Астма

Брой 5/2001

Гл. ас. Д-р А. Симидчиев

Дефиниция

Хронично възалително заболяване на дихателните пътища. При предразположени лица това води до проявата на вариабилна, различно изразена и спонтанно или терапевтично обратима обструк­ция и повишен бронхиален отговор към различни специфични и неспецифични стимули.

Честота

В световен мащаб честотата на астмата има значителни колебания (от 0 до 35% от населението). В Европа честотата е между 5 и 10% от възрастното население и 10 до 15% от детското население. В България по проучвания на Ж. Милева и сътрудници, астмата засяга около 400 000 души.

Клинична характеристика

Заболяването се характеризира с проявите на неинфекциозно възпаление на дихателните пъти­ща (бронхит) кашлица, експекторация, хриптене/свиркане, и пристъпи на затруднено дишане (задух) вследствие на бронхоспазъм и оток на бронхиалната мукоза. Оплакванията търпят значителни вари­ации във времето, като при мно­го болни между пристъпите могат да липсват изяви на болестта.

Отключващи фактори

• Алергени полени, домашен прах, плесени и др.
• Дразнещи цигарен дим, замърсители, силни миризми, пушеци
• Физинални фактори студ, физическо усилие, смях и др.
• Инфекции на ГДП основно вирусни

Форми на заболяването

Атопична. Често се проявява в детската възраст. Налице са данни за сенсибилизация спрямо полени или битови алергени. Често се съпътства от сенна хрема или атопичен дерматит (екзема).
Неатопична. Проявява се обикновено след третото десетилетие на живота. Проявите започват след преболедуване от остро (най-често вирусно) респираторно заболяване на горните диха­телни пътища. Нерядко болните имат целогодишен ринит и носна полипоза и липсват данни за предходни алергични прояви.

Професионална. Проявите се дължат на експониране на химически сенсибилизатори в работната среда. Астмата не е свързана с атопичния статус у пациента, освен в случайте на професионално експониране на атопици към съответен атопен в професионалната среда.

Смесени форми. При които проявите не позволяват да се определи точно към коя форма при­надлежат.

Фази

• Лека интермитентна (епизодична) астма
• Лека персистираща астма
• Умерено тежка персистираща астма
• Тежка персистираща астма

Астмата има и следните клинични фази

• фаза на спокойно протичане
• фаза на симптоматично изостряне

Диагностични критерии за Астма

Клинични

Анамнеза

Пристъпна изява на кашлица, свиркащо дишане (хриптене, задух), недостиг на въздух, появяващи се или изострящи се след контакт с провокиращ агент.

Статус

Физикални данни за свръхраздуване на гръдния кош по време на пристъп. Отслабено дишане с удължено издишване и обилие от най-често високотонални сухи свиркащи хрипове при пристъп. Извън пристъп най-често ста­тус без отклонения.

Изследвания

ФИД Обструктивен вентилаторен синдром (Индекс на Тифно <75%) със значима обратимост след бронходилататори (нарастване на ФЕ01 > 12% от предвидената стойност и над 200 мл). Положителни бронхопровокационни проби (намаляване на фЕ01 с повече от 20% след специфичен или неспецифичен стимул)

Диференциална диагноза

Белодробни заболявания хронична обструктивна белодробна болест (ХОББ), пневмония, белод­робен тромбоемболизъм (БТЕ).

Сърдечни заболявания сърдечна недостатъчност или изострена хронична сърдечна недостатъчност (кардиална астма); артериална хипертония хипертонична криза

Други заболявания + Цели на лечението

Постигане на контрол над протичането и симптомите на болестта.
Контрол означава: липса на симптоми, липса на екзацербации, свеждане до минимум ползването на бронходидататори за облекчаване, нормадна ежедневна активност, максимално подобрение и стабилизиране на бедодробната функция.

Лечение

Съобразено е с тежестта на протичането. Винаги трябва да включва и обучение на пациента. Медикаментозното лечение може да се дели на поддържащо (противовъзпалително) и лечение на
пристъпа (дезобструктивно).

Поддържащото лечение се прилага поетапно, в зависимост от тежестта на симптоматиката. При леки интермитентни симптоми се включва само (32 агонист при нужда. Когато симптомите са умерени и/или персистиращи, се прилага инхалаторен стероид редовно + (32 агонист при нуж­да. При не добро повлияване, към горното лечение се добавя евентуално дългодействащ (32 агонист. Ако все още контролът над симптомите не е оп­тимален, се прави опит с перорален стероид (кратък курс -до 10 дни). При пристъп се прилагат бе­та агонисти в доза, достатъчна за постигане на дезобструкция (2-4 впръсквания на всеки 20 минути). При недобро повлияване се налага ранно включване на перорален или парентерален стеро­ид и насочване за хоспитализация.

