Брой 2/2006
Д-р Йосиф Димитров, д-р Ивилина Пандева
„Ин витро АГ медицински център Димитров”
Стерилитетът, или невъзможността за забременяване, представлява проблем от глобален характер, като засяга между 8 и 12% от двойките по света.
Стерилитетът бива първичен и Вторичен. Първичният се дефинира по следния начин -независимо от желанието за деца и редовните полови контакти в рамките на една година не се стига до бременност; а Вторичният – при наличието на една или повече бременности (раждания, аборти, извънматочна бременност) независимо от желанието за деца и редовните полови контакти дълго време не може да се развие бременност.
Нормално при фертилни мъже и при нормален полов живот без изчисление на концепционния оптимум в рамките на една година при 80-85% се стига до оплождане на партньорката. Причини за стерилитет се откриват 6 приблизително 30 % при мъжете, В 30 % от жените, а 6 30% са засегнати и двамата партньори.
Около 50 % от инфертилните двойки имат нужда от третиране с някои от методите на асистирано оплождане, за да се постигне бременност.
Асистираните репродуктивни технологии са съвкупност от клинични и биологични процедури, като с тяхна помощ е Възможно раждането на дете в семейство, когато е невъзможно постигане на бременност по друг начин.
Специалните терапевтични методи, които се прилагат в зависимост от тежестта и причината за стерилитета Във всеки конкретен случай, могат да Варират от контролиран коитус, артефициална инсеминация, ин витро фертилизация, ICSI (интрацитоплазматично спермално инжектиране), трансфер на ембриони, GIFT техника, ZIFT метод, интратубарен ембриотрансфер и трансфер на замразени ембриони.
Контролираният коитус се прилага при насочваща сексуална анамнеза, недостатъчна честота на коитусите и съответната техника – вагинална пенетрация на пениса и др. С помощта на различни диагностични тестове и проследяване на менструалния цикъл (базална телесна температура, ехографска фоликулометрия, определяне на LH в серум и урина), при липсваща органична причина, се посочват дните около овулация, в които възможността за концепция е най-голяма.
На втори ред е артифициалната (изкуствената) инсеминация, която бива хомоложна – със спермален материал от партньора, и хетероложна – чужда, донорска сперма. Артефициалната инсеминация се прилага предимно при наличие на мъжки фактор, цервикални индикации, неизяснен стерилитет.
Инсеминацията е амбулаторно провеждана манипулация, при която след разкриване и дезинфекция на порциото на маточната шийка и стерилно въвеждане на инсеминационен катетър се шприцва концентрирана сперма с обем 0,1 -0,5 мл от специално обработени и селектирани сперматозоиди. УЗ контрол на положението на катетъра е Възможно при пълен мехур, но не е задължително. След манипулацията се лежи около 20 минути.
Ин витро оплождането е метод, при който в лабораторни условия яйцеклетките от жената се събират със сперматозоиди на партньора, за да се оплодят. Оплождането на яйцеклетките и най-ранният етап от развитието на ембриона се осъществяват извън тялото на жената. След като се установи ранното ембрионално развитие, ембрионите се трансферират обратно в матката или се замразяват (криоконсерви-ране).
Индикациите за ин витро фертилизация и други съвременни репродуктивни технологии са тубарен стерилитет (около 67%), андрологи-чен (около 24%), ендометриоза, идиопатичен стерилитет (около 8 %), имунологичен стерилитет и др.
Споменатите репродуктивни технологии като ин витро оплождане или ICSI ние прилагаме, когато по-малко сложните и скъпи методи не са дали рездлтат. Но Все пак при някои условия като напреднала възраст и сериозни увреждания на сперматогенезата ние предлагаме асистираните репродуктивни технологии като пърВа линия на терапия.
Ин битро фертилизацията се извършва на следните етапи:
1. Стимулация на обулацията
2. Аспириране (изваждане) на зрели яйцеклетки
3. Получаване на сперматозоиди
4. Събиране на яйцеклетките и сперматозоидите В лабораторни условия за оплождане и ранен растеж на ембриона
5. Пренасяне на ембрионите в матката (ембри-отрансфер)
Стимулация на овулацията
Успехът на метода ИВФ зависи до голяма степен от качеството и броя на получените яйцеклетки. Чрез индукция на овулацията с хормонални препарати се цели развитието на повече зрели фоликули в яйчниците, от които да се получат повече готоби за оплождане яйцеклетки, отколкото при спонтанен цикъл. Това побиша-8а шансовете за бременност. Медикаментите и дозите се определят индивидуално за Всяка пациентка. Проследяването на овулацията се извършва основно чрез хормонални изследвания (естрадиол, лутеинизиращ хормон), УЗ контрол на растежа на фоликула, Влагалищна цитонамазка, цервикален скор и други изследвания.
