Брой 6/2012
Д-р В. Тодева
Специализант по кожни и венерически болести
Н. Карова
Студент по медицина, 4 курс
Авторите са консултанти на Национален здравен портал www.framar.bg
Синдромът на Щайн-Льовентал е известен още като синдром на поликистоза на яйчниците (СПКЯ). Този синдром е често срещано гинекологично заболяване, което се характеризира с олиго- или аменорея и често се свързва с безплодието. Други характерни признаци са наличие на хиперандрогенизъм и затлъстяване в различна степен. Проявите на хиперандрогенизъм са наличие на по-силно изразена мускулна маса при жени, акне, косопад и хирзутизъм.
СПКЯ се характеризира с нарушения както в хормонален, така и в метаболитен аспект. СПКЯ е свързан много често с дисбаланс в хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос, функцията на щитовидната жлеза и метаболитен синдром с инсулинова резистентност.
Има много проучвания за уточняване на патогенезата на това заболяване, но все още няма категорични данни, доказващи патогенетичния механизъм. Като основно се предполага нарушение в синтезата на гонадотропни хормони или в синтезата и функцията на инсулина. Други проучвания твърдят, че основната причина за менструалните нарушения са ановулациите, които може да бъдат причинени от повишените нива на андрогени, които от своя страна са изява на хиперинсулинемията. Причина за повишени нива на инсулина може да бъдат: прекомерна употреба на бързи въглехидрати, неправилно хранене, стрес.
Диагнозата СПКЯ се поставя след потвърждаване на 2 основни критерии:
- олиго- или ановулаторни менструални нарушения,
- доказателства за хиперандрогенизъм,
- уголемен размер на яйчниците с множество малки кистозни фоликуларни формации, установен чрез трансвагиналната ехография.
Допълнителни критерии за диагноза СПКЯ са установяването на:
- инсулинова резистентност;
- повишени нива на триглицериди;
- повишени нива на DHEA-S.
Менструалните нарушения включват:
- 8 или по-малко менструални цикъла годишно,
- непредвидими менструации – поява на менструация през период, различен от този, който се приема за нормален – 21-31 дни,
- аменорея за повече от 4 месеца при липса на бременност или менопауза,
- прекалено продължителна менструация с тежка кръвозагуба.
Съпътстващите кожни прояви са доказателство за хиперандрогенизъм. Жените със СПКЯ имат повишени нива на андрогени освен в серума и в кожата. Клиничните белези на хиперандрогенизъм включват:
наличие на различно изразено по тежест акне,
андрогенен косопад
хирзутизъм – окосмяване на нехарактерни места като лице, гърди, гръб, линия алба.
Клиничните прояви на хиперандрогенизъм трябва да бъдат потвърдени с изследвания на хормони.
Много често наличието на смущаващи кожни прояви като акне, наличието на косми там, където не трябва, и липсата им на места, където трябва да има, са причината да се потърси лекар и да се постави диагноза СПКЯ.
Някои кожни изменения може да бъдат проява на другите патогенетични механизми на заболяването, като например наличие на акантозис нигриканс – потъмняване на кожата около врата, слабините или в областта на кожни гънки. Счита се, че акантозис нигриканс в този случай е проява на инсулинова резистентност или нарушение в хипоталамо-хипофизо-надбъбречната ос.
Повишените нива на DHEA-S са в резултат от повишеното образуване на андрогени в надбъбречните жлези и гонадите. Друг хормон, който е повишен при СПКЯ, е лутеинизиращ хормон, предизвикващ повишаване на тестостерона. Високите стойности на андрогени в яйчника инхибират фоликулостимулиращия хормон, като по този начин инхибират развитието и узряването на фоликулите.
Повишените стойности на DHEA-S може да се дължат и на повишени нива на АКТХ, произвеждан от хипофизата в резултат на стрес.
Инсулиновата резистентност е обвързана с:
-повишаване на теглото,
-трудно редуциране на теглото.
Инсулинът води до стимулиране на производството на андрогени от яйчниците по механизъм, който не включва гонадотропните хормони.
При жени със СПКЯ освен в обмяната на глюкоза има нарушения и в обмяната на липопротеините. Този дисбаланс се характеризира с:
- повишен общ холестерол;
- повишени триглицериди;
- повишение на липопротеините с ниска плътност;
- намалени серумни концентрации на липопротеините с висока плътност;
- ниски стойности на апопротеин А-2.
Всички тези показатели доказват големия риск от ранно развитие на атеросклероза, инфаркт на миокарда и други сърдечни проблеми при жените със СПКЯ.
Препоръчителните изследвания при поставяне диагнозата СПКЯ включват:
- Трансвагинална ехография.
