Аденокарцином на тънко черво

Брой 11/2005

Доц. д-р А. Танкова
Клиничен център по гастроентерология, Клиника по гастроентерология МБАЛ „Царица Иоанна”, София

Тънкото черво представлява 75 % от дължината и над 90% от лизавичната площ на гастроинтестиналния тракт. Независимо от това аденокарциномът на тънкото черво е рядък и е около 1 % от застроинтестиналните мализнени неоплазми и 0,2— 0,3% от всички мализнени тумори12. По честота злокачествените неоплазми на тънкото черво са адено­карцином, карциноид, мализнен лимфом, лейомиосарком11. Аденокарциномът на тънкото черво е локализиран предимно в началния му отдел около 50% в дуоденума, 30% в йеюнума и 20% в илеума4. По-честата локализация в дуоденума се обяснява с по-високата кон­центрация в дуоденума на жлъчката, конто е с мутазенни свойства11.

Факторите, които имат значение за релативния имунитет на тънкото черво към малигнени эаболявания, не са напълно разбрани. Отчита се ролята на следните особености:

1. Бързата перисталтика на тънкото черво намалява експозиционното време на лигавицата към потенциалните канцерогени от храната.
2. Течното съдържимо в лумена намалява концентрацията на канцерогените.
3. Липсата на интралуменна бактериална флора редуцира канцерогените.
4. Силно развитата имунна система и голямата кон­центрация на IgA, продуциран от лимфоидната тъкан на тънкото черво, осигурява защита към канцероге­ните.
5. Високата ензимна активност (напр. бензпирен хидроксилаза) в тънкото черво детоксикира канцерозени­те.
6. Алкалното съдържимо на тънкото черво не е подхо­дящ за растеж на туморите5.

Честотата на аденокарцинома на тънкото черво е по-висока в западните индустриално развити страни, отколкото в развиващия се свят. В последните години се отчита зачестяване на аденокарцинома и карциноида на тънкото черво7.

При болестта на Crohn релативният риск от разви­тие на аденокарцином, на тънкото черво нараства 15 до 100 пъти. Нарастване на риска се наблюдава 10 до 20 години след началото на болестта и карциномът обикновено се среща в илеума7. Дългогодишната цьолиакия значимо повишава риска от рак на проксималното тънко черво. Аденокарциномът на дуоденума и проксималния йеюнум представлява 20% от малигнените заболявания на тънкото черво при пациенти с цьолиакия, като Т-клетъчният лимфом се среща в останалите 80%. Аденокарциномът се развива около 10 зодини след началото на цьолиакията и може да бъде мултифокален7. Безглутеновата диета не протектира развитието на аденокарцином на тънкото черво3. Кистичната фиброза също се асоциира с повишен риск за развитие на тънкочревен аденокарцином. При лицата с фамилна аденоматозна полипоза (FAP) дуоденалният аденокар­цином е най-честата малигненост след рака на дебелото черво.

Аденокарциномът на тънкото черво се среща най-често в 6-ата и 7-ата декада с леко превалиране на мъжкия пол4’7’8.

ДИАГНОЗА
Въпреки развитието на новите техники диагнозата на първичните тумори на тънкото черво е все още трудна14. Диагностиката е най-затруднена при лезиите, локализирани в средния и дистален йеюнум и проксималния илеум, които са недостижими при горна и долна ендоскопия. Повечето случаи се диагностицират в напреднал стадий, когато терапевтичните резултати са неудовлетворителни, в литературата се съобщава погрешна диагноза в 40%-80%15. Обичайно крайната диагнозата се поставя след лапаротомия и хистопатология.

В ранните стадии болестта е безсимптомна, по-късно се появяват неясна болка в корема и загуба на тегло. По-рядко първи прояви на болестта са признаците на чревна обструкция или кървене. При физикалното изследване най-често е палпирането на туморна маса в корема. Признаци на перитонеално дразнене се появявят при перфорация на тумора или напреднала чревна обструкция13. Лабораторните данни показват най-чес­то лекостепенна анемия от хроничната кръвозагуба.

Проследяването на тънкочревния пасаж и ентероклизата са основните методи за установяване на тънкочревната интралуменна патология дистално от лигамента на Trietz. Рентгеновото изследване с бариева каша е рутинен метод за откриване на мализнените тумори на тънкото черво и неговата диазностична точност е около 50-60 %12. Дисталният илеум обикновено се изобразява слабо при проследяване на пасажа, но може да се види по-добре при иризография, при която контрастната материя от колона рефлуктира в тън­кото черво през илеоцекалната клапа. С комбинирането на рентгенографията с приемане на бариева каша през устата и иригографията диагностичната точ­ност може да се повиши до 80%.

Ентероклизата в повечето проучвания е с чувствителност 90% и представлява най-полезният предоперативен диагностичен метод при суспектен тънкочре­вен тумор1. Тя е по-добър тест от проследяването на пасажа. Сондата се поставя в дуоденума и бариевата суспензия се инжектира със скорост и обем, който да позволи дистензия на тънкото черво.

Флексибилната горна ендоскопия с биопсия е най-надеждният метод за диагностициране на туморите на дуоденума. Колоноскопията с ретроградна илеоскопия е полезна в диазностиката на неоплазмите на терминалния илеум.
Спиралната КАТ е полезна за определяне на стадия на процеса с точност от 47%.

Потенциалната полза от трансабдоминадната ехография в диагностиката на чревните заболявания не се оценява достатъчно6. Обикновено това е първият обра­зен тест, прилагай при пациенти с нетипични коремни болки. Изисква се внимателно методологично изследване на целия корем, осъществено от специалист с опит и търпение6. Възпалителната или неопластична инфилтрация на чревната стена създава ултразвуков образ на кокарда или псевдобъбрек2, При ендофитен растеж чревният тумор и по-често този, изхождащ от тънкото черво, може да се представи като солидна маса при ултразвуковото изследване. Този образ е неспе­цифичен, изисква опит и задълбочена интерпретация, Съчетанието с доплер и ТАБ под ехографски контрол уточнява характера на процеса10, Цветният доплер улеснява безопасното насочване на иглата с избягване на по-големи съдове.

Капсулната ендоскопия е с нарастващо приложение в тънкочревната патология. Тя представлява неинвазивна нетравматизираща процедура, която осигурява нови възможности в диагностиката на тънкочревната патология. В 4,2% от пациентите изследването е неуспешно поради технически проблеми и в 13% от случайте няма пълен оглед на илеума поради неуспех на капсулата да достигне цекума. Недостатъците на кап­сулната ендоскопия за клиничната практика са невъзможността за контролиране на движението на ендоскопската капсула, влиянието на течността в гастроинтестиналния тракт, липсата на възможност за осъществяване на биопсия, високата цена и продължителността на изследването.

Ентероскопията може да огледа голяма част от тънкото черво, но трудно се понася от пациентите. Double-balloon push ентероскопията с колоноскоп или ентероскоп (60 см до 80 см по-дълъг) има повишена точност за диагностика на лезиите в проксималния йеюнум, но ограниченията са свързани с голямата продължителност на изследването.

Селективната артериография е полезна при пациен­ти с основни клинични симптоми като мелена или хематемеза.

Диагностичната лапаротомия е последното диагностично средство.

ЛЕЧЕНИЕ
Засега хирургичната резекция е най-ефективният терапевтичен метод за малигнените тумори на тън­кото черво. Радикалната резекция трябва да се извърши колкото е възможно по-рано, включително с отстраняване на съответния мезентериум и лимфните възли. Съобщава се 5-годишна преживяемост при радикална резекция в 25%-54%5. При карцином на дуоденума при възможност се извършва Whipple операцията. При тумор в дисталния илеум се осъществява дясна хемиколектомия. Химиотерапията няма ефект при адено­карцинома на тънкото черво поради липса на сензитивност към химиотерапевтичните агенти.

ПРОГНОЗА
Петгодишната преживяемост на тънкочревния аде­нокарцином е 15-30% и варира от 40 до 60% за резецирани пациенти и е 5% за нерезектабилните случаи. По-ниският туморен стадий и хистологично диференцираният тумор се свързват с по-добра прогноза. Метастазите в лимфните възли намаляват 5-годишната преживяемост от 70% на 13%. Локализацията на процеса също оказва влияние на прогнозата. Лицата с тумори на йеюнума може да живеят по-дълго от тези с лезии в дуоденума или илеума, с 5-годишна преживяе­мост съответно 46 %, 25 % и 20 % за туморите на йею­нума, дуоденума и илеума9. Наличието на анемия се асоциира с по-добър изход. Това вероятно се дължи на порано поставената диагноза поради симптомите на ане­мия.

Малигнените тумори на тънкото черво са предизвикателство за нас поради ниската им честота, неспецифични симптоми и трудна достъпност за диагностициране. Забавянето в диагнозата е от порядъка на 7 до 12 месеца13, Най-често те се диагностицират интраоперативно в стадий на разбитие на усложнения като чревна непроходимост или перитонит. Своевременната предоперативна диагноза е предпоставка за адекватна радикална хирургическа интервенция, каквато често не е възможна в условията на спешност.

Познаването на тази патология с висок индекс на суспекция на диагнозата, рационалното приложение на диагностичните процедури и накрая ранната лапа­ротомия могат да улеснят диагнозата и да подобрят крайния изход от заболяването.