Брой 8/2007
Доц. Д-р М. Сираков
Завеждащ „Детско-юношеска гинекология” УБ „Майчин дом” София
Медицината отдавна има стремеж към отделяне на специално внимание на детската възраст. Така възникват специалностите: детска хирургия, детска кардиология, детска ендокринология и др.
Чешкият акушер-гинеколог проф. Рудолф Петер в хода на клиничната си практика се убеждава, че гинекологични заболявания се срещат не само при зрелите жени, а и у съвсем малки момичета. На тези заболявания най-често не се обръща достатъчно внимание. Причините са в слабата, понякога, клинична изява и най-вече поради незаинтересоваността и незнанието от страна на родителите и лекарите. Затова през далечната 1940 г. той създава в Прага кабинет, в който да лекува гинекологично болни деца.
Идеята му събужда голям интерес. Световната гинекологична общественост вече е узряла за това и бързо възприема идеята. За кратко бреме се откриват специализирани кабинети и отделения в почти всички страни в Европа и Америка. През през 1958 г. завърналата се от специализация в Прага доц. Светославова, заедно с проф. Щъркалев, създават към катедрата по АГ към ВМИ София първия у нас кабинет по ДЮГ, който по-късно прераства в научен, учебен и методичен център за страната.
Гинекологията за децата и подрастващите се занимава със заболяванията и проблемите на женските полови органи при момичетата и девойките, като обхваща периода от раждането до 18 годишна възраст. В този възрастов период се срещат практически всички гинекологични заболявания и състояния както при жените в полово-зряла възраст, като много от тях се установяват за пръв път именно тук. Пропуснати, недооценени или недоизлекувани, тези състояния нерядко водят до сериозни проблеми по-нататък менструални нарушения, ендокринологични проблеми, проблеми със забременяването или износването на плода и др. Ранната диагностика и сериозната профилактика са от първостепенно значение за по-нататъшното „гинекологично“ здраве на момичето.
Ще се спра на някои по-често срещани проблем и възрастта от 0 до 18 години може да се раздели на три отделни периода. Първият от тях, периодът на новороденото, започва с раждането на детето и завършва 10-12 дни след него.
Той е обособен като отделен период защото по това време в кръвта на бебето все още циркулират майчини хормони, проникнали през плацентата. Тяхното количество бързо намалява, но те обуславят някои явления, които биха могли да притеснят младите родители.
Най-често това е изтичане от влагалището на стъкловиден леплив секрет, в който понякога може да има кървави нишки. Също така често се наблюдава набъбване на млечните жлези. И двете явления се свързват с наличието на майчини хормони 6 организма на новороденото. в рамките от седмица до няколко месеца те се излъчват от организма на бебето и течението и набъбването на гърдичките изчезват. Тези състояния не налагат никакви специални мерки, освен поддържането на стриктна хигиена. Ежедневното изкъпване на бебето и щателното измиване на дупето след всяко сменяне на „пълния“ памперс са задължителни. Това става само с вода, или по-рядко с меки, детски, рН-неутрални сапуни.
При съмнение за аномалия или за нещо нередно, първата стъпка трябва да бъде насочване на новороденото към специализирана клиника, разполагаща с висококвалифицирани специалисти детски гинеколози, за уточняване на диагнозата.
Следва така наречения полово-спокоен (латентен) период.
Той започва две-три седмици след раждането на детето и завършва с началото на пубертета. Хормоналното влияние на майката вече е отзвучало, собствена продукция все още няма, външните и вътрешните полови органи са се „успокоили” и до известна степен са атрофични.
Най-често срещаните гинекологични оплаквания в тази възраст са зачервяванията на външните полови органи и течението от влагалището. Те се срещат в около 70-75 % от всички деца, доведени за гинекологичен преглед. Предразполагащи в това отношение са: от една страна някои особености на детските полови органи (намалената биологична защита), честото боледуване от инфекциозни болести, а от друга по-честото допускане на грешки в хигиената на тази област.
Зачервяванията са различни по степен и разположение. В зависимост от причината ние различаваме две големи групи с алергичен или бактериален произход. Основната клинична разлика между тях е в това, че алергичното зачервяване е разположено предимно по изпъкналата повърхност на срамните устни, там където кожата е в най-тесен контакт с бельото (пелената, „памперс”), а гънките са бледи, докато бактериалното зачервяване е предимно вътре в гънките. Най-честата причина за алергия е перилният препарат, с който се пере бельото.
Зачервяване, обхващащо срамните устни и ануса, суховато, с белези от разчесване е много съмнително за наличието на острици.
По принцип, при здравото момиче в полово-спокойния период изтичане от влагалището не би трябвало да има. Тоест, всяко течение се възприема като нещо нередно и трябва да се търси неговата причина.
В основата на влагалищното течение в тази възраст най-често стой грешка в хигиената (напр. неправилно избърсване след ходене по голяма нужда, неправилно измиване), глисти, чуждо тяло във влагалището, възпалително заболяване в областта на гърлото и носа, и/или трета сливица.
Във възрастта около 3-7 г. любопитството на децата е причината те да ни „отварят работа”, вкарвайки разни дребни предмети (често части от играчки) в различни отвори на тялото носа, ушите, влагалището. При поставянето им във влагалището след кратко време се появява течение и „ходенето по доктори” започва. Дефинитивно въпросът за причината на течението се решава с провеждането на вагиноскопия. Процедурата е безболезнена и без каквито и да било наранявания. При нея се вижда и изважда чуждото тяло (ако има такова), взема се секрет за микробиологично изследване и антибиограма, и се назначава лечение.
