Брой 3/2004
Проф. д-р Ж. Милева
Към групата на полинозите спадат редица алергични болести, в основата на които лежи IвE медиирано възпаление и които са обединени от общ етиологичен фактор тичинковия прашец (полен) на ветроопрашваните растения. Това са:
♦ сезонният алергичен ринит (САР);
♦ сезонният алергичен конюнктивит (САК) обикновено се касае за сезонен алергичен риноконюнктивит;
♦ сезонната алергична (поленова) бронхиална астма (САБА);
♦ поленовата уртикария;
♦ оралният (оро-фарингиален) алергичен синдром (ОАС).
От сезонен поленов риноконюнктивит страдат от 10 до 30% (средно 20%) от населението на земята. От края на двадесетте до осемдесетте години на миналия век честотата на сезонния алергичен ринит в някои европейски страни (Швейиария) е нараснала над 14 пъти. Среща се почесто сред населението на големите градове, което се дължи на замърсяването на околната среда с дразнещи газове и микрочастиии. Замърсителите на въздуха (микрочастииите) се свързват с поленовия прашеи и настъпилите промени водят до повишена алергенност на последния. Образуваният комплекс поленмикрочастиии прониква и се задържа дълго в периферните бронхи. Наред с това замърсяването на въздуха води до повишен пермеабилитет на бронхиалния епител, до засилване на вече съществуващите и индуииране на нови възпалителни промени на бронхиалната стена и до усилване на оксидативния стрес на дихателните пътища (вennaro 2003). По наши данни в България през края на миналия век от алергичен сезонен ринит страдат около 10% от насе-
лението, или минимум около 800 000 души (Милева и сътр., 1998).
Най-честите етиологични фактори при сенните болести в нашата климатична зона са поленовите зърна на горските и овощните дървета (елша, леска, бряст, бор, смърч, липа и др.), тревите (райграс, ръж, пшенииа, тимотейка, ливадина, полевииа и др.), иветята (глухарче, примула, момина сълза, роза, зюмбюл) и плевелите (коприва, пелин, киселеи, лапад). Според сезона на иъфтежа растенията в умерените зони се разделят на:
1) цъфтящи в ранна пролет горски и овощни дървета;
2) цъфтящи от май до юли треви, градински и полски иветя;
3) цъфтящи от август до октомври храсти и бурени.
КЛИНИЧНА ХАРАКТЕРИСТИКА
В клинично отношение сенните болести се характеризират със:
♦ сезонност (тясна връзка с определен месеи или месеии в рамките на пролетно-летния сезон);
♦ реиидивиращо протичане (появяват се по-силно или послабо изявени, всяка година приблизително по едно и също време, плюс минус 2 седмиии);
♦ засягане на два или повече органа (нос и очи със или без засягане на белия дроб или кожата).
Извън обичайните за всеки болен периоди симптоми могат да се появят и при контакт с окосено, изсушено и складирано сено.
В определения период болните получават конюнктивит и/или ринит. В едни от случаите полинозата започва с очни симптоми и след няколко сезона се добавя ринитът, а в други точно обратното. Сравнително по-често обаче болестният процес едновременно заангажира и двата органа. Между 5ата и 10-ата година (средно между седмата и осмата) при част от болните могат да се появят пристъпи от кашлица и/или задух с хриптене. Сравнително рядко сезонният алергичен риноконюнктивит се придружава от уртикария. Наблюдават се също обща отпадналост и субфебрилитет. През осемдесетте години (1987 година) Amlot и сътрудници описват т.нар. орален алергичен синдром (ОАС). Касае се за алергична реакция от бърз тип към плодове и зеленчуци при болни от полиноза, възникваща при пряк контакт на оралната лигабица с посочените храни. Патогенезата на ОАС се сбързба с появата на кръстосано реагиращи IвE антитела към общи антигенни епитопи от поленови алергени и алергени от плодове и зеленчуци (Божков, 2000).
