Брой 11/2005
Доц. д-р А. Танкова
Клиничен център по гастроентерология, Клиника по гастроентерология МБАЛ „Царица Иоанна“, София
Тънкото черво представлява 75 % от дължината и над 90% от лизавичната площ на гастроинтестиналния тракт. Независимо от това аденокарциномът на тънкото черво е рядък и е около 1 % от застроинтестиналните мализнени неоплазми и 0,2— 0,3% от всички мализнени тумори12. По честота злокачествените неоплазми на тънкото черво са аденокарцином, карциноид, мализнен лимфом, лейомиосарком11. Аденокарциномът на тънкото черво е локализиран предимно в началния му отдел около 50% в дуоденума, 30% в йеюнума и 20% в илеума4. По-честата локализация в дуоденума се обяснява с по-високата концентрация в дуоденума на жлъчката, конто е с мутазенни свойства11.
Факторите, които имат значение за релативния имунитет на тънкото черво към малигнени эаболявания, не са напълно разбрани. Отчита се ролята на следните особености:
1. Бързата перисталтика на тънкото черво намалява експозиционното време на лигавицата към потенциалните канцерогени от храната.
2. Течното съдържимо в лумена намалява концентрацията на канцерогените.
3. Липсата на интралуменна бактериална флора редуцира канцерогените.
4. Силно развитата имунна система и голямата концентрация на IgA, продуциран от лимфоидната тъкан на тънкото черво, осигурява защита към канцерогените.
5. Високата ензимна активност (напр. бензпирен хидроксилаза) в тънкото черво детоксикира канцерозените.
6. Алкалното съдържимо на тънкото черво не е подходящ за растеж на туморите5.
Честотата на аденокарцинома на тънкото черво е по-висока в западните индустриално развити страни, отколкото в развиващия се свят. В последните години се отчита зачестяване на аденокарцинома и карциноида на тънкото черво7.
При болестта на Crohn релативният риск от развитие на аденокарцином, на тънкото черво нараства 15 до 100 пъти. Нарастване на риска се наблюдава 10 до 20 години след началото на болестта и карциномът обикновено се среща в илеума7. Дългогодишната цьолиакия значимо повишава риска от рак на проксималното тънко черво. Аденокарциномът на дуоденума и проксималния йеюнум представлява 20% от малигнените заболявания на тънкото черво при пациенти с цьолиакия, като Т-клетъчният лимфом се среща в останалите 80%. Аденокарциномът се развива около 10 зодини след началото на цьолиакията и може да бъде мултифокален7. Безглутеновата диета не протектира развитието на аденокарцином на тънкото черво3. Кистичната фиброза също се асоциира с повишен риск за развитие на тънкочревен аденокарцином. При лицата с фамилна аденоматозна полипоза (FAP) дуоденалният аденокарцином е най-честата малигненост след рака на дебелото черво.
Аденокарциномът на тънкото черво се среща най-често в 6-ата и 7-ата декада с леко превалиране на мъжкия пол4’7’8.
ДИАГНОЗА
Въпреки развитието на новите техники диагнозата на първичните тумори на тънкото черво е все още трудна14. Диагностиката е най-затруднена при лезиите, локализирани в средния и дистален йеюнум и проксималния илеум, които са недостижими при горна и долна ендоскопия. Повечето случаи се диагностицират в напреднал стадий, когато терапевтичните резултати са неудовлетворителни, в литературата се съобщава погрешна диагноза в 40%-80%15. Обичайно крайната диагнозата се поставя след лапаротомия и хистопатология.
В ранните стадии болестта е безсимптомна, по-късно се появяват неясна болка в корема и загуба на тегло. По-рядко първи прояви на болестта са признаците на чревна обструкция или кървене. При физикалното изследване най-често е палпирането на туморна маса в корема. Признаци на перитонеално дразнене се появявят при перфорация на тумора или напреднала чревна обструкция13. Лабораторните данни показват най-често лекостепенна анемия от хроничната кръвозагуба.
Проследяването на тънкочревния пасаж и ентероклизата са основните методи за установяване на тънкочревната интралуменна патология дистално от лигамента на Trietz. Рентгеновото изследване с бариева каша е рутинен метод за откриване на мализнените тумори на тънкото черво и неговата диазностична точност е около 50-60 %12. Дисталният илеум обикновено се изобразява слабо при проследяване на пасажа, но може да се види по-добре при иризография, при която контрастната материя от колона рефлуктира в тънкото черво през илеоцекалната клапа. С комбинирането на рентгенографията с приемане на бариева каша през устата и иригографията диагностичната точност може да се повиши до 80%.
