Бета-адренергичните блокери при лечение на артериална хипертония

Брой 5/2001

Проф. Д-р Н. Беловеждов

Бета-адренергичните блокери са широко използвани ефикасни лекарства за лечение на високото кръвно налягане. Има многобройни доказателства, че те предотвратяват сърдечната болестност и смъртност при болните с артериална хипертония. Бета-адре­нергичните блокери са особено полезни при болните с повишено кръвно налягане и сте­нокардия, тахиаритмии и/или прекаран сърдечен инфаркт.

В организма съществуват два вида бета-адренергични рецептори (31 и (32, които са неравномерно разпределени в различните тъкани. (31 рецепторите са разположени предимно в сърцето и бъбреците, а (32 в белите дробове, панкреаса и гладките мускули на съдовите стени. Стимулирането на (31 рецептори­те предизвиква учестяване на сърдечната дейност, усилване на сърдечните съкращения и освобождаване на ренин.

Клиничната практика разполага с различии бета-адренергични блокери някои с избирателно действие върху сърцето (кардио-селективни), други със съдоразширяващи свойства.

Бета-адренергичните блокери атенолол, метапролол, ацебуталол, които се свързват много активно с бета 1 адренергичните рецептори, се означават като кардио-селективни (сърдечно-избирателни). Употребени в терапевтични дози, те много рядко могат да предизвикат спазъм на бронхите или съдовете. Блокадата на бета рецеп­торите обаче, може да предизвика хипогликемия или да потисне „отговора” на организма към това състояние, тъй като е из­вестно, че инсулиновата секре­ция в панкреаса и гликогенолизата в черния дроб се стимулират и под влияние на симпатикуса.

Механизмите, чрез които бе­та-адренергичните блокери понижават артериалното наляга­не, не са напълно изяснени:

• Бета-блокерите редуцират минутния сърдечен обем чрез забавяне честотата на сърдеч­ната дейност и намаляване силата на сърдечните съкращения.
• Блокада на бета-адренергич­ните рецептори, разположени по повърхността на юкстагломерулните клетки в бъбреците, води до намаляване излъчването на ренин, което може да потисне действието на ренинангиотензин-алдостероновата система и да понижи артериал­ното кръвно налягане.
• Централното действие на бета блокерите е свързано със съществуването на алфаи бета-адренергични рецептори в
  мозъка. Стимулирането на алфа-адренергичните рецептори ограничава разпространението на симпатикусовите импулси от съдодвигателния център. Вероятно е блокирането на бета-адренергични ре­цептори в мозъка да предизвиква същия ефект. Освен това е известно, че всички бета-адренергични бло­кери проникват през кръвно-мозъчната бариера: много активно преминават липофилните (напр. пропранолол) и в незначително количество водноразтворимите (атенолол). Независимо от разликите в проникването им през кръвно-мозъчната бариера, пропранололът и атенололът не се различават по отношение на техния противохипертоничен ефект.

Поради широките по­казания за приложение на бета-адренергични блокери в кардиологията, наложително е да се познават добре и техните нежелани (странични) ефекти:

От страна на дихателната система

• Бронхоспазъм. Бета-адренер­гичните блокери, независимо дали са сърдечно-избирателни или не, трябва да се избягват при болни с обструктивни белодробни болести (ХОББ). При крайна необходимост, на такива болни трябва да се прилагат кардиоселектибни бета-блокери атенолол, метапролол и други.

Ендокринни и метаболитни заболявания

• Повишаване на общия холестерол, на липопротеините с ниска плътност (LDL) и на триглицеридите в кръвта; понижение на AunonpomeuHiime с висока плътност (HDL);
• вдошаване на въглехидратния толеранс;
• Потискане клиничните проя­ви на хипогликемия (сърцебиене, изпотяване, тремор).

От страна на централната нервна система

Почти липсват странични ефекти при употреба на водноразтворими бета-блокери (атенолол)

• Кошмарни сънища;
• Халюцинации;
• Психози.