Наи-честите растителни храни, които предизвикват ОАС, са плодове от семействата Prunoidea и Cucurbitacea (ябълки, круши, сливи, праскоби, каисии, череши, пъпеши, тиквени и слънчогледови семки), банани, киви, аокадо, лешници, кестени, както и някои зеленчуци моркови, домати, картофи, целина, копър, чесън. ОАС има три особености:
♦ Среща се само при болните с полиноза. Може да се прояи както още през първата година, така и 20 и повече години след началото на полинозния риноконюнктивит.
♦ Наблюдава се твърде често у 30% (франция, Испания, Италия) до 65% (Скандинавски полуостров) от болните с полиноза.
♦ Симптомите на ОАС се появяват както през поленовия сезон, така и целогодишно. Те могат да бъдат провокирани от един или повече плодове и/или зеленчуци. Добре изучени са кръстосаните реакции между полените на брезата и тези на ябълките, прасковите и лешниците.
Когато се обсъжда проблемът за полинозите, без съмнение на първи план е сезонният алергичен ринит или риноконюнктибит (САР). Според събременната класификация на алергичните ринити според тежестта на протичането си те се разделят на леки, умерено тежки и тежки, а според характера на протичането на интермитентни (симптомите са налице по-малко от 4 дни седмично или по-малко от 4 последобателни седмици) и персистиращи (повече от 4 дни седмично или повече от 4 последобателни седмици). Тоба деление се отнася и за САР, които може да протича с различна тежест и продължителност. Оснобните клинични симптоми на алергичните ринити са кихането, ринореята, сърбежът б носа, назалната обструкция и конюнктибитът. Според пребалирането на едни или други симптоми алергичният ринит се разделя на дба типа: хиперсекреторен с кихане (sneezers and runners) и обструктибен (blokers). САР зачително по-често протича като хиперсекреторен с кихане.
Голямото значение на САР и все по-нарастващият интерес към него се определят от няколко фактора:
♦ САР е сезонно заболяване, но въпреки това той нарушава значително качеството на живот на болните.
♦ САР е в леко заболяване, но въпреки това предизвиква големи материални щети за обществото и индивида.
♦ САР значително повишава риска от поява на сезонна бронхиална астма (БА). Години наред АР и БА са разглеждани като напълно различни болестни състояния и са били лекувани поотделно: ринитът от УНГ специалистите, а БА от алерголози, пнебмолози, интернисти и общопрактикуващи лекари. През последното десетилетие бе изградена концепцията за единния дихателен път, която разглежда АР и БА като една болест, която може да ангажира горните и/или долните дихателни пътища (Allerвic Rhinitis and Impact on Asthma ARIA, 2002; Windom & Toвias, 2001, Demoly et al., 2003). Епидемиологичните проучвания показват категорично, че АР и БА често се наблюдават при едни и същи болни. По данни на Annesi-Maesano (2001) при лицата със сенна хрема поленовата астма се среща б 13 % до 38% срещу 5-10% при хората без поленов риноконюнктивит.
ДИАГНОЗА НА ПОЛЕНОВИТЕ БОЛЕСТИ
Тя е комплексна. При подозрение за наличие на полиноза личният лекар би следвало да насочи пациента за консултация при алерголог и УНГ специалист. Диагнозата се изгражда въз основа на следните изследвания:
♦ анамнезата, която доказва връзката на клиничния синдром с пролетно-летния сезон;
♦ основен УНГ преглед;
♦ алергологични изследвания (кожно-алергични проби с алергени, плодове и зеленчуци (при данни за ОАС) и определяне на специфичните IвE към поленови алергени);
♦ функционално изследване на дишането и бронхо-дилататорен тест при съмнение за поленова БА;
♦ назална провокация с полени (прави се рядко и само при несигурни резултати от посочените по-горе изследвания).
ЛЕЧЕНИЕ НА ПОЛЕНОВИТЕ БОЛЕСТИ
Лечението на поленовите болести е комплексно и включва:
♦ Опит за намаляване на контакта със специфичния алерген (тичинковия прашец на растенията). в нашите условия на живот мерките са изключително трудни за изпълнение:
1. Системно, многократно косене на затревените площи в населените места
2. Осигуряване на достъп на населението до месечните и седмичните прогнози за поленовата концентрация в населеното място
3. Намаляване до минимум престоя навън по време на максималната поленова концентрация (предимно сутрин)
4. Климатична инсталация в дома, на работното място и в колите
♦ Медикаментозно лечение. То има за задача да потисне алергичното възпаление, да намали рецидивите и да попречи на хронификацията на процеса и да повлияе симптомите на болестта в момента.
