Брой 7/2002
Д-р Р. Комитова
Завръщането на Марсилската треска
Марсилската треска, известна още като Средиземноморка петниста треска, е природоогнищна инфекция, причинявана от Rickettsia conori. Кучешкият кърлеж Rhipicephalus sanguineus е резервоар и вектор на инфекцията. Той е добре адаптиран към условията на живот на човека и домашните животни. Заразяването става чрез ухапване от кърлеж и по-рядко при попадане на хемолимфа през конюнктивата или при смачкване на кърлежа с пръсти. Разпространението на болестта е ограничено в Средиземноморский басейн, Субсахарна Африка, Индия и Черноморието.
Марсилската треска е описана за пръв път в България (Пловдивска област, от проф. д-р Вапцаров 1948 г.)
За нашата страна особено интересна е динамиката на заболяването, като се отбелязват две вълни. „Първата вълна“, обхващаща 1948-1970 г., се характеризира с малко на брой заболявания общо 240 случая. След 1960 г. случайте с Марсилска треска намаляват, като след 1970 г., в продължение на цели 22 години, такива не са регистрирани изобщо. Главни предпоставки и фактори за намалената заболеваемост, са:
■ ефективният контрол върху скитащите кучета във връзка с борбата с беса;
■ масовата декаризация на селскостопанските животни, концентрирани в животновъдни ферми (бившитеТКЗС-та).Така бе ограничен или прекъснат контактът на селскостопанските животни с Rickettsia conori в природните огнища.
През последните години обаче, броят на безстопанствените кучета нарасна неимоверно. Освен това, в резултат на структурните промени в селското стопанство се оформиха много лични стопанства с неефективна декаризация. „втората 6ълна“ на заболяването започна през 1993 г., когато бяха потвърдени серологично първите 10 случая. Общо за периода 1993 2000 г., броят на потвърдените случаи достигна 4 374. (според Е. Александров и сътр.). Посочените промени в заболеваемостта от Марсилска треска в България очертават болестта като един от съвременните проблеми на медицинските специалисти. Това предполага необходимостта да се опише клиниката на Марсилската треска у нас.
Клинично протичане на Марсилската треска
Иннубационният период на заболяването Марсилска треска е от шест до десет дни. На мястото на кърлежовото ухапване, което в повечето случаи остава незабелязано, се появява първичен афект тъмно петно (Jache noire“ фр.). Представлява малък инфилтрат, покрит с неболезнена некротична коричка. „Tache noire11 е патогномонична, но не е задължителна проява на Марсилската треска. Честотата му варира от 30% до 90%. При децата черното петно най-често е локализирано по главата, а при възрастните по долните крайници. Понякога е едва забележимо или се намира на трудни за оглед места (скротум, аксиларно, под мамилата) и лесно може да се пропусне, ако не се търси целенасочено. Макар и рядко, описано е и наличието на няколко черни петна при един и същ пациент. На практика, Jache noire“ се наблюдава по време на протичане на болестта и изчезва бавно в продължение на 10-20 дни. При попадане на причинителя през конюнктивата, се появяват изразена инекция и екхимоза.
Началото на заболяването е остро, с висока температура (до 39°-40°С), втрисане, изразено главоболие и болки по ставите и мускулите особено тези на долните крайници (до степен невъзможно движение); силна отпадналост; възможни прояви са гадене и повръщане. Температурата се задържа постоянна в продължение на 6-12 дни, като при адекватна антибиотична терапия фебрилният период се скъсява до три-четири дни.
Обривът е характерен белег на Марсилската треска и е с диагностично значение. Появява се най-често на третия-петия ден от началото на болестта. фебрилитетът, обривът и tache noire формират характерна клинична триада на заболяването. Обривът започва от крайниците, като първоначално се появяват макули, които се превръщат в макуло-папули и пъпки (с големина 1-4 мм, на фона на непроменена кожа). През следващите 24-36 часа обривът обхваща тялото, дланите и стъпалата. Обривните единици са розови, но понякога може да придобият хеморагичен характер по долните крайници, без това непременно да е показател за тежко протичане на заболяването. възможно е и да липсва обрив. Когато е налице, той се задържа през целия фебрилен период и изчезва бавно (след спадане на температурата, с остатъчна пигментация).
Освен наличието на характерен обрив и черно петно, при обективното изеледване се установяват хиперемирано лице и конюнктиви, регионерен лимфонодулит, хепатомегалия (при 1/2 от болните), спленомегалия (при 1/4 от заболелите) и често брадикардия.
