Нарушенията в храносмилането

Брой 11/2005

Д-р Р. Цонев
гастроентеролог, V МБАЛ АД, София

Храносмилането, представлява група от преходни или постоянни оплаквания, свързани с функционални или органични заболявания на горната част на храносмилателния тракт.

Ако бъдещето на гастроентерологията е светло, както наско­ро се изрази проф. Гуидо Титзат от Холандия, то бъдещето на пациентите, пренебрегнали сво­ите горнодиспептични оплаква­ния, никак не е светло, ако не се обърнат навреме към специа­лист. Важен е и фактът, че напоследък зачестиха ракът на стомаха и на хранопровода. До неотдавна се възприемаше становището, че пациенти с горнодиспептични оплаквания се преглеждат клинично от гастроентеро­лог, но не се изследват ендоскопски, но сега тези становища отпаднаха и ендоскопията е задължителна. Това се налага, от една страна, за да не се изпусне неоп­ластично заболяване, а от друга, за най-точно диагностициране на съпътстваща хеликобактер пилори инфекция. Хеликобактер пилори бактерия е разположен под стомашния мукус (покривния слой на стомашната лигавица), произвеждащ ензими, увреждащи стомаш­ната лигавица. Доказването му е най-достоверено при извършване на фиброгастродуоденоскопия {метод, при който с фиброоптична сонда се оглеждат хранопроводът, стомахът и дванадесетопръстникът), на второ място чрез фекален тест, който отскоро се прави и в България, а с най-ниска чувствителност е при вземане на кръв чрез кръвно изследване (серология).

Пациентите трябва да знаят, че фиброгастродуоденоскопията не е онова неприятно преживяване, за което техни близ­ки разказват като за лош спомен. Процедурата може да бъде извършена и с анестезия, а със съвременните технологии луменът на апарата е стеснен до минимум.

Съвременните ендоскопи с някои допълнителни техники, като оцветяващи методики и високоразделителни резолюции, дават допълнителна информация. Предракови заболявания като полипи, баретов хранопровод, дисплазии се следят в динамика. Най-вероятно след 30 години ще се наложи да приемем японския опит за ежегодна гастродуоденоскопия след 40-годишна възраст, ако искаме да не страдаме от канцерофобия.

В развитите страни 46% от населението има по един или повече горнодиспептични симптоми, а 28% ги преценяват като значи­ми. При тях 27 % от населението е с намалена или загубена рабо­тоспособности а 25 % са с намалено качество на живот, подобно на хипертония, астма, диабет. По­-чести са при жените, при пушачите и при хората с наднормено тегло. Най-често се изразява с пареща болка 13,5%, тежест след нахранване 11,1 %, подуване на корема 10,7%, регургитации 10,2%, гадене 10%, бол­ка 8%, оригвания 7%, повръщане 4 %. Най-чести са дисмотилитетните оплаквания 56 %. Гастроезофагеалната рефлуксна болест се среща в 28 %, язвеноподобни15 %.

Рисковите фактори са психоло­гичен стрес (промяна в начина на живот), пол, възраст, други съпътстващи заболявания, теле­сно тегло, употреба на лекарства, тютюнопушене, кофеин, алкохол.

В последните няколко години се забелязва намаление на заболеваемостта от пептична язва и на рак на стомаха в развитите страни и на увеличение на заболеваемостта от функционална дис­пепсия и гастроезофагеална реф­луксна болест. Честотата на диспепсията за различните страни е следната: Англия 41 %, САЩ 26 %, Скандинавските стра­ни 26-28%, Австралия -13%, Африка 62-69 %.

Патогенетични фактори са наличие на инфекция с хеликобак­тер пилори, психосоциални факто­ри, нарушена моторика, промяна в стомашната солнокисела секре­ция, повишена реактивност.

Диспепсията бива:
Органична при нея причината се открива след съответните изследвания:
1. Специфични заболявания на гастроинтестиналния тракт: стомашна и ддоденална язва, гастроезофазеален рефлукс, хеликобактер пилори инфекция, болес­ти на жлъчното дърво, гастрити и дуоденити, панкреатити, карци­ном на стомаха, панкреаса и коло­на, синдром на малабсорбция.
2. Лекарства ацетизал (аспи­рин), нестероидни противовъзпалителни средства (фелоран, Индометацин), кортизонови пре­парати, орални антибиотици, дигиталис, калиеви и железни пре­парати, алкохол.
3. Метаболитни нарушения диа­бет, хипери хипотиреоидизъм, хиперпаратиреодