция следоперативно се постига трудно. Честотата й е между 15,24,7 % следоперативно. След екзактно поставена диагноза се достига до един от важните пунктове преди извършването на ТУР определянето на функционалната дължина на уретрата чрез уретрална профилометрия. Това е зоната, в която интраурет ралното налягане превишава това на пикочния мехур и на практика пациентът е континентен. По литературни данни дължината й варира между 21 35 мм. от уродина мична гледна точка функционалната дължина на уретрата не трябва да спада под 1112 мм, за да има достатъчна по дължина континентна зона.

Всяко намаляване дължината на тази зона по време на ТУР би довело наймалкото до стресинконтинен ция. При липса на уретрална профилометрия операторът може да се ориентира по време на операцията, като дължината на резекционната повърхност не трябва да надвишава 10 мм. Особено внимание заслужават жените с цистоцеле (къса функционална дължина на уретрата) и тези с детрусорна недостатъчност (опасност от свръхдиагностика). Историческата справка показва, че първо са извършвани студени резек ции на мехурната шийка с пънч7’8. Дълбочината на резекцията може да се контролира вагинално. Рядко количеството на резецираната тъ кан е повече от 12 гр. възможните усложнения са свързани с ранни и късни хеморагии от резецираната повърхност, оформяне на везиковагинални фистули, обостряне на хроничен пие лонефрит, перфорация на мехурната шийка. Принципно положение е, че всяка ТУР може да се последва от посто перативна СМШ, която е в границите на 1,247,4 %. в 95 % от случаите рецидивите се срещат през първата следоперативна година. Процесът на нормализация на уриниранетотрае около 2 месеца до пълната епители зация на раневата повърхност откъм пикочния мехур и уретрата.

Ето защо е редно, първият контролен преглед с оценка на проследяваните параметри като субективни оплаквания, МУД и количество на остатъчната урина да се извърши между 23 месец следоперативно. Хистологичната картина показва, че в 69% от случаите преобладава хроничен, неспецифичен възпалителен процес. Тъканите са инфилтрирани от лимфоцити, плазмоцити, макрофаги и фибробласти. в 19 % от случаите хронифицирането на възпалителния процес е понапреднало в тъканите преобладават фибробласти и фиброцити, като значително е увеличен колагеновият депозит. При около 10 % от случаите в ин терстициалните пространства на мускулатурата на мехурната шийка се установява умерена хиперплазия на съединителнотъканните елементи . Попадналите в материалите парауретрални жлези се отличават с хиперплазия, а на места и с мета плазия на епитела им. Хиперплазия на мускулните елементи се открива в около 8 % от случаите, като между хипертрофиралите мускулни снопчета се установяват гнезда от колаген.

Трансуретралната инцизия (ТУИ).

Приложена за първи път от Bottini (1887). Инструменти за разсичането й са използвали и Амброаз Паре (1525), франциско Диаз (1588). Подобни са и инструментите на Mercie и Civiale, Guthrie и Mesoneuve (1834). През 1927 год. Beer докладва в Брюксел случаи, третирани посредством диатер мична инцизия на мехурната шийка с високочестотни токове, като инцизиите са извършвани на 57 часа. в поново време пионери на този оперативен метод са Orandi (1973) в Америка и Richard TurnerWarwick (1973) в Европа. Оранди я описва като билатерална инцизия на 57 часа, която води до атрофиране на средния дял при ранна простатна хипертрофия. Мястото на инцизиите може да варира 57,48 или 210 часа билатерално, унилатерално на 6 часа, на 12 часа по циферблата. Тя е създадена като алтернативен на ТУР метод за отстраняване обструкции на мехурната шийка, включително простати с обем до 2530 сс. М етодът е предпочитан при млади мъже в репродуктивна възраст (под 50 г.), поради еднаквите следоперативни резултати и помалката честота на ретроградна еякулация следоперативно (ТУР 6080 %; ТУИ 515 %), както и при възрастни болни с висок оперативен риск и уремици. възможно е и извършването й под местна анестезия с Ксилокаин 1 %, инжектиран в количество 2030 мл в областта на мехурната шийка, както и изпълнение на процедурата през перинеална уретростомия. Инцизиите се извършват с апаратура за трансуретрална резекция и диатер мичен вертикален електрод, като разрезите започват непосредствено пред съответния уретерален остиум и продължават през мехурната шийка до проксималната част на colliculus seminalis. За извършването на ТУИ с успех се използват и различни лазерни генератори, като резултатите са сравними с тези на класическата инцизия. важни моменти при извършването на ТУИ са:

1. всички мускулни влакна в област т а на мехурната шийка се прорязват. Достигането до перивезикал ната мастна тъкан не се счита за усложнение.