Едно сравнително често явление, нерядко погрешно определено като аномалия (липса на „отбор”, липса на „влагалище”), е срастванешо на малките срамни устни. В кабинета по Детско-юношеска гинекология към Университетска болница „Майчин дом” биват третирани средно 11-15 синехии на месец.
Среща се най-често в периода между 2 и 6-годишна възраст и по-рядко между 6 и 10 г. След пубертета по принцип изчезва. Най-често се развива при наличието на леко възпаление в областта на външните полови органи. Представлява слепване на малките срамни устни, понякога частично, понякога почти изцяло, като остава едно малко отворче, през което детето уринира. Зад това слепване се образува джоб, в който се задържа урина и обикновено се развива инфекция. Това от една страна поддържа слепването, а от друга може да инфектира пикочните пътища. Лечението трябва да се проведе от специалист.
Хигиената в този период се поддържа с ежедневно измиване с вода, по възможност без сапун или с някакъв мек, детски, рН-неутрален. За тази възраст все още не са подходящи интимните шампоани, съдържащи млечна киселина.
Следващият период, пубертетно-юношеският, е прието за нашата страна да започва на 8годишна възраст. От началото на развитието (гърди и окосмяване) до идването на първата менструация обикновено минават около 1,5-2 години.У нас това обикновено става около 12,5-годишна възраст.
В този възрастов период, от гинекологична гледна точка, момичето постепенно анатомично и по заболявания все повече се доближава до зрялата жена. все пак, има някои групи заболявания и състояния, които се срещат и установяват за пръв път в тази възраст.
На първо място това са генетичните аномалии, различните физически аномалии, хормоналните нарушения, проявяващи се с нередовен менструален цикъл, засилване на окосмяването и др. Генетичните и физическите аномалии понякога са много дискретни, трудни за диагностициране.
Темата е много сложна и обширна, и тук няма да я разискваме с подробности. Необходимо е обаче да се знаят някои параметри, в които би трябвало да се вмества развитието на децата. И ако нашето дете е извън тях, трябва да се направо проверка при компетентен специалист. По-голямата част от болестите и аномалиите могат да се излекуват или поне да се коригират, ако бъдат установени навреме и ако веднага се вземат компетентни мерки.
Пубертетното развитието може да започне на 8-годишна възраст. Т.е., на 9,5-10 години момичето може вече да получи първата си менструация. Горната граница за получаването й е 16 години или 1,52 години от началото на развитието.
След като дойде първата менструация понякога минава един период от о то до 2 години, докато доузреят регулаторните механизми. През това бреме са допустимо всякакви нарушения на цикъла да идва начесто, да идва нарядко, да прескача, да е обилен, оскъден… И съвременните концепции са, че е добре да избягваме груба намеса в този процес. Разбира се, само ако няма симптоми за застрашаване на здравето на момичето видими данни за някаква ендокринопатия, засолено окосмяване, затлъстяване, обилни и продължителни кръвотечения, водещи до анемия и др. в случай, че компетентно решим, че намесата ни е необходима, това трябва да стане с максимално щадящи средства. Средства, които да подпомогнат, а не да потиснат процесите на доузряване.
Доброто състояние на влагалището и външните полови органи е много важен фактор за качеството на живот на всяка жена. Познаването на устройството и простите правила за поддържането му са много важни, както за здравето на жената, така и за репродуктивните й функции.
Влагалището представлява сложна екосистема. По принцип, нормалното състояние на всяка половозряла жена е да има течение. При някои то е пообилно, при други по-слабо, но във всички случаи не трябва да предизвиква неприятни усещания парене, сърбеж или да има неприятна миризма.
От друга страна, влагалището е една затворена кухина, влажна и топла, която би била чудесна среда за развитие на всякакви бактерии, ако нямаше система за самозащита. Тази роля се изпълня6а от млечнокиселите бактерии, населяващи влагалището. Те отделят водороден прекис, както и млечна киселина, която прави реакцията му кисела. Освен млечнокиселите бактерии в него има и малко количество анаеробни бактерии. За доброто състояние на влагалището и за „мирното съвместо съществуване“ на различните бактерии основна роля играят доброто състояние на влагалищната лигавица, на общите защитни сили на организма, както и наличието на млечнокиселите бактерии.
Равновесието в тази екосистема може да се наруши при потискане на имунната система, при различи заболявания, настинка, грип, при много естремни физически натоварвания, след употребата на антибиотици. Антибиотиците, дезинфектантите, влагалищните промивки могат да потиснат млечнокиселите бактерии и така равновесието се нарушава като на тяхно място често се размножават другите бактерии анаеробните. Тяхното разрастване предизвиква състоянието бактериална вагиноза, което е съпроводено с появата на жълтеникаво, лошо миришещо течение. Гъбичките (Candida albicans) са също част от нашата флора (те нормално живеят в червата), те също са в равновесие със защитните сили и с млечнокиселите бактерии, но ако „излязат от подчинение“ могат да предизвикат течение, парене и сърбеж.
Появата на препаратите за интимна хигиена, съдържащи млечна киселина, от рода на Laetacyd, определено е свързана с осъзнаването на нуждата от тях. Част от препаратите са за външна употреба, като например интимните шампоани, други за промивки във влагалището. Съдържащата се в тях млечна киселина от една страна е неблагоприятна за бактериите, а от друга подпомага развитието на нормалните „защитници” млечнокиселите бактерии.
Появата на пазара на тези препарати запълва една очевидна празнина. Те са подходящи за употреба както при момичета и жени, прекарали гинекологично заболяване или манипулация във влагалището, така и просто за ежедневна хигиена, за подсилване на защитните сили и уравновесяване състоянието на лигавицата.