Брой 5/2014
В ПОМОЩ НА ФАРМАЦЕВТИТЕ
Ас. д-р М. Славкова, доц. д-р М. Димитров,
проф. В. Петкова, доц. И. Николова,
ас. д-р Х. Войчева
Въведение
Гаденето и повръщането по време на бременност могат да окажат значителни негативни ефекти върху качеството на живот на жената. Според някои данни гаденето и повръщането засягат между 50-80% от бременните. По-голямата част от тях са млади жени, мултипара (жени с втора или следваща бременност), както и при множествена бременност. Гаденето и повръщането се смятат за нормално състояние в началото на бременността. Първите симптоми се забелязват обикновено през 4-та седмица и са най-ярко изразени в периода между 5-та и 10-та гестационна седмица. След това е характерен спад в изявата им и при повечето бременни отшумяват до 20-та седмица. При 2,5-10% от жените тези прояви персистират по време на цялата бременност.
Същност
Етиологията на гаденето и повръщането при бременност е мултифакторна и не добре изяснена. Според някои теории се свързва с увеличаване размера на плацентата и продукцията на човешки хорионгонадотропен хормон (ЧХГ). Пикът в концентрацията на хормона съвпада с 4 гестационна седмица, когато започват проявите. Повишена тиреоидна активност също може да е свързана с изявата и екзацербация на оплакванията. Според други теории това е естествен механизъм на организма да се предпази от вредни вещества през ембрионалния период. Повишената олфакторна сетивност също е свързана с проявите на гадене и повръщане.
Тежестта на симптомите варира значително между отделните индивиди. От леки и незначителни прояви, до Hyperemesis gravidarum (екстремни гадене и повръщане по време на бременността). Hyperemesis gravidarum е тежко състояние, при което повръщането персистира, наблюдава се повече от 5% загуба на телесно тегло, електролитен дисбаланс, кетонурия и дехидратация. Среща се при 0,3-2,3% от бременностите. Макар и рядко, Hyperemesis gravidarum може да доведе до животозастрашаващи метаболитни разстройства, както и да повлияе на нормалното фетално развитие. Съществуват данни, че бременност с тежък хиперемезис се характеризира с повишен риск от преждевременно раждане.
Оценка на състоянието
За оценка на състоянието, през годините са предлагани различни методологии. Най-широко приложение намира количествено определяне на гаденето и повръщането свързаното с бременността – Pregnancy Unique Quantification of Emesis and Nausea (PUQE). Оценката се базира на клиничното състояние на жената в период с 12 часова продължителност. Подходящ е при оценка на ефективността на антиеметични средства, но има ограничения при проследяване на състоянието за по-дълги периоди от време. В последно време се доказва и ефективността на модифицирано-PUQE изследване, което обхваща целия първи триместър от бременността. Независимо от тежестта и степента на изява, гаденето и повръщането са свързани с влошаване на качеството на живот на пациентките и изискват адекватен контрол.
Подходи за овладяване на състоянието
Според Съвета на Канадското дружество по акушерство и гинекология първият подход, с който трябва да се опита овладяване на състоянието е немедикаментозен. Диетата и хранителните навици имат съществено значение. Методът е безопасен, но не съществуват категорични данни за ефективността му. Препоръчва се чест прием на храна в малки количества, като трябва да се избягват мазни и тежки храни. Чувството на глад може допълнително да засили гаденето при жените. Течностите също трябва да се приемат често, но в малки количества. Установено е, че по-добре се толерират студени, бистри напитки.
Към нефармакологичните методи за лечение спада избягването на вещества, които сензорно стимулират изявата на симптомите – като силни миризми, висока влажност, бързо движение (напр. пътуване с кола), както и ярки и мигащи светлини и др. Лягането веднага след хранене е също утежняващ фактор, който трябва да се избягва. Има изследвания, свързани и с ефективността на акупресурата и акупунктурата, които също показват известно подобрение в състоянието на пациентките. Притискането на точка Р6, разположена на разстояние 3 пръста от китката, има благоприятен ефект при облекчаване на симптомите. Поради невъзможността да се проведе двойно сляпо клинично проучване, ефективността на метода е трудно доказуема.
Джинджифилът (Zingiber officinale) представлява обект на все повече проучвания като терапевтично средство за овладяване и контрол на гаденето и повръщането по време на бременност. Коренът от джинджифил отдавна се използва като кулинарна подправка. Освен това, той намира приложение и в традиционната медицина като средство, подпомагащо храносмилането и притежаващо антиеметични свойства. Действието му се свързва с повишаване на стомашния тонус и перисталтиката чрез стимулиране на антихолинергични и антисеротонинергични пътища. В няколко рандомизирани клинични проучвания е доказано, че джинджифилът е по-ефикасен от пиридоксин (витамин В6) или поне също толкова ефикасен. Според канадското дружество по акушерство и гинекология, коренът от джинджифил може да се включи на всеки етап от лечението. Препоръчителната доза е от порядъка на 1g дневно. За съжаление обаче, все още не са налични неоспорими доказателства за неговата безопасност. Затова той се причислява към веществата от категория “С” при бременност. Доказано е, че джинджифилът притежава антикоагулантна активност и следователно не трябва да се прилага при наличие на лекарствена антикоагулантна терапия. Възможно е джинджифилът да увеличи резорбцията на перорално приети лекарства или да доведе до лекарствени взаимодействия с антиаритмични (компрометира ефекта) или хипогликемични средства (усилва действието). До момента не е доказано наличието на нежелани ефекти върху развитието на фетуса. Според FDA, джинджифилът се причислява към групата на веществата, считани за безопасни (Generally Regarded as Safe). В същото време, обаче немската комисия по растителни лекарства, препоръчва приемът му да се избягва по време на бременност. Във Финландия и Дания също ограничават приложението на джинджифил при бременност.
Фармакологичната терапия създава значителни затруднения, свързани с потенциалния тератогенен риск от страна на лекарствата през първия триместър. Данните от клинични проучвания относно ефикасността и безопасността на различни антиеметични лекарства при бременни жени са ограничени. Това се дължи на наличието на етични съображения при включване на пациентките в проучванията. Към момента има проведени, макар и ограничен брой, клинични проучвания, които дават известна информация за възможното фармакологично повлияване на гаденето и повръщането при бременност.
Едно от най-широко предписваните лекарства, одобрено в Америка за лечение на гадене и повръщане при бременни до 1983г., е бил Benedectin (комбинация между Doxylamine succinate и Pyridoxine Hydrochloride. Изтеглянето му от пазара е доброволно и се дължи на големия брой заведени съдебни дела срещу фирмата, свързани с възникнали вродени аномалии. Едновременно с това през годините, в които комбинираният продукт не се е прилагал, се наблюдава двукратно увеличаване на честотата на хоспитализации в следствие на Hyperemesis gravidarum.