Ентероклизата в повечето проучвания е с чувствителност 90% и представлява най-полезният предоперативен диагностичен метод при суспектен тънкочревен тумор1. Тя е по-добър тест от проследяването на пасажа. Сондата се поставя в дуоденума и бариевата суспензия се инжектира със скорост и обем, който да позволи дистензия на тънкото черво.
Флексибилната горна ендоскопия с биопсия е най-надеждният метод за диагностициране на туморите на дуоденума. Колоноскопията с ретроградна илеоскопия е полезна в диазностиката на неоплазмите на терминалния илеум.
Спиралната КАТ е полезна за определяне на стадия на процеса с точност от 47%.
Потенциалната полза от трансабдоминадната ехография в диагностиката на чревните заболявания не се оценява достатъчно6. Обикновено това е първият образен тест, прилагай при пациенти с нетипични коремни болки. Изисква се внимателно методологично изследване на целия корем, осъществено от специалист с опит и търпение6. Възпалителната или неопластична инфилтрация на чревната стена създава ултразвуков образ на кокарда или псевдобъбрек2, При ендофитен растеж чревният тумор и по-често този, изхождащ от тънкото черво, може да се представи като солидна маса при ултразвуковото изследване. Този образ е неспецифичен, изисква опит и задълбочена интерпретация, Съчетанието с доплер и ТАБ под ехографски контрол уточнява характера на процеса10, Цветният доплер улеснява безопасното насочване на иглата с избягване на по-големи съдове.
Капсулната ендоскопия е с нарастващо приложение в тънкочревната патология. Тя представлява неинвазивна нетравматизираща процедура, която осигурява нови възможности в диагностиката на тънкочревната патология. В 4,2% от пациентите изследването е неуспешно поради технически проблеми и в 13% от случайте няма пълен оглед на илеума поради неуспех на капсулата да достигне цекума. Недостатъците на капсулната ендоскопия за клиничната практика са невъзможността за контролиране на движението на ендоскопската капсула, влиянието на течността в гастроинтестиналния тракт, липсата на възможност за осъществяване на биопсия, високата цена и продължителността на изследването.
Ентероскопията може да огледа голяма част от тънкото черво, но трудно се понася от пациентите. Double-balloon push ентероскопията с колоноскоп или ентероскоп (60 см до 80 см по-дълъг) има повишена точност за диагностика на лезиите в проксималния йеюнум, но ограниченията са свързани с голямата продължителност на изследването.
Селективната артериография е полезна при пациенти с основни клинични симптоми като мелена или хематемеза.
Диагностичната лапаротомия е последното диагностично средство.
ЛЕЧЕНИЕ
Засега хирургичната резекция е най-ефективният терапевтичен метод за малигнените тумори на тънкото черво. Радикалната резекция трябва да се извърши колкото е възможно по-рано, включително с отстраняване на съответния мезентериум и лимфните възли. Съобщава се 5-годишна преживяемост при радикална резекция в 25%-54%5. При карцином на дуоденума при възможност се извършва Whipple операцията. При тумор в дисталния илеум се осъществява дясна хемиколектомия. Химиотерапията няма ефект при аденокарцинома на тънкото черво поради липса на сензитивност към химиотерапевтичните агенти.
ПРОГНОЗА
Петгодишната преживяемост на тънкочревния аденокарцином е 15-30% и варира от 40 до 60% за резецирани пациенти и е 5% за нерезектабилните случаи. По-ниският туморен стадий и хистологично диференцираният тумор се свързват с по-добра прогноза. Метастазите в лимфните възли намаляват 5-годишната преживяемост от 70% на 13%. Локализацията на процеса също оказва влияние на прогнозата. Лицата с тумори на йеюнума може да живеят по-дълго от тези с лезии в дуоденума или илеума, с 5-годишна преживяемост съответно 46 %, 25 % и 20 % за туморите на йеюнума, дуоденума и илеума9. Наличието на анемия се асоциира с по-добър изход. Това вероятно се дължи на порано поставената диагноза поради симптомите на анемия.
Малигнените тумори на тънкото черво са предизвикателство за нас поради ниската им честота, неспецифични симптоми и трудна достъпност за диагностициране. Забавянето в диагнозата е от порядъка на 7 до 12 месеца13, Най-често те се диагностицират интраоперативно в стадий на разбитие на усложнения като чревна непроходимост или перитонит. Своевременната предоперативна диагноза е предпоставка за адекватна радикална хирургическа интервенция, каквато често не е възможна в условията на спешност.
Познаването на тази патология с висок индекс на суспекция на диагнозата, рационалното приложение на диагностичните процедури и накрая ранната лапаротомия могат да улеснят диагнозата и да подобрят крайния изход от заболяването.
