Брой 7/2015
Проф. д-р М. Малинова
АГ Клиника, УМБАЛ „Св. Георги“ – Пловдив
Въведение
Инцидентите от ССЗ се увеличават с напредване на възрастта както при мъжете, така и при жените. Стръмното увеличение при пост-менопаузални жени (ПМЖ) се дължи на бързото спадане нивото на естрогените. В различните периоди на живота наличието или липсата на ендогенни естрогени при жените може да повлияе на сърдечно-съдовата система, като тези ефекти са близко свързани с различните стадии в прогресирането на атеросклерозата.(1,2) Първата коронарна изява на атеросклерозата (Атр) обикновено е назад във времето ≥ 10 години при пременопаузални жени (ПреМПЖ), в сравнение с мъже на същата възраст.(3) Напреднали лезии от коронарна Атр, податливи към руптура, има при 25% oт мъжете и 13% oт жените на възраст 30 дo 34 години в САЩ.(1) Дори при хора на 60-64-годишна възраст, инцидентите от ССЗ са все още значително по-малко сред жените, в сравнение с мъжете, предполагайки, че предишна и продължителна експозиция към естествени естрогени може да предпазва жените много години след менопаузата.(2,3) Нивата на ендогенните естрогени намаляват след менопаузата и след хирургична овариектомия (ХOЕК), или при състояния с нарушена овариална функция. Тези основани на пола различия продължават да изчезват и 95% oт жените, които развиват ССЗ са след менопаузата.(3) Менопаузата е рисков фактор за развитие на Атр и ССЗ.(1) Естрогенният дефицит води до перименопаузални симптоми като горещи вълни и нощно изпотяване. Нервно-вегетативните оплаквания бързо водят жените при гинеколога. Лекарят трябва да обясни на жената, че след менопаузата се повишава здравния риск от развитие на сърдечно-съдови заболявания (ССЗ) и остеопороза. CСЗ са убиец номер едно както за жените, така и за мъжете в развитите страни и у нас. Тревожен факт е, че смъртността от ССЗ при жените е много по-висока от тази при мъжете.(Фиг.1) Причините са много: нетипични оплаквания при жените, поради което по-късно се търси медицинска помощ, подценяване на субективните оплаквания от семейните лекари или лекарите в спешните отделения, недостатъчните диагностични методи, прилагани при жените, по-малко агресивно и инвазивно поведение и по-честите и по-тежко протичащи рецидиви на ССЗ.(1) Сърдечно-съдовите заболявания като сърдечна артериална болест (САБ), инсулт, венозен тромбо-емболизъм (ВТЕ) и белодробен емболизъм (БЕ) се срещат по-често при жени в постменопаузата (ПМ). Причините за това са много: възраст, тютюнопушене, захарен диабет, фамилна анамнеза за преждевременна сърдечно-съдова болест (ССБ), намалена яйчникова функция (намалено ниво на естрогените), нарушения в хемостазата, неблагоприятен липиден профил, затлъстяване, намалена физическа активност и социално-икономически статус.(2) Особено място заема Метаболитния синдром (МС). (Табл. 1)
Таблица 1. Метаболитен синдром и сърдечно-съдов риск
– хипертония Атеросклероза
Резистентност – затлъстяване
към инсулина – хиперинсулинемия
– диабет
– хипертриглицеридемия
– малки, плътни LDL(sdLDL)
– Ниски нива на HDL-C Нарушена ендотелна функция
– хиперкоагубилитет
В перименопаузалния преход се променя разпределението на мастните депа и подкожната тлъстина. Женският тип затлъстяване (круша) се заменя постепенно с Абдоминален (Андроиден, ябълка) тип затлъстяване. Това води до повишен атерогенен риск. Показатели са повишеното отношение талия/ханш.
• Отношение талия/ханш > 1 при мъжете
• Отношение талия/ханш > 0.8 при жените
Главни изяви на МС
През 2010 г. работна група към Българския институт “Метаболитен синдром” (БИМС) изготвя национален консенсус за поведение при МС, който предлага следните критерии:
√ Повишена обиколка на талията – за мъже ≥ 94 см, за жени ≥ 80 см
√ Повишени нива на триглицеридите ≥ 1.7 mmol/l или прием на медикаменти за
повишени триглицериди;
√ Намалени нива на HDL-холестерола – по-малко от 1.0 mmol/l за мъже, по-малко от 1.3 mmol/l за жени или прием на медикаменти за намалено ниво на HDL-холестерола;
√ Повишено артериално налягане – систолно ≥ 130 mmHg и/или диастолно ≥ 85 mmHg,
или прием на антихипертензивни медикаменти при анамнеза за хипертония;
√ Повишена плазмена глюкоза на гладно ≥ 5.6 mmol/l или прием на медикаменти за
хипергликемия.