Обикновено зрели яйцеклетки, годни за оплождане, има само във фоликули по-големи от 15 мм в диаметър, но не всички фоликули съдържат яйцеклетки и не Всички яйцеклетки са годни за оплождане.
Предизвикване на овулация се осъществява чрез приложение на 5000-10000 IE HCG (ЧХГ) мускулно.
В хода на стимулацията 5-10% от жените не реагират, т. е. не се образуват фоликули, и при тези случаи се налага преоценка на поведението и стимулацията се прекратява.
Пункция на фоликули и аспирация на яйцеклетки
Целта на пункцията на фоликула е взимането от яйчниците на яйцеклетки, които да бъдат оплодени.
Оптималното време за пункция на фоликула е 36 часа след прилагането на НСО при големина на фоликула на УЗ 17-23 мм.
Осъществява се чрез директен лапароскопски метод или насочена чрез ултразвук транс-вагинална пункция на фоликула, под УЗ контрол. Трансвагиналната аспирация на яйцеклетки под ехографски контрол се извършва чрез въвеждане на вагинален трансдюсер с насоченост към пункционното място и определяне на възможно най-
късия път за пункция към подлежащия на манипулация яйчник. През влагалището се въвежда специална игла, с която се пунктират фоликулите и се аспирира фоликулната течност в специфична среда. Получените яйцеклетки се предават Веднага на ембриолог, който прави оценка на качеството им и след като потвърди, че са зрели, осигурява подходящи условия за тяхното оплождане.
Методът има ограничен оперативен риск, малък риск от инфекция, кървене и възможно увреждане на червата или други вътрешни органи от иглата. Не е необходима пълна наркоза, достатъчно е и само седиране.
Събирането на яйцеклетки по този метод както по света, така и у нас се извършва 6 амбулаторни условия. По този начин се избягва нуждата от хоспитализация.
Лабораторен етап
Използват се яйцеклетките на жената и сперматозоидите на партньора или на донор, които са получени чрез мастурбация, след въздържание от полови контакти от три до пет дни. Сперматозоидите преминават през различни среди, за да се подберат най-подходящите от тях. Тези селектирани сперматозоиди се поставят заедно с яйцеклетките в подходяща хранителна среда при температура 37 °С в СО2 инкубатор. Остават там от 48 часа до 5 дни след пункцията на фоликули, като периодично се прави оценка дали е настъпило оплождане и как протича деленето на оплодената яйцеклетка.
Обикновено между 70-85% от яйцеклетките се оплождат, а около половината от тях стават годни за трансфер или криоконсербация. В около 1 % от случаите въпреки нормалните характеристики на яйцеклетките и сперматозоидите оплождане не настъпва. При повторна стимулация се препоръчва ICSI.
ICSI (интрацитоплазмено спермално инжектиране)
ICSI техниката търпи развитие през последните 10 години за третиране на стерилитет В резултат на сериозни увреждания на сперматогенезата. Подходящи за тази методика са пациенти с тежка олиго-, астено-, тератоспермия без значение от причината, както и пациенти с анамнеза за неуспех на конвенционалната ин битро техника.
При ICSI методиката се постига оплождане чрез директното инжектиране на единствен сперматозоид в цитоплазмата на яйцеклетката. Това се осъществява, като зрялата яйцеклетка се освобождава от заобикалящите я клетки чрез комбинация от ензими и микродисекция. Използват се специални микроманипулационни игли, чрез които яйцеклетките се инжектират индивидуално с един сперматозоид. Сперматозоидът може да произлиза от спермата на партньора, може също да бъде взет и директно от епидидима или тестиса. Инжектираната яйцеклетка се връща в лабораторния инкубатор и се третира по-нататък като при конвенционалната ин витро техника.