Въпросът за прилагането на бета-адренергичните блокери при болните със сърдечна недос­татъчност изисква специално обсъждане. При тях те се считаха доскоро за противопоказани. Постепенно тези представи претърпяха промени. Сърдечната недостатъчност е едно от най-честите болест ни състояния в напредналите страни, като болестността и смъртността от това усложнение е срав­нима с тези показатели при не­оплазии.

Ролята на бета-адре­нергичните блокери при сърдечната недостатъчност е пред­мет на проучвания от много го­дина. Изследванията с прилагане на бета-блокерите при бодлни, прекарали сърдечен инфаркт доказват, че ползата от тях е еднаква, независимо дали болни­те имат или не сърдечна недос­татъчност. Ретроспективният анализ на няколко проучва­ния относно действието на инхибиторите на ангиотензин-превръщащия ензим (АСЕ) при болни със сърдечна недостатъчност показа, че съчетанието на АСЕ-инхибиторите с бета-блокери има no-силен ефект, отколкото самостоятелното им при­ложение.

Резултатите от съвременни, проспективни, плацебо-контролирани проучвания доказват, че добавката на бета-блокери към стандартното лечение на болните с хронична сърдечна недос­татъчност оказва статисти­чески значим полезен ефект. При тези изследвания лечението с бета-блокери се понася добре и не само намалява смъртността, но се придружава и от понижаване на болестността, отчетена по степента на сърдечната недостатъчност и редуцирания брой пациенти, приети за болнично лечение.

Други

От сърдечно-съдовата система

• Брадикардия;
• Студени крайници;
• Акроцианоза;
• Синдром на Raynaud;
• Проводни нарушения.
• Макар и рядко импотентност при мъжете;
• Лесна уморяемост, отпадналост (най-често срещано оплакване на бодните, което се дължи вероятно на намаления минутен обем на сърцето);
• Нарушение на психомоторните реакции (внимание при шофьори, работници на машини и други!);
• Стомашно-чревни разстройства (гадене, побръщане, диарии, запек).

Принципен подход за дозиране на бета-адренергичните блоке­ри при бодните с побишено кръвно налягане е да се започне с максимално ниски дози (напри­мер с 1/2 таблетка атенолол) и бавно (през 1-2 седмици) дозата да се покачва с по 1/2 1 таб­летка до нормализиране на артериалното налягане или до постигане на бета-адренергична блокада (сърдечна честота при покой 60 удара в минута, а при умерено физическо натоварване учестяване на пулса до 70 удара в минута).

Най-често използвани препарати у нас са:

I. Неселективни (неизбирателни) бета-блокери

Propranololum, tab. 25 mg, 40 mg. Oxprenololum, tab. 20 mg, 40 mg. Pindalolum, tab. 5 mg. Carvedilolum, tab. 6.25 mg, 12.5 mg, 25 mg.
Притежават многостранни свойства, включващи неселективна бета-адренергична бло­када, алфа-адренергична блока­да и качества на антиоксиданти. Установено е, че разширяването на периферните съдове се постига предимно чрез избирателна алфа-блокада.

II. Кардиоселективни (сърдечно-избирателни) бета-бло­кери

Atenololum, tab. 50 mg, 100 mg. Metaproplolum, tab. 50 mg, 100 mg, 200 mg.
Nebivololum, tab. 5 mg. Действа no дбоен механизъм като Bucoко избирателен бета-адренергичен блокер с допълнителен съдоразширяващ ефект (чрез освобождаване на азотен окис).

Независимо от установената голяма полза от бета-блокада при болните със сърдечна недос­татъчност, при тях бета-бло­керите трябва да се прилагат много внимателно.

В началото лечението с бетаблокери може да се придружава от влошаване на сърдечната функция. Лечението трябва да започне с ниски дози, като те се повишават постепенно в продължение на седмици.

Бета-блокадата представлява „добре дошла добавка» към възможностите на общопрактикуващите лекари при болни със сърдечна недостатъчност, но в началото и до стабилизиране на лечението с бета-адренергич­ните блокери, то трябва да се провежда със специално внима­ние!