Случай на тежка генитална туберкулоза

Брой 2/2006

И. Карагьозов, Ст. Борисов, С. Славов, К. Майнхард
СБАЛАГ „Майчин дом”, София, I гинекологична клиника
Катедра по акушерство и гинекология, МУ – София,
ръков. доц. А. Димитров, дм

Авторите съобщават случай на авансирала първична генитална туберкулоза.
Обсъждат се диагностичните и терапевтичните аспекти на заболяването.

Счита се, че гениталната туберкулоза се развива вторично, на базата на актибна първична белодробна локализация (специфичен плеврит, туберкулозен лимфаденит, костноставна форма и др.). Инфекцията се разпространява по хематогенен път. Съществува възможност за директно заразяване при контакт със заразен партньор. Инфекцията асцендира по интраканаликуларен път. В около 10% от случаите инфекцията засяга и отделителната система. Тогава се говори за урогенитална туберкулоза. Най-честите поражения се наблюдават в маточните тръби – 70-90%, тялото на матката – 20-30 %, по-рядко в яйчниците, шийката, влагалището и външните полови органи -1 -2 %. По правило се наблюдава обхващане на вътрешните полови органи, перитонеума на таза и съседните тазови органи. Обикновено клиниката се владее от страна на белия дроб. Оплакванията при гениталната форма варират от хипоменорея и стерилитет до абсолютна липса на оплаквания. Може да се наблюдава вагинален и/или цервикален флуор. При ваги- и цервикална форма са описани субепителни белезникави възелчета, понякога с централно разязвяване. Тазовата болка не е задължителен симптом. Най-често се описва като тазов дискомфорт извън менструалния цикъл.

Общите симптоми като фебрилитет, безапетитие, отпадналост, отслабване и намалена работоспособност са обичайно изразени в различна степен. При наличие на за прекаран 6 миналото туберкулозен процес и съответна симптоматика пътят до правилната диагноза не е труден. За съжаление се наблюдават и усложнени форми със синхронно развитие на друг специфичен или туморен процес, което силно затруднява и забавя диагнозата. От лабораторните изследвания при неусложнените форми впечатление правят ускореното СУЕ – рядко трицифрена стойност, и лимфо-цитозата. Важни за диагностиката са ехографията, КАТ на малкия таз, но те обикновено потвърждават и доизясняват установена при клиничния преглед ‘ патологична тазова находка. Кожният туберкулинов тест (манту), реакция бласттрансформация на лим-фоцитите (РБТЛ) са задължителни изследвания. Микробиологично диагнозата се поставя чрез
директна микроскопия, посевки на среди и ция на морско свинче от специалист микробиолог. Задължително в диагностичния процес трябва да се включат пулмолог (фтизиатър) и уролог при уроге-ниталната форма. Консервативното лечение се предоставя на специалист по тази патология. Най-общо казано, целта на лечението е да унищожи активните и вътреклетъчните форми, както и устойчивите щамове. Понеже чувствителността в един щам към препаратите е различна, лечението е комбинирано и никога монотерапия.

Продължителността на терапията е голяма (9-12-24 мес.), защото кратките курсове дават много рецидиви. Класическа е комбинацията: – Rifampicin – Ethambutol за 9-12 месеца или повече – 24 месеца. Друга схема за лечение е: през първите 2 месеца с zoniazid – Rifampicin – Ryrazinamid – Ethambuotol , последвано от 4-месечен курс c Izoniazid – Rifampicin – и т.н. Препаратите имат определена токсичност (хепато-, ото-, невротоксичност), което изисква включване към лечението на съответни симптоматични средства. Пациентите се диспансе-ризират, лекуват и наблюдават по определени програми. Задължително е съобщаването на случаите с „Бързо известие”!

З.Н.К, 41 г., София, постъпва в клиниката с приемна диагноза Nro ovariorum Ascites. Оплакванията датират от декември 2004 г., когато започнало подуване на корема. Има две раждания, 1 интерупцио, нормален и редовен менструален цикъл. ПРМ – 4.01.2005 г. Няма прекарани оперативни интервенции. През 2004 г. по повод упорита непродуктивна кашлица е приета за лечение в Клиниката по алергология на Александровска болница. Отхвърлени са бронхиална астма, белодробен рак, битова алергия. Микробиологично изследване на храчка – негативно. Изсл. за хламидии – негативно. Провела лечение със Sumamed. Консултирана трикратно с пулмолог. Изписана с подобрение с диагноза „Протрахирано протичащ бронхит. Неалергичен ринит с еозинофилен синдром. Хроничен обострен катарален фарин-гит. Белодробен емфизем”.
При приемането – няма оплаквания от общ характер. Гинекологичен статус – не се открива тазов тумор, само неясни уплътнения в областта на аднексите. Данни за голямо количество свободна течност в корема.
От лабораторните изследвания – всичко в референтни граници, само СУЕ 22 и СА 125-858,4!
Рентгенография – пулмо ет кор – без патологична находка. Скенер – корем и малък таз: голямо количество асцит, черен дроб – в норма, жл. мехур – без кон-кременти, далак – в норма, панкреас и перипанкреасна мастна тъкан – я норма, бъбреци и надбъбреци – я норма, пикочен мехур – без изменения, матка – общо увеличена, яйчници – леко уголемени, няма увеличени ретроперитонеални лимфни Възли.
Случаят бе докладван предоперативно на Онкологичната комисия, която препоръча пробна лапаротомия за диагноза, стадиране и оперативно
След предоперативни консултации с анестезиолог и интернист и съответна предоперативна подготовка се извърши пробна лапаротомия.