Предимството на ICSI е, че представлява възможност за третиране на тежък стерилитет поради сериозни увреждания на сперматогенезата, който в противен случай би останал нелечим. Опитът показва, че при метода ICSI е необходимо наличието на минимален брой подвижни, нормални по форма сперматозоиди. Теоретично само няколко сперматозоида са необходими за извършването на процедурата.
Трансфер на ембриони
Трансферът на ембриони има за цел поставянето на оплодени яйцеклетки (живи ембриони) 6 маточната кухина.
Ако яйцеклетката се развива нормално и достигне до стадия от две до осем клетки, след няколко последователни деления (след около 48 часа) се пристъпва към прехвърлянето му в матката.
Този етап е най-лесният от технологична гледна точка, но е един от най-важните. Извършва се от два до пет дни след аспирацията на яйцеклетките.
Ембрионите (най-много до три) се поставят в тънък катетър и атравматично се трансферират в кухината на матката. След трансфера пациентката трябва да е в покой около 30 минути преди напускане на клиниката.
Шансовете за настъпване на бременност са по-високи при трансфериране на повече от два ембриона с добро качество. От друга страна, колкото повече ембриони се трансферират и колкото по-добро е качеството им, толкова по-голяма е вероятността за възникване на много-плодна бременност. Многоплодната бременност е рискова бременност. Това е причината лекарският екип да търси баланс между повишаването на възможността за имплантация и ограничаването на случаите с многоплодна бременност в рамките най-много на двуплодна (5-8% от случаите).
ICSI и ZIFT методика TET (тубарен ембриотрансфер)
Тези процедури по същество са много сходни с ин витро оплождането, но все пак са налице отделни различия.
При IVF-ET, ZIFT (zygote intrafallopian transfer) и ТЕТ яйцеклетките и сперматозоидите се срещат в лабораторни условия. Оплождането и много ранното ембрионално развитие се осъществява извън тялото, а не 6 маточните (фало-пиевите) тръби.
След достигането на необходимото ембрионално развитие ембрионите се трансферират или в маточната кухина (ин витро оплождане), или в маточната тръба (ZIFT – зиготен интрафа-лопиев трансфер, и ТЕТ – интратубарен ембриотрансфер).
Тези методики не се различават съществено в нивата на успеваемост и поради тази причина ин витро процедурата е предпочитана, тъй като е по-евтина и не изисква лапароскопия и обща анестезия, а и освен това 1\/Р-ЕТ е единствената процедура, възможна за жени с увредени маточни тръби.
ZIFT техниката се отличава от останалите по това, че при нея сперматозоидите и яйцеклетката се трансферират в маточната тръба веднага след получаването им. По този начин оплождането и най-ранното ембрионално развитие се осъществява 6 тялото, а не 6 лаборатория. Счита се, че тубарната среда предлага най-благоприятни условия за фертилизация и ранно ембрионално развитие.
Предпоставки за осъществяването й са наличие на най-малко едностранна проходимост и несмутен мотилитет на тръбата.
Успеваемост на асистираните репродуктибни технологии
Един от първите въпроси, които повечето двойки задават, е: „Какъв е шансът за успех?“ Според нашите данни, както и в световен аспект, раждане на живо бебе се осъществява в около 15-25% от жените, на които е осъществен ембриотрансфер в маточната кухина. Ние считаме, че раждането на живо бебе след ин витро процедура е единствената мярка за успеваемост. Пациентите трябва да са наясно, че някои клиники дефинират като „успех“ всеки един позитивен тест за бременност или всяка една бременност, била тя ектопична (извънматочна), или дори ако бременността завърши със спонтанен аборт.
Кандидати за асистирани репродуктивни технологии
Съвременните репродуктивни технологии са асоциирани с физически, емоционални и финансови въпроси, поради това ние прибягваме до тези процедури най-общо при пациенти, при които са опитани всички по-малко сложни и не толкова скъпи методи за коригиране на стерилитета.
В България с въвеждането на Националната програма за лечение на безплодието при жената от Здравноосигурителната каса и поемането (реимбустирането) от нея на голяма част от сума та, необходима за осъществяването й, ин витро методиката става все по-достъпна за нуждаещите се двойки – подаването на необходимите документи се извършва от АГ центрове, имащи договор със Здравноосигурителната каса.
„Ин витро АГ медицински център Димитров“ – София
ул. „Константин Иречек“ №17,
тел. 954 73 40; 953 41 36