Според КБИМС се изисква наличието на поне 3 от горепосочените критерии, за да се приеме наличие на метаболитен синдром.(2)
Нарушен въглехидратен толеранс или захарен диабет
Кръвно-захарни стойности в капилярна кръв в mmol/l.
0 мин. 120 мин.
(на гладно) (след прием на глюкоза)
Нарушен глюкозен толеранс под 6.1 7.8 – 11.1
Захарен диабет Тип 2 над 6.1 над 11.1
Хиперинсулинемия
ИРИ (Имуно-Реактивен Инсулин)
• На гладно над 15 mIU/ml
• В хода на ОГТТ – над 100 mmol/l
Затлъстяване – определяне на Идеалната телесна маса
• Нормално тегло – BMI = 18.5 до 24.9
• Наднормено BMI = 25 до 29.9
• Затлъстяване I BMI = 30 до 34.9
• Затлъстяване II BMI = 35 до 39.9
• Екстремно затлъстяване BMI ³ 40
Жените с ИТМ > 29 кг/ м³ имат 6.3 пъти по-голям риск да развият артериална хипертония, в сравнение с тези с ИТМ < 21 кг/м³(1,2)
Затлъстяване и здравен риск
Индивиди, които напълняват с 5 до 9.9 кг през живота си, имат 1.5 – 3 пъти по-висок риск да развият артериална хипертония (АХ), ИБС, Захарен диабет тип 2, холелитиаза, в сравнение с тези, повишили теглото си с < от 2 кг. Нарастването на обиколката на талията с повече от 5 см, дори когато теглото остава стабилно, е индикатор за повишен здравен риск. Рискът от развитие на АХ се понижава с 5% за всеки килограм отслабване, а при
отслабване с 10 кг – с 26%.(1)
Cърдечно-съдови заболявания. Венозен тромбоемболизъм.
Tромбозата често води до усложнения – обикновено белодробен емболизъм. Повече от 90% е на дълбоките вени на подбедрицата. Причините са различни, но ‘Virchow’s триада’ все още остава важна, фактори на кръвосъсирването, особено мутация на фактор V Leiden, увреждане на съдовата стена и промяна в кръвния ток. Честотата на ВТЕ зависи и от индивидуалната чувствителност. Приемът на орални естрогени като ХЗТ повишава риска 2–3-пъти.(3)
Cърдечно-съдови болести – инсулт
Най-чести причини са инфаркт – aтероми в клоновете на мозъчните артерии (каротидните и вертебралните) и по-редки причини: руптура на абдоминална аорта (А.А.); първичен интрацеребрален и субарахноидален кръвоизлив.
Еднакви ли са рисковите фактори за церебрален и миокарден инфаркт?
◦ Хипертонията е по-важна, липидните нива по-малко?
◦ Рискови фактори за хеморагичен инсулт
◦ Хипертония и/или висок холестерол
◦ ХЗТ може да намали риска от инсулт
Профилактика
В менопаузалния преход Хормоно-заместителната терапия (ХЗТ) има своите положителни ефекти – облекчава емоционалните нарушения и депресивните състояния, въздейства благотворно върху сърдечно-съдовата система и костите. Наблюдават се обаче и сериозни странични ефекти като повишен риск от тромбо-емболични инциденти, развитие на карцином на ендометриума, болка в млечните жлези и дори карцином на гърдата.(1,2) Около 10% от Перименопаузалните жени имат състояния, които са противопоказани за прием на ХЗТ: анамнеза за естроген-зависими злокачествени тумори (ендометриален, гърда), чернодробни заболявания, порфирия, ендометриоза, миома, неуточнено маточно кървене, ССЗ, тромбоемболии (ДВТ, БЕ), тежка мигрена с аура. (3)
В последните 12 години се наблюдава нарастване на академичния и клиничен интерес към фитоестрогените (ФЕ) като алтернатива на конвенционалната естрогено-заместителна терапия (EЗТ) в менопаузата. Именно заради това, редица специалисти „прегръщат” идеята за профилактика на климактеричните оплаквания и остеопорозата с фитоестрогени.(4)
Фитоестрогени
Те са органични съединения от растителен произход, структурно и функционално близки до 17β – estradiol. Открити са повече от 4 000 вида фитоестрогени от над 300 растителни вида.