Съществува структуриран подход при лечението на астмата. Във всички случаи, освен при най-леките, основа на лекарственото лечение са инхалаторните противовъзпалителни средства стероидите (Beclomethasone, Budesonide, Flunisolide, Fluticasone) и в отделни случаи кроматите (Cromoglycate, Nedocromil). Дозирането на инхала­торните стероиди става въз основа на тежест­та на протичане на заболяването и степента на постигнатия ефект. Обичайно дозировките за възрастни варират от 400 до 1500 микрограма Beclomethasone dipropionate или еквипотентна до­за от друг инхалаторен стероид дневно, разделени в 2-3 приема.

Бързодействащи бронходилататори (Salbutamol, Fenoterol) се прилагат при нужда. При наличие на остатъчна симптоматика се предвижда ползване на дългодействащи бронходилататори (Salmeterol, Formoterol) и/или левкотриенови антагонисти (Montelucast, Zafirlucast) за подобряване на контрола над симптомите. Инхалатор­ните антихолинергични средства (Iprat-ropium) в обичайна дозировка (4×2 инхалации дневно), се до­бавят в случайте на нужда от допълнителна бронходилатация, при съчетаване с бета агонис­ти.

При затруднено отхрачване Ambroxol (3 х 30 тд) но никога в период на изразен бронхоспазъм, а едва след значителното му овладяване. При данни за бактериална инфекция (гнойни храчки, фебрилитет) антибактериални средства, съобразно насоките от антибиограма от храчка. При невъзможност емпирично лечение с макролиди (еритромицин, робамицин, рокситромицин) или хинолони (ципрофлоксацин) в обичайни дозировки за срок 7-10 дни, понякога съчетани с антимикотично средство (кетоконазол или итраконазол). По време на екзацербация перорални (в краен случай и парентерални) кортикостероиди в доза 40-100 мг преднизолонов еквивалент дневно.

Етапи на лечение

• Индукция или постигане на контрол
• Подържане на контрол
• Лечение на екзацербация.

Поддържащо лечение

• Лека интермитентна фаза инхалаторен бе­та агонист при нужда;
  напр. Salbutamol по 2 вдишвания при нужда (0.2 мг)
• Лека персистираща форма инхалаторен кромат или инхалаторен стероид в ниска доза, заедно с инхалаторен бета агонист при нужда.;
  напр. Beclomethasone, 2 х 100-200 мкгр + Салбу­тамол при нужда
• Умерена персистираща инхалаторен стероид в средна до умерено висока доза, заедно с инхала­торен бета агонист при нужда.
  напр. Beclomethasone, 2 х 250-500 мкгр + Салбутамол при нужда
• Тежка персистираща инхалаторен стероид в умерено висока до висока доза, заедно с инхала­торен бета агонист при нужда или редовно. Допълнително дългодействащ 2 агонист или антилевкотриенов препарат.
  напр. Beclomethasone 2 ж 500-1000 мкгр + Салбутамол при нужда, заедно със Салметерол или формотерол 2 х дневно и/или Теотард, 2 х 300 мг. дневно и/иди Монтелукаст, 10 мг. Дневно.

Лечение на екзацербация

Оценка на тежестта (лека, умерена, тежка и животозаплашаща). Рискови пациенти с преживян животозастрашаващ пристъп в последната година, се третират като по-тежки от оценената категория.

• При лека фаза пациентът говори с цели изрече­ния, задухът е само когато е физически активен, белодробната функция (ВЕД) > 70%. Лечение с ин­халаторен симпатикомиметик (Салбутамол), в доза по 200 микрограма на 20 минути, до възстановяване на белодробната функция и задържане на резултата повече от 3-4 часа. Ако с тези мер­ки не се постигне ефект за 2-3 часа, пристъпът се третира като умерено тежък.
• При умерено тежък пристъп пациентът гово­ри с откъслечни фрази, обикновенно е в принудително положение с участие на помощна мускула­тура при дишане, белодробна функция (вЕД) > 55%. Лечението се провежда както е описано по­горе, но задължително се въвежда перорален или парентерален стероид, в доза 0.3-0.6 мг/кг/дневно. При данни за бактериална инфекция се включ­ва подходящ антибиотик.

Амбулаторно лечение се провежда само при лека и умерена екзацербация. При критерии за тежка екзацербация се налага незабавно транспортиране към стационар с ИО, с неотложно прилагане на 60 мг. Метилпреднизолон венозно или перорално.