Брой 7/2015
Д-р Марияна Симеонова
Директор на Изпълнителната агенция по трансплантация
През изминалите 2 години от активната работа на Изпълнителната агенция по трансплантация резултатът е виден – вече имаме много повече трансплантирани пациенти. Една от най-важните причини, поради които нямахме донорство преди бе неинформираността на хората. Затова нека поговорим – как протича една донорска ситуация, за да стигне до трансплантация, колко много процеси, отговорности и хора участват в нея, какво е мозъчна смърт, как да разговаряме за тези неща.
Донорството е наистина един много сложен процес, който започва от интензивните отделения или реанимациите на болниците, в които постъпват болни с тежка черепно-мозъчна травма или тежък мозъчен кръвоизлив. Това, което се прави при постъпване на такъв пациент в болница е борба за неговия живот – в спешното отделение, след това продължава в реанимация. Мога да ви уверя, че в тези моменти нито един колега не помисля за донорство, нито това е първото нещо, което се мисли нормално, защото първата цел е да се спаси човешкия живот. За донорство се мисли едва в хода на лечението, когато се правят контролни изследвания, за да се провери как върви заболяването, до каква степен е мозъчния оток, тъй като той определя възможността мозъчното кръвообращение да бъде достатъчно и да не бъде под определени стойности. Така че първият процес в болниците е скрининга. Това е тежката задача на колегите, работещи в реанимацията, която изисква много добра координация и наистина много работа. Когато в хода на лечението се окаже, че травмата е несъвместима с живота, не може да се повлияе от всички мероприятия, а те са много, когато самите изследвания показват, че мозъчния оток не може да се овладее, травмата е много тежка и, макар че се прави всичко възможно, животът не може да бъде спасен, следва процедурата за доказване на мозъчна смърт.
Защо казваме за доказване?
Вярно е, че от изследванията колегите могат да видят, но самото доказване като процес отнема часове, извършва се по протокол и той се спазва много стриктно. В България имаме концепцията за цялостна мозъчна смърт, не само смърт на мозъчния ствол, каквато е в много страни. Има случаи, в които, макар че ситуацията е ясна, все още има малки съдчета, които се изобразяват на изследванията. В такива случаи в България все още губим донорите, колегите спазват абсолютно правилата. Дори когато е ясно че е мозъчна смърт, че не може да се върне състоянието и да се спаси живота, ако има съвсем малки съдчета, макар да са недостатъчни и няма кръвоснабдяване на мозъка, не се минава към донорство. Това, мога да ви уверя, наистина се спазва от всички колеги, с ясното съзнание че губим възможността да спасим няколко човека, но такива са ни правилата.
След като имаме вече доказана мозъчна смърт на първите изследвания, се съобщава в Агенцията по трансплантация и ние сме в непрекъснат контакт с колегите, които тогава започват една много сериозна работа. Правят се изключително много изследвания, правят се отново изследвания за доказване на мозъчната смърт, комисия от трима човека преглежда изследванията и окончателно потвърждава диагнозата след като са налични всички необходими данни. Тогава вече, при окончателното подписване и доказване на мозъчната смърт, се проверява в регистъра за изразяване на несъгласие за донорство, който имаме в Агенцията по трансплантация. Ако починалият човек е вписан там, т. е. заявил е приживе нежелание, не се прави нищо повече, просто е доказана смъртта, както се доказва сърдечна смърт. Ако не е вписан там се допуска, че той е имал желание да спаси някого след смъртта си и тогава вече се минава към разговор с близките.
Разказвам всичко, за да обясня защо не обявяваме донорската ситуация, както в началото, когато започнахме през 2013 г. и имаше такова изискване – да обявим донорската ситуация. Не можем да обявим, че един човек е починал, защото първо не знаем още съгласието на близките. Второ – не знаем дали ще може да се поддържа, така че да се стигне до трансплантация, тъй като човек в мозъчна смърт няма вече регулация на органите и системите и се поддържа изкуствено с медикаменти, с апаратура, но не винаги има гаранция че сърцето ще издържи и ще може да се стигне до трансплантация. Така че, не е етично да съобщаваме това нещо. И затова изчакваме, докато са приключили и последните трансплантации, което отнема доста време, тогава да съобщим.
Какви са етичните ни съображения?