Видове фитоестрогени
От химична гледна точка фитоестрогените представляват полифеноли и проявяват структурно и функционално сходство с естрадиола. Те са хетерогенна група от различни съединения, оформящи три основни класа: Изофлавони, Лигнани, Куместани.
Най-позната и проучвана е групата на изофлавоните с основни представители генистеин и даидзеин.(4,5) Най-важните фитоестрогени или техните метаболитни продукти при човека са групата на изофавоните (Isoflavones) и на лигнаните (Lignans). Фитоестрогените са разумната алтернатива на ХЗТ. Източници на фитоестрогени са Trifolium pretense, Cimicifuga racemosa, Soya, Хмел и други. Съдържанието на изофлавони е различно в различните растения. Пълен набор от изофлавони има в Trifolium.
Фитоестрогените в комбинация имат по-мощно действие.
Комбинираното приложение на изофлавоните повишава техния благоприятен ефект върху липидния профил и инсулиновата резистентност и намалява риска от развитие на ССЗ при жени в перименопаузата.
Mеханизъм на действие на фитоестрогените
Структурно и функционално те наподобяват естрогените. Свързват се с естрогенните рецептори.(4) Фитоестрогените селективно се свързват с β-естрогенните рецептори.
Механизъм на действие на най-ефективната клинически комбинация от фитестрогени Trifolim & Cimicifuga (Feminorm Duo). Trifolium e с естроген рецепторен ефект и Cimicifuga с естроген рецепторен ефект, понижаване на LH. Има адитивен естроген рецепторен ефект. Запазва производството на ендогенни естрогени. Фитестрогените в комбинация са с по-висока ефективност. Менопаузалните оплаквания намаляват в над 70% от случаите. Намалява загубата на костна маса. Намалява риска от ССЗ с 20%.(5)
В АГ Клиника се проведе проучване за оценка ефекта на Feminorm Duo върху серумните нива на липидите при ПМ жени.
Материал и Методи: Проведено е проспективно проучване в АГ Клиника „Св. Георги” – Пловдив за периода 2008 – 2012 г. Изследвани са серумните нива на триглицериди, тотален холестерол и холестеролови фракции. Изследванията са направени преди започване на лечението и 4 месеца след редовен прием на препарата Feminorm Duo. Включени са 35 здрави ПМ жени. Нормалните граници на липидите са: триглицериди (0.61–2.10 mmol/l), тотален холестерол (3.63–6.46 mmol/l), HDL (0.75–1.99 mmol/l), and LDL (1.60–4.78 mmol/l). Статистическа обработка със статистическа програма SPSS v. 15.
Стойностите на липидите са изчислени като средна стойност ± стандартно отклонение (SD). Резултати: Средните стойности на триглицериди, холестерол и LDL преди началото на терапията са по-високи от нивата след 4 месечно лечение с Феминорм Дуо. Намалението на нивата на триглицеридите е с 38%, на холестерола с 36%, на LDL с 24%. Средното ниво на HDL се увеличава 2,26 пъти.
Заключение:
Феминорм Дуо има благоприятен ефект върху липидния профил при ПМ жени.
Фитоестрогените, самостоятелно или в комбинация с ХЗТ, подпомагат поддържането на еластичността на кръвоносните съдове при жените в годините на менопаузалния преход. Така се намалява риска от развитие на ССЗ в постменопаузата.
Книгопис
Grodstein F., Stampfer M. The epidemiology of coronary heart disease and estrogen replacement in postmenopausal women. Progress in Cardiovascular Diseases 1995, 38:(3): 181-271.
1. Христов Вл., Гочева Н., Петкова М., и съавт. от името на работна група към БИМС. Консенсус на Българския Институт „Метаболитен синдром” за поведение при метаболитен синдром. Наука Ендокринология, 2010:2: 53-70.
2. Romano B., Pagano E., Montanaro V., et al. Novel Insights into the Pharmacology of Flavonoids. Phytotherapy Research 2013, 27:(11):1588–1596.
3. Caboral M.F. Update on Cardiovascular Disease Prevention in Women. American Journal of Nursing 2013, 113:(3):26–33.
4. Gencel V.B., Benjamin M.M., Bahou S.N. et al. Vascular Effects of Phytoestrogens and Alternative Menopausal Hormone Therapy in Cardiovascular Disease Mini Rev Med Chem. 2012, 12:(2): 149–174.
