Терапевтични възможности при синдрома на поли- кистозните яйчници

Брой 8/2007

Д-р Бл. Пехливанов

МУ Пловдив, Катедра по акушерство и гинекология
Синдром на поликистозните яйчници (СПКЯ) представлява хетерогенна комби­нация от симптоми с генетична предис­позиция, които комбинирани по различен начин, определят голямото многообразие на клиничната картина. Той се характеризира с хронична анобулация и хиперандрогенизъм и е най-честата ендокринопатия при жени в репродуктивна възраст1. Също така СПКЯ е най-честата при­чина за анобулаторен стерилитет, олигомено­рея, аменорея и хирзутизъм12. Напоследък стана ясно, че СПКЯ се съпровожда често от признаци на метаболитен синдром, както и по-често раз­витие на инсулино-зависим диабет.
Етиологията и патогенезата на синдрома не са напълно изяснени, което води до неясноти и дебати по отношение на оптималния начин на лечение. Патогенетичното лечение би трябвало да бъде насочено към ключовите патогенетични механизми, стоящи в основата на СПКЯ намаление на хиперандрогенизма, стимулиране на овулацията, протекция на ендометриума, намаление на хиперинсулинемията. Трябва да се има предвид, че СПКЯ е заболяване за цял живот, с различни проявления през отделяйте му периоди. Поради това, от практическа гледна точка, най-правилно и логично е да се лекува водещото оплакване, което е накарало пациентката да потърси лекарска помощ и което причинява най-голям дискомфорт. в същото време трябва да се мисли и за късните усложнения на заболяването. Добре е да се убеди пациентката, че даже и да не постигнем желания ефект при лечението на даден симптом, ние повече или по малко намаляваме риска от късните последици.
Лечението може да се раздели на немедикаментозно, медикаментозно и хирургично.

Немедикаментозно лечение

Немедикаментозното лечение включва корекция в диетата и двигателния режим с цел намаляване на теглото. Около 2/3 от жените със СПКЯ са с наднормено тегло и това трябва да е първата стъпка 6 лечението им. Установено е, че намалението с 5-10% от теглото е достатъчно да възстанови репродуктивните функции 6 55-100% от случайте и значително да подобри хирзутизма в 40-55% 6 рамките на 6 месеца (3). Доказано е, че намалението само с 5-10% от теглото боди до редукция на 30% от висцералната мастна тъкан. Така се обяснява подобрението на метаболитните и репродуктивни функции, тъй като висцералната мастна тъкан е всъщност метаболитно активната. Трябва да се подчертае, че хипокалоричната диета и двигателната активност са активно лече­ние, а не алтернатива на останалите лекарствени интервенции.
Хирзутизмът е сред водещите оплаквания при пациентките със СПКЯ. Той често е травмиращ симптом. Доказано е, че сред жените с хирзутизъм е повишен процентът на реактивни депресии. Тъй като медикаментозното лечение има бавен ефект, уместно е такива пациентки да се посъветват за механично премахване на окосмяването. в момента съществува голямо раз­нообразие от методи, като се започне от депилиращите кремове и електролизата и се стигне до модерните лазерни и фототехнологии. Това няма да реши трайно проблема с хирзутизма, но ще ни дaдe възможност за по-спокойно прилагане на предвидената терапия и ще подобри самочувствието на пациентките.

Медикаментозно лечение
Въздействие върху хиперандрогенизма

Орални контрацептиви. Комбинираните орални контрацептиви (КОК) са идеалното средство за лечение на жени със СПКЯ, които не желаят да забременяват4. Няколко са механизмите, чрез които КОК са ефикасни при лечението на СПКЯ, като естрогените и гестагенната компонен­та действат поотделно или едновременно за намаляване на хиперандрогенизма. Естрогените и гестагените действат синхронно при потискането на гонадотропната секреция и Ш-пика, като по този начин се потиска яйчникова стероидогенеза. Естрогенната компонента на КОК повишава продукцията на секс-хормон свързващия глобулин (SHBG) 6 черния дроб, като по този начин намалява свободния тестостерон и свободния андрогенен индекс. Гестагенната ком­понента инхибира 5а-редуктазата в кожата, което боди до намаляване на дихидротестостерона, като освен това те се свързват компетитивно с андрогенните рецептори. Оралните контрацептиви също така премахват неопозираното естрогенно влияние върху ендометриума, като по този начин регулират неправилните маточни кръвотечения и в същото време протектират ендометриума.

КОК могат да се прилагат по стандартната схема (21+7) или непрекъснато, без интервал. При жени със СПКЯ непрекъснатото даване на монофазни ОК имат по-изразена супресия върху овариалната андрогенна продукция отколкото стандартния начин на приложение. Поради то8а има по-добър терапевтичен ефект върху клиничните проявления на хиперандрогенизма5. Най-често използваният медикамент е КОК ДианеЗб®, съдържащ мощния антиандроген ципротерон-ацетат. Наскоро се установи и мно­го добрият ефект върху хирзутизма на новия орален контрацептив, съдържащ дроспиренон Ясмин®.
Антиандрогени. Най-често прилаганият меди­камент е ципротерон-ацетатът самостоятелно (Androcur tabl 50 тд) или като компонент на КОК. Може да се прилага и по следната ком­бинация ДианеЗб + Androcur 50 мг в първите 10 дни от цикъла. Могат да се използват и пери­ферии андрогенни блокери. Последните инхибират свързването на тестостерона или дихидро-тестостерона с андрогенните рецептори или действат като компетитивни инхибитори на 5а-редуктазата. Такива са спиронолактонът, флутамида и финастерида (Proscar). Най-добре проучен е спиронолактонът, който в дози от 200 мг дневно е ефективно средство за борба с хирзутизма. Характерно за тази група медикаменти е изразения тератогенен ефект, поради което трябва да се прилагат заедно със сигурна контрацепция.

GnRH-агонисти. Използването им при СПКЯ дава възможност да се постигне много силно изразено потискане на овариалната андроген­на продукция, като за това са необходими 2-3 месеца. Те могат да се прилагат самостоятелно, но обикновено се комбинират с „допълваща терапия66 (add-back therapy). Последната цели да се намали или премахне хипоестрогенната симп­томатика, коя та е един от основните странични ефекти от лечението с GnRH-агонистите.

Индукция на овулацията
Кломифен-цитрата (КЦ) е първото средст­во за лечение на олиго-анобулацията при жени със СПКЯ. Антиестрогенното му действие води до блокиране на естрадиоловите рецептори в хипоталамуса и предизвиква промяна в пулсовата честота на GnRH с последващо освобождаване на FSH от предния хипофизен дял и разви­тие на фоликули, и естрадиолна продукция от яйчниците6.
КЦ се прилага в дози от 50-150 мг на ден за 5 дни, като се започва от 2-5 ден на спон­танно или индуцирано менструално кървене. Минималната доза от 50 мг се увеличава с всеки следващ цикъл. По този начин се постига овулация в около 75-80 % от жените. Останалите се определят като КЦ резистентни и те са обикновено с наднормено тегло, по-силно изразена инсулинова резистентност и хиперандрогенемия, отколкото повлияващите се. Счита се, че не е необходимо да се прилага КЦ побече от 3 цикъла, защото за това време се постигат приблизително 75 % от възможните временнос­ти и при неуспех жените трябва да бъдат определени като КЦ резистентни и да се премине на следващо ниво за индукция на овулацията6. При тях се препоръчва индуциране на овулация пос­редством човешки рекомбинантен фоликулостимулиращ хормон, гонадотропини или хирургични (лапароскопски) методи.Това трябва да се прави обаче под ръководството на специалист, в специализирани клиники.

Инсулинови очувствители
Модерно направление в лечението на СПКЯ е използването на инсулинови очувствители (insulin sensitizers) (ИО). Последните са клас медикаменти подобряващи пряко или косвено инсулиновата чувствителност. Причината за използването им е схващането, че в основата на патогенезата на СПКЯ стой инсулиновата резис­тентност (ИР). Инсулиновата резистентност може да бъде дефинирана като субнормален биологичен отговор на действието на инсулина2. Последващата я компенсаторна хиперинсулинемия води до повишена овариална продукция на андрогени и променена секреция на гонадотропините. Въпреки че има голям брой научни доказателства за каузалната връзка между хиперинсулинемията и хиперандрогенизма, взаимоотношенията им са много сложи и и все още ненапълно изяснени. Понастоящем са известни и се използват две групи ИО бигбанидини (метформин) и тиазолидиндиони (росиглитазон и пиоглитазон).
Метформинът е ИО с мощно антихипергликемично действие. Основните му антихипергликемични ефекти се свързват главно с потис­кане образуването на глюкоза в черния дроб, а вероятно и гликогенолизата, както и с увеличаване на чувствителността на периферните тъкани към инсулина. Прилагай при СПКЯ, проявява съществени положителни ефекти вър­ху хиперандрогенизма, менструалната функ­ция, индукция на овулацията, обезитета, липидния метаболизъм7. Терапевтичната доза е мини­мум 1500 мг/дневно. Употребата на метформин, самостоятелно или в комбинация с традиционните медикаменти, прилагани при СПКЯ, подобрява значително резултатите от лечението на синдрома. При пациентките с наднормено тег­ло, метформинът засилва ефекта на диетата и двигателната активност. При т.нар. кломифен резистентни пациентки подобрява про­цента на овулациите. При постигната бременност редуцира процента на спонтанните аборти. Ефектът му върху метаболитните откло­нения намалява риска от късните усложнения. въпреки положителните качества на препарата обаче, той не е ефикасен при абсолютно всички пациентки. все още продължава търсенето на точните индикации за приложението му, на маркерите за неговата ефективност, както и на оптималната му дозировка.
Тиазолидиндионите (троглитазон, росиглита­зон, пиоглитазон) или още „глитазони” са относително нов клас инсулинови очувствители. Те повлияват директно инсулиновата чувсвителност и инсулиновото действие в чернил дроб, скелетната мускулатура и мастната тъкан. в no-малка степен те намаляват чернодробната ИР и чернодробната глюкозна продукция. Използването им в лечението на СПКЯ не е така добре проучено като тоба на метформина. въпреки това, редица изследвания показват, че те въздействат благоприятно върху хиперандрогенизма, менструалната функция, липидния профил и фибринолизата8. Данните посочват, че ТЗД повлияват по-добре хиперандрогенемията, отколкото М и са с по-малко странични ефекти. Опитът с тази група все още не е голям, но действието им е подобно на метформина. При
сравнително проучване на въздействието на росиглитазон и метформин върху менструална­та функция след 6-месечно лечение, 87.8 % от групата с росиглитазон и при 79.3 % от групата с метформин е установен нормален менструален цикъл9. Трябва да се има предвид, че тиазолидиндионите са теротегенни медикаменти, а освен това и при употребата им е желателен контрол на чернодробните ензими.

Хирургично лечение
В терапевтичния подход то трябва да е последното средство за лечение на СПКЯ. в съвременното си разбиране, този вид лечение включва така наречената фенестрация или „Laparoscopic ovarian drilling“ {АО А)При нея се използва монополярна коагулация или лазер, като се правят 410 пункционни отвърстия с дълбочина от 4 до 10 мм върху всеки един от яйчниците. Широко използваната доскоро парциална резекция на яйчниците не е част от модерното лечение на синдрома. При този начин на лечение се повлиява преди всичко овулацията, но се наблюдава и значителна редукция на серумните концентрации на тестостерона. Инсулиновата чувствителност обаче, остава непроменена. Механизмът на въздействие върху овулацията не е извес­тен. Изглежда, че ЛОД упражнява своя благот­ворен ефект чрез деструктиране на андрогенпродуциращата яйчникова строма10.

Основното предимство на ЛОД е високата честота на монофоликуларната овулация и значително ограничаване на многоплодната бременност, съкращаване честотата на ранните спонтанни аборти и намаляване възможността от хиперстимулациенен синдром. Основният недостатък е възможността от превръщането на един вид стерилитет овулаторния в меха­ничен като резултат от постоперативните сраствания.

В заключение, трябва да се отбележи, че поради сложната си и все още неясна етиология и патогенеза, широкия спектър от нарушения и конкретните изисквания на всяка една пациен­тка, лечението на жени със СПКЯ доста често е труден процес и изпитание за знанията и възможностите на лекаря.