Първо – уважение съм близките, чиито роднина е починал. Второ – към лекарите, които работят, защото те са в една много напрегната и стресова подготовка. И трето – към пациентите, които са трансплантирани и техните близки, защото трансплантацията не е лесна, а и следтрансплантационния период също. В много случаи пациентите, които се трансплантират са в увредено състояние, както е при сърдечните трансплантации, там връщане няма, изисква се много добра преценка, подготовка и следоперативен период в реанимация. Затова съобщаваме когато нещата са приключили, защото най-важното е да разберем, че имаме спасени няколко човека.
В страната вече има 28 донорски бази. Това са болници, които имат реанимации и поемат тежки случаи. Мозъчна смърт може да се докаже само в реанимация. Митовете са приказките, че пациент може да бъде обявен за починал, или да не се лекува, за да изпадне в мозъчна смърт. Голяма част от хората, които постъпват в реанимация, за щастие оцеляват, благодарение на лекарите и сестрите в тези клиники. За съжаление част от хората загиват. И много малък процент – между 1 и 7% от починалите в реанимация са с мозъчна смърт. Това е състояние, което не може да се предизвика изкуствено. Т.е. – не всеки починал в реанимация, дори и с черепно-мозъчна травма или мозъчен кръвоизлив, може за бъде донор, тъй като може да бъде такъв само ако е доказана мозъчна смърт. Останалите хора загиват от сериозни усложнения на самата травма, те са усложнения на всички органи и системи и не могат да бъдат донори по правилата, по които се доказва мозъчна смърт.
Каква е системата, по която се регистрират донорите?
При регистрация дори ние в Агенцията не знаем имената или ЕГН-то. Те се попълват, но не излизат при нас, получава се само един номер. Имаме данните за изследванията, килограми, височина, тъй като те са от голямо значение при трансплантация на част от органите. В момента, в който е попълнен този документ, ние можем да го отворим в Агенцията по трансплантация, да коментираме с колегите, те актуализират данните, проследяваме по време на поддържането и по време на повторните тестове дали състоянието позволява да продължим за донорство. Всичко се документира освен в тази система и на хартия и се пази за 30 години.
Каква е разликата между кома и мозъчна смърт?
Това е най-трудно да се обясни на хората и възникват най-много въпроси. Как едни пациенти, попаднали в реанимация след като са били в безсъзнание, след това оцеляват и се възстановяват за щастие, някои от тях напълно, а други не. Разликата e в това, че при комата имаме качествено и количествено нарушение в мозъка, но имаме кръвоснабдяване, което не е преустановено. Но в много случаи е нарушено. И именно това е лечението на тези травми – да се осигури достатъчно добро налягане в мозъка, така че да се овладее мозъчния оток. И в двата случая имаме загуба на съзнание, имаме кома, но в единия случай нямаме кръвоснабдяване, това е мозъчна смърт, няма спонтанно дишане, докато при комата, макар и неефективно, винаги има спонтанно дишане. Това се изследва и в клиничните тестове за доказване на мозъчна смърт. Протоколът включва клинични тестове, които се осъществяват при определени условия. При всяко провеждане на тези клинични тестове се документират кръвното налягане, температурата на пациента, липсата на медикаменти, които се доказва, че не са използвани с плазмено ниво. Всичко се записва. След това задължително се прави тест, който е инструментално изследване. Единият от тестовете е електроцефалографията, която все по-малко се използва и в нашата страна. Това е документ, който се запазва в досието на пациента и се пази 30 години. Друго изследване, което все повече се използва и в България е ангиографията, при която се вижда има ли кръвоснабдяване или не. Могат да се правят и други изследвания, но у нас най-често се прави ангиография, тъй като не всички болници разполагат с цинкография. Спазват се много стриктно, колегите наистина имат желанието да бъдат сигурни, повтарят. Това произхожда от нежеланието им да се приеме, че пациентът е починал, защото всъщност и координаторите са лекари, които се борят ежеминутно за човешкия живот и на нито един лекар не му е приятно да загуби пациент.
Много е тежко на колегите и това може да го изпита само ако човек присъства. Продължават само защото знаят, че ще спасят други хора. Това, което е най-трудно е наистина да се обясни на хората, че това е мозъчна смърт, ако те не са чували никога за това. Най-интересното е, че в българския закон от 1954 г. е записано, че мозъчната смърт е смърт, тъй като тя е биологична смърт, а хората не знаят за това нещо.
Откога са започнали трансплантациите?