Дълго време Марсилската треска е считана за доброкачествен вариант на „петнистата“ треска на Скалистите планини. в последните години обаче, при 6% от случайте се наблюдава тежко протичане с летадитет 2,5%. Предразполагащи фактори за no-тежък ход на болест та са наличието на захарен диабет, хронични чернодробни увреждания и глюкозо-6-фосфат дехидрозеназна недостатъчност. При малигнените формы са изявяба хеморагичен обрив и полиорганна симптоматика: остра бъбречна недостатъчност, миокардит, енцефалит, остър бедодробен дисстрес.
Клиничната диагноза на Марсилската треска е особено важна за своевременното начало на емпиричната антибиотична терапия. Тя трябва да се базира на епидемиологичните данни за контакт с куче или кърлежова експозиция и клиничната картина.
Клинико-лабораторни резултати
При мнозинството болни има средно изразена левкоцитоза с олевяване, СУЕ обикновено е нормална, закономерно се установява тромбоцитопения. Тромбоцитопенията е най-характерното клинико-лабораторно отклонение.
Много честа находка е умереното увеличение на аминотрансферазите.
Серологичните реанции са с основно значение. Индиректната имунофлуоресценция се приема за референтен тест в серологичната диагностика на Марсилската треска. При характерна клинична картина е доказателен титър 1:64 (или нарастване титъра >1:64, през реконбалесцентния период).
Лечение
При-съответна клинико-епидемиологична диагноза кърлежова експозиция, фебрилитет, обрив и tache noire, трябба да се започне емпирична антибиотична терапия, тъй като резултатите от серологичното изследване се получават в периода на реконбалесценция. Както при другите рикетсиози, така и при Марсилската треска, тетрациклините са средство на избор. Стандартният антибиотичен режим включва 7-10 дни орален doxycycline (2 х 100 мг). При тежките форми, в първите няколко дни е за предпочитане парентерално приложение на антибиотика. Chloram-Туларемията 40
След близо половин век отсъствие, туларемията отново „напомни“ за себе си. В края на 1997 г., в гр. Сливница и в съседното село Радомировци (Софийска облает), ЗАЧЕСТЯвАТ заболяванията с регионерен лимфонодулит и ангина, впоследствие доказани микробиологично като туларемия. В следващите години случайте на туларемия се увеличават, като през пролетта на 2000 г. достигат 214. Обхванати са и други територии, съседни на първоначално засегнатата община Сливница.
Първите пациенти с клинична туларемия в България са описани през 1952 г. През 1960 г. Готев и сътр. съобщабат за „взрив от доказана туларе-phenicol, който дълго време е считан за алтернатива (особено при деца и бременни), напоследък се използва ограничено, поради по-слабата му бактерицидна активност.
През последните години с успех се прилагат флуорираните хинолони. Препоръчва се 10-15 дни курс с ofloxacin (2 х 200 mg), pefloxacin (2 х 400 тд) или ciprofloxacin (2 х 500 мг). Те се явяват надеждна алтернатива на тетрациклините, но също са противопоказани за приложение при деца и бременни.
Друга „обещаваща група“, включително при деца и бременни, са макролидите clarithromycin и azithromycin. Предимства на azithromycin’а са еднократният прием и по-късият курс на лечение (поради по-дългия му полуживот), което го прави особено удобен за употреба при децата.
Марсилската треска в България
Марсилската треска в България се представя с класическата клинична картина: изразен токсиинфекциозен синдром, характерен обрив и tache noire средно при 56,28% (21,42%-82,19%). Установяването на tache noire е важен диагностичен белег и затова трябва внимателно и насочено да се търси. Големите отклонения в честота му предполага, че вероятно твърде често се пропуска!
На фона на нарастващата заболеваемост през последните години (особено в Пазарджишки и Новозагорски регион) се наблюдава и по-тежко протичане с полиорганно ангажиране: при голяма част от болните се установява хепатои/или спленомегалия, повишени стойности на аминотрансферазите, при редица случаи се съобщава за засягане на бъбреците под формата на остра бъбречна недостатъчност, небрологични увреждания, хеморагична диатеза. Средно-тежката форма е най-честа и се устанобява 8 66,66% от случайте. Леталитетът е от 1% до 3%. При почти всички болни се установява контакт с кучета, по-рядко с други домашни животни. Тревожно е, че боледуват и бебета под една година, и възрастни, а опасността от инциденти при тези възрастови категории е голяма.