♦ Специфична имунотерапия (специфична хипосенсибилизация, алергенна ваксинация).
♦ Обучение на болните и техните близки.
Във фармакотерапията на полинозите участват няколко групи препарати:
1. Антихистаминови препарати (Н1 антагонисти), които блокират действието на хистамина и повлияват сърбежа, кихането, ринореята и значително по-слабо назалната обструкция. Те биват три генерации: класически със седативно действие (clemastin, dimedrol, allerвosan, idumed, cyprotol, fenistil 24, primalan и др.), неседативни с антивъзпалителен ефект (zyrtec, claritin, kestine, telfast) и ново поколение, наречено от някои трета генерация (aerius и xysal). Съществуват и локални антихистаминови препарати: allerвodil, liivostin, emadin.
2. Орални (ephedrine, pseudoephedrine) и локални (xylopharm, olynth, dеfrin, vibrocil и др.) антиконгестанти. Широко се прилагат комбинирани препарати, които съдържат антиконгестант (псевдоефедрин) и Н1 блокер (логатидин или цетиризин).
3. Локални антивъзпалителни препарати кромони (bicromat, cusicrom, tilade, tilarin, tilavist) и кортикостероиди (КС), които повлияват благоприятно всички симптоми на полинозата, включително успешно и назалната обструкция. Най-често прилаганите локални КС са беклометазон дипропионатът (beconase aqua nasal spr.), будезонидът (neo rhinactive, rhinocort), флутеказонът (flixonase), мометазонът (nasonex) и др. Системни КС при сезонния АР практически не се прилагат.
4. Антихолинергични средства, които повлияват ринореята, като блокират импулса на парасимпатикуса до мукозните жлези (atrovent, ventilat).
5. Антилевкотриени (sinвulair, accolate).
Основно правило при лечението на поленовите болести е то да започне преди обичайното начало по време на сезона или при първите най-малки симптоми на заболяването и да продължи 6 до 8 седмици след стихване на проявите.
Практически лечението се провежда, както следва (II национален консенсус за диагностика и лечение на алергичните ринити, 2002).
СЕЗОНЕН АР С ЛЕКИ И ЕПИЗОДИЧНИ ПРОЯВИ
♦ Перорални или интраназални антихистамини
♦ Кромони (кромолини)
♦ За конюнктивита локални антихистамини или кромони
СЕЗОНЕН АЛЕРГИЧЕН РИНИТ С УМЕРЕНО ТЕЖКИ ИЛИ ПРОДЪЛЖИТЕЛНИ СИМПТОМИ
♦ За АР локални КС
♦ За алергичния конюнктивит локални антихистамини или кромони
СЕЗОНЕН АР С ТЕЖКО ПРОТИЧАНЕ
♦ Локални КС в носа
♦ Орални антихистаминови препарати от II и III генерация. При липса на адекватен ефект:
♦ Орални или локални деконгестанти
♦ Системни КС (по изключение)
Алергенната имунотерапия е показана при САР с тежко протичане и/или продължителни симптоми, които нарушават значително качеството на живот на болния, както и при САР, усложнен с БА. Адекватното провеждане на алергенна имунотерапия може да повлияе не само респираторните и очните прояви, но и АОС. При болни със САР алергенната имунотерапия намалява статистически значимо риска от развитие на БА (Moller et al., 2002). Освен това сезонната БА изисква провеждането на противовъзпалителна терапия с инхалаторни КС през целия цъфтежен сезон.
Поленовият риноконюнктивит е болест, която не трябва да бъде неглижирана. Лечението следва да започне преди появата на усложненията. Прогнозата в повечето случаи е напълно благоприятна.
КНИГОПИС
1. Аллергология, принципи и практика, ред. Б. Божков. АРСО