През 1968 г. първите трансплантации са направени в Пирогов от проф. Минков на детенце и на 69-годишен мъж в Александровска болница. Още тогава сме имали хората, които са тръгнали по пътя на модерната медицина. И трябва да търсим причината, защо след като още тогава сме имали лекарите, които са могли да го правят, преди 2 години стигнахме дъното. А най-жалкото е, че това не е класация, за да се борим за по-горно място, а това е цената на човешки живот. Тъй като трансплантациите засега, освен от жив донор, което не винаги е възможно, могат да се правят само от починал човек и то в мозъчна смърт, при когото има все още сърдечна дейност, която може да се поддържа известно време и не винаги е възможно да се поддържа до началото на трансплантацията. Така че, за мен основната причина е неинформираност на хората, което е задължение на институциите, работещи в тази област. В голяма част от страните самите
здравноосигурителни каси, тъй като финансирането е различно във всяка страна, имат задължението да информират всеки гражданин какво е мозъчна смърт, какви са възможностите. При информирано съгласие той трябва да заяви приживе дали желае да бъде донор след смъртта си . При системата, каквато е при нас – съгласие по подразбиране, трябва да бъде информиран, а в Италия дори да се подпише че е разбрал, т.е. обяснява се докато човека разбере. Последни изследвания отново сочат, че донорството е по-добре развито и повече трансплантации се извършват в страните, които имат система на съгласие по подразбиране.
Точно това е и закона, който действа в България – приживе да може да се изрази само несъгласие, т.е. хората, които не приемат този начин, могат да го изразят. Обяснението е, че голям процент от хората, в някои страни над 80%, приемат донорството след смъртта, но не желаят предварително да говорят за него и това води до по-високите резултати именно в тези страни. Но при тях информираността е на много високо ниво, тя е всеобхватна и хората получават информацията, която им е нужна. Когато нещастието се случи, няма как човек да е подготвен за такова нещо, но ако е помислил предварително, може да даде своето решение и близките му да знаят.
У нас главната заслуга нещата да се случват са колегите в болниците.
Защото установихме че има една съпротива, нежелание да се приеме че пациентът е починал. Който е имал досег до реанимация, може да го усети, иначе няма как. Случвало ми се е да гледам колеги, които плачат, защото те са се борили за живота. Тежко е, не можеш да се абстрахираш от нещата, когато си се борил за този човек. Но колегите продължават. Тук не става въпрос за заплащане, а за много труд и много отговорност. В момента когато е доказана мозъчната смърт колегите трябва да поддържат починалия човек, да продължи да бие сърцето, което никак не е лесно. И тогава, освен знанията, безсънието, часовете, в които те остават до леглото на починалия, знаете ли колко много се вълнуват дали ще успеят да удържат нещата. Защото вече се движи процедурата по организиране на трансплантация. А там имаме изследване на генетичната формула на починалия човек, след това сравняване на чакащите, това отнема часове. Търсене на подходящия реципиент. Може да имаме пациенти с много сходни параметри . Тогава трябва да се съберат екипите, да се направят изследвания и да се реши кой в този момент е най-нуждаещия се. Винаги предимства имат деца и спешност. И след това по определени показатели се изследват наново. Доста време е, но както знаете не винаги можем да намерим и подходящ реципиент, защото трябва да има кръвногрупова съвместимост, тъканна съвместимост, размери, заболявания, които има починалия човек. Много са нещата, никак не е лесно, а има изключително много напрежение, защото се взимат важни решения и отговорност.
Единственото, което ние успяхме да направим преди, беше да оставим лекарите сами да се оправят, така да го кажем.
Ако могат – да спасяват човешки живот, ако пък вече не може, няма шанс – да започнат процедурата и многото необходими изследвания. А те са тежки и част от тях изискват починалия да се транспортира с цялата апаратура, а той е много нестабилен, всяко разместване или прекъсване на медикаментите, които го поддържат може да доведе до срив. За всичко това лекарите бяха оставени сами да се оправят. Лекарят трябваше да се грижи за болните ако е сам, защото имаме и такива случаи в някои болници, поради недостиг на тези специалисти и заради тежката и отговорна работа. Той е и дежурен и координатор, трябва да търси и лаборатория, защото няма работеща, трябва да търси колеги, които да направят други необходими изследвания. И това беше отказало колегите, защото наистина е много трудно.
Сега, това което се опитваме и донякъде успяваме, но има още много да се работи, е да им помогнем.
Те да нямат тази грижа и само с колегите от Агенцията по трансплантация да поемем тези ангажименти, което е и редно. А също така да ги оставим като отговорност на директорите на лечебните заведения, защото това е наистина много важна дейност – спасяването на човешки живот. Все още имаме работа в тази насока, продължава да е трудно за лекарите, но вече доста по-добре се организират в нещата и искат много малко подкрепа, за да работят.
Материалите подготви: Валя Колева