Оперативна находка – около 7 литра жълтеникава асцитна течност, част от която изпратихме за цитологично изследване. Множество белезникави възелчета по париеталния и висцералния перитонеум с диаметър на лезиите 1 -3 см. Същите се намират по капсулата на черния дроб, жлъчния мехур, далака, бъбреците, стомаха, бурса оменталис, големия и малкия оментум, диафрагмалните куполи и латералните канали. Матка -покрита от тях, тръбите двустранно удебелени и изпълнени с ва гноевидна материя и покрити с милиуми, – неувеличени, покрити с милиуми, без данни за наличие на първичен тумор. Не открихме първичен тумор никъде в коремната кухина въпреки изключително подробната експлорация на всички органи.
Изпратихме за гефрир изменение от оментума, наподобяващо имплантационна метастаза. Направихме супраколична оментектомия.

След отварянето на бурсата открихме масивна туморна материя, рехаво прираснала към задната стена на стомаха, която отделихме без затруднения. Задната стена на стомаха в тази зона беше значително уплътнена. Решихме вече, че сме открили първичния тумор, когато получихме резултата от гефрира – туберкулоза! Поради страх от грешка и откровено карциномния вид на находката направихме тотална хистеректомия с аднексите двустранно и изпратихме за гефрир целия препарат. Отстранихме апендикса и направихме максимална циторедукция. Не открихме увеличени тазови и парааортални лимфни възли. Затворихме бурсата, направихме лаваж и дренирахме корема. Резултатът от втория гефрир потвърди диагнозата туберкулоза. Последва гладък постоперативен период на фона на тридневна антибиотична схема. Оперативната рана зарасна първично.

Пациентката бе насочена за диспансеризация и на основното заболяване. Окончателният хистологичен резултат е категоричен за. Цитологично в асцитната течност не се откриват атипични клетки.
В диференциалнодиагностичен план имахме предвид метастатичен овариален тумор, пърбичен перитумор или първичен гастроинтестинален тумор.

Туберкулозата не включихме като диференциална диагноза поради липсата на категорична анамнеза за наличие на първична форма. Значително увеличената стойност на туморния маркер и голямото количество асцит съвсем закономерно ни насочиха към търсене на злокачествен тумор. Ексцесивният перитонеален ексудат се асоциира със съпътстващия заболяването полисерозит. Обемът на операцията е тотална хистеректомия с аднекси. Когато има обхващане на оментума, се прави субтотална оментектомия. Вероятно намаляването на обема и броя на туберкуломите при такива случаи би улеснило и подпомогнало последващото противотуберкулозно лечение. Въпреки че се срещат рядко, те екстраовариални перитонеални серозни ми пасват точно на описаната картина. При тях хистологично в яйчниците или липсва тумор, или туморът е повърхностен и не инфилтрира кортекса, или инфилтрира кортекса и стромата, но размерът на лезията е <5 мм. Хистологично е идентичен със серозен овариален карцином. Известно е, че минимален по размер пърбичен гастроинтестинален тумор, особено G-3, е в състояние да доведе до подобна находка, със или без класически крукенбергов тумор. Откриването на първичния тумор често е неуспешно и отстраняването на вторичните тумори и циторедукцията не дават желаната онкологична радикалност. Тазовата актиномикоза също влиза в диференциалнодиагностични-те размишления, но тя не води до наблюдаваните от нас изменения. Считаме, че описаният случай може да се включи към изключително редките такива, с директно заразяване по полов път при контакт със заразен партньор, поради липса на първично огнище. Вярваме, че на фона на обявеното завръщане на жълтата гостенка в световен мащаб случаите на генитална и урогенитална форма на заболяването ще зачестят, както и атипичното клинично протичане на болестта. Литературната справка показва, че правилната предоперативна диагноза е изключително рядка. В огромен процент от случаите диагнозата е поставена хистологично, по време на пробна лапаротомия и по-рядко при лапароскопия. Има съобщения за хистологична диагноза, поставена на материал, взет чрез перкутанна тънкоиглена биопсия. Много автори считат, че този диагностичен метод е в противоречие с онкологичната абластичност. Хирургичното поведение също е дискутабилно - от абсолютен консерватизъм до краен радикализъм, на принципа на максималната циторедукция. Общо е мнението, че при точна диагностика ще бъдат предотвратени много на брой излишни оперативни интервенции на фона на добрите резултати на съвременното консервативно лечение. Книгопис
1. Core Curriculum on Tuberculosis, U.S. Department of Health: Human Services. CDC-4 ed., 2000, p. 1166-1167.
2. Crofton, J., N. Home, F. Miller. Clinical Tuberculosis – Sec, ed. – London .Oxford, 1999.
3. Gow, J.G. Genitourinary Tuberculosis – in: Campbell‘s urologyБрой 2, февруари 2006 г.