- Панел за изследване на половите хормони – лутеинизиращ хормон, фоликулостимулиращ хормон, съотношение ЛХ/ФСХ, общ тестостерон, DHEA-S, пролактин, прогестерон, естрогени.
- Глюкозотолерантен тест.
- Панел за изследване на щитовидните хормони – Т3, Т4, тироидстимулиращ хормон.
- Липиден профил.
- Саливаторен адренален стрес индекс и изследване на адренокортикотропен хормон.
Типични хормонални нарушения при СПКЯ са: повишен ЛХ , понижен ФСХ, понижен прогестерон, понижени стойности на сексхормон, свързващ глобулин, повишени андрогени – тестостерон и DHEA-S.
При трансвагинална ехография се установява наличие на 12 или повече фоликуларни кисти с размери 2-9 мм.
Лечението на синдрома на Щайн-Льовентал е много продължително и се осъществява с комбинация от различни лечебни методи.
От първостепенно значение е редуцирането на телесното тегло при болните. Намаляването на теглото ще намали инсулиновата резистентност, ще подобри липопротеиновия профил и с това индиректно ще редуцира хиперинсулинемията. На пациентките със синдром на Щайн-Льовентал се изготвя специална диета. Тя включва по-голямо количество на приеманите белтъчини около 40%, намаляване на въглехидратите до 40%, като трябва да се употребяват само пълнозърнести храни, т. е. бавни въглехидрати, 20% мазнини, от които най-малко 10% трябва да бъдат полиненаситени. Много препоръчителни са ядките, морските дарове, зеленчуците. Трябва да се избягват висококалорични храни, които са бързи въглехидрати. Много важно е да се обясни, че кафето също трябва да се ограничи до минимални количества, защото то е една от причините за рязко покачване на кръвната захар, което води до секретиране на допълнително количество инсулин. Освен подходяща диета болните трябва да повишат физическата си активност, за да може отслабването да бъде по-ефективно и по-бързо.
Най-известното и най-прилаганото лечение в момента се осъществява с орални контрацептиви. Когато пациентките с поликистозни яйчници не планират бременност, регулирането на менструалния цикъл се осъществява с ниски дози орални контрацептиви. Терапията, която включва препарати на основата на прогестин, води до подобряване ритъма на менструалните цикли, като също има превантивна роля при рак на ендоментриума. Ако жената планира бременност, лечението включва употребата на няколко препарата: кломифен цинтат, гонадотропини, човешки хорионгонадотропин, агонисти на гонадотропин-релизинг хормона, прогестини.
Лечение с инсулинови очувствители. Най-прилагани са метформин и розиглитазон. Започва се с по-ниски дози поради стомашно-чревните оплаквания от диария и повръщане. Постепенно дозата се повишава до достигане на терапевтична доза. След тримесечно лечение се направиха трансвагинална ехография и хормонални изследвания, за да се проследи ефектът му.
При жени с ПКСЯ има данни, че лечение с д-хидро инозитол и фолиева киселина води до повишаване на чувствителността на клетките към инсулин, а с това индиректно намалява нивата на андрогените в серума.
Лечението с помощта на билки включва: Tribus, Gymnea, Licorice, Saw Palmetto. Tribus при регулиране на нередовната менструация и овулация. Gymnena е билка, която спомага за подобряване на глюкозната толерантност и намалява глада за въглехидрати, като по този начин намалява инсулиновата резистентност. Licorice, известна у нас като Женско биле, е една от най-използваните билки. Тази билка оказва благоприятно влияние върху хормоналния дисбаланс, като намалява количеството на андрогените. Saw Palmetto e друга билка, която има антиандрогенно действие. Тя е известна с повлияването размера на гърдите, като по естествен начин увеличава размера им.
Хирургическо лечение на СПКЯ се провежда при недостатъчно повлияване от консервативното лечение.
Намаляването на хиперандрогенизма, нормализиране на хормоналния и метаболитния дисбаланс води до подобрение на кожните прояви на СПКЯ. Едновременно със системното лечение се провежда локално лечение на акне, андрогенния косопад и хирзутизъм. Целта на ранното започване на локално лечение е да се намали рискът от образуване на белези от акне и трайна миниатютиризация на космените фоликули при андрогенна алопеция. Хирзутизмът може да се редуцира с терапия с лазери или лазерподобни устройства. По този начин може да се постигне най-добър козметичен ефект.
До този момент въпреки многобройните изследвания и проучвания, направени за изясняване на патогенезата и лечението на СПКЯ, все още няма категорична етиологична причина за развитието на болестта. Комбинираното лечение също не е достатъчно ефективно и много често заболяването рецидивира поради факта, че лечението не е етиологично.