2. Цялата дебелина на наличната простатна тъкан се прерязва, като се достига до капсулата, без да се излиза извьн нея.

3. При извършване на двустранни инцизии на 57 или 48 часа остава тъкан между двата разреза, която би могла да затрудни уринирането, особено ако е все още добре васкулари зирана. в тези случаи, с оглед да не се дублира процедурата, се препоръчва изрязването на тъканта на дълбочина 23 примки. Хемостазата се извършва с ролков електрод и не представлява проблем. Следоперативно се оставя трансу ретрален катетър 2022 Шарр, на постоянна промивка под защитата на антибиотици и спазмолитици. Катетърът се отстранява при избистряне на урината (липса на мак роскопска хематурия). Това обикновено се извършва между 24-ия 48-ия час следоперативно. След ТУИ рядко се достига до кръвопреливане, а възпалителните усложнения са рядкост.

Предимствата на ТУИ пред ТУР са в простотата на изпълнението и в добрите следоперативни резултати по отношение на субективните оплаквания, МУД, количеството на остатъчната урина и честотата на уроинфекциите. Като недостатък се отчита липсата на материал за хистологично изследване. Трансвезикална ексцизия на мехурната шийка. Този оперативен метод изглежда остарял на фона на модерната апаратура за трансу ретрална хирургия. Още повече, че оперативната интервенция върху мехурната шийка се извършва в известна степен без добра видимост. Не на последно място е и поголямата оперативна травма за болния, както и всички неудобства, причинени от подългия следоперативен престой на трансуретралния катетър. Независимо от това обаче има случаи, при които по един или друг начин се достига до отваряне на пикочния мехур и оперативна ексцизия на мехурната шийка. въз основа на практическия опит, натрупан през годините на усилена ендоскопска активност, найчестотова са случаи, при които е налице СМШ и изразена детрусорна хипертрофия. в частност, хипертро фират и гладкомускулните елементи на простатната капсула, която при туширане имитира голям аденом на простатата. При липса на ехографска и ендоскопска верификация предопе ративно се налага отстраняването на фиброзната мехурна шийка чрез ексцизия. В зависимост от предпочитанията на хирурга задната устна на мехурната шийка се захваща със зъбчат инструмент (Алис или Кохер), повдига се и с крива ножица се резе цира. Самата форма на резекцията също е от значение. Извършването на клиновидна резекция много често е недостатъчно и води до рецидиви. Старото правило „да пропуска върха на показалеца“ е вярно, но само за ранните резултати. На покъсен етап се достига отново до фиброзиране на раневата повърхност. Рецидивни случаи на оперирани повторнотрансу ретрално ясно показват недостатъчната дължина в дистална посока на разреза на мехурната шийка. С оглед профилактика на рецидива е необходимо „и“8идна резекция на долната устна на мехурната шийка. Хемостазата се осъществява икономично чрез коагулация и притискане на раневата повърхност чрез балона на катетъра (68 сс). Рядко се прилага ексцизия на мехурната шийка по цялата й циркумференция. Изрязването се извършва с крива ножица на дълбочина около 1 см.

Опасността от поява на следоперативна инконтиненция е преувеличена при интактен външен уретрален сфинктер. Повероятно е да се достигне в дълбочина до стената на ректума и да се увреди. Не са редки и постоперативните кръвотечения от свръхмерна резекция на тъканите в областта на мехурната шийка и недобрата видимост за хемостаза. Те често се получават при т.н. „дивулзия“ на мехурната шийка, когатотя се разширява с инструмент на сляпо. Рецидивите след клиновидна или пълна резекция на мехурната шийка са в границите на 2845 % и в това отношение са несравними с тези след ТУИ до 9 %. Прилагането на YV пластиката от началото на миналия век при първична СМШ у деца принадлежи повече на историята, както и всички методи, свързани с дилатиране и бужиране на мехурната шийка. Прилагането на кортикостероиди в областта на мехурната шийка след ТУР, което е било на мода през 7080те години на миналия век, не допринася за намаляване на рецидивите.

Литература: 1. викторов И., в. Касабов. Болести но шийкото на пикочния мехур: в „Урология“ под редакцията на Н. Атанасов и Ив. викторов, Медицина и физкултура, София, 1979 год., crrip.367. 2. К. Нейков, П. Панчев. Трансуретрално инцизия при първична обструкция на мехурната шийка. Сп. „Хирургия“, кн.3,1994, стр.2527. 3. К. Нейков, П. Панчев. Субвезикална обструкция след хроничен бактериален простатит. Сп. „Хирургия“, кн.5,1994, стр. 1719. 4. К. Нейков, М. Георгиев. Международен простатен симптоматичен индекс (МПСИ). Честота< теж ест и корелационни зависимости но симптом ите с вьзрастто и качеството но ж ивота. Сп. „Съвременна медицина“ кн. 6,2000, стр. 36. 5. Куманов, Патрашков. Обструкции на долните пикочни пътища (да се намери и запише). 6. Bonnin N.J. Thoughts of sphinteric function and comments on menagement of bladder outlet obstruction in the female. Br.J.Urol., 1969,41,465468. 7. Caulk, J.R. Contracture of the vesical neck in the female. j.Urol., 1921,6, 341344. 8. Caulk, J.R. Value of cautery punch operation in removal of vesical neck obstructions. JAMA, 1924, 83, 19931996. 9. Flocks R.H., D.A. Culp. Surgical Urology, IVth edition, Chicago, 1975,364389. 10. Fuller E. Chronic contraction of the prostatic fibres encircling the vesical neck and its treatment. Amer. J.Med. Sci., 1897,114,440444. 11. Gleason D.M. and M.R. Bottaccini. Urodynamics. Urol. Int., 1972,27, 356. 12. Gleason O.M., Bottaccini M.R. Urodynamics norms in the female voiding. The flow modulation zone and voiding dysfunction. J.Urol., 1982, 127,495498.
13. Greene L.F., H.P.Robinson. Postoperative contracture of the vesical neck. Prophylaxis and treatment. J.Urol., 1966, 95, 520525. 14. Greene L.F., H.P.Robinson. Postoperative contracture of the vesical neck. Clinical findings, symptoms and diagnosis. J.Urol., 1965, 94, 141146. 15. Guthrie G.J. On the anatomy and diseases of the bladder neck and of the urethra. Burgess and Hill, 1834. Urology Survey, 1952,2,319323. 16. Marion G. Le diaphragme intervesicoprostatique apres prostatectomie. J.d’Urol. 1926, 22,1721. 17. Marion G. Surgery of the neck of the bladder. Br.J.Urol., 1933, 5, 351379. 18. Mauermayer V. Transurethral surgery. SpringerVerlag, 1983,127141. 19. Moore T. The female prostatebladder neck obstruction in women. Lancet, 1960, 49,13051309. 20. Neykov, K., P.Panchev, M.Georgiev. Late results after transurethral BNI. Journal of European Urology, 1998,1:7379. 21. Orandi Ahmad. Transurethral incision of the prostote. J.Urol., 1973,110, 229231. 22. Silber S.J. In: Transurethral resection. New York, 1978, pp. 101121. 23. Turner Warwick R., Whiteside CG, Worth PHL, Milroy EJG, Bates CP A urody namic review of clinical problems associated with bladder neck dysfunction and its treatment by endoscopic incision transtrigonal posterior prostatectomy. Br. J.Urol., 1973; 45: 4459.
Адрес за кореспонденция: Доц. Красимир Нейков Началник Урологична клиника, СБАЛО ЕАД, „Пловдивско поле“ 6 Сл. тел: 8076 244; Моб.: 0888 518 816 Email: kneykov@yahoo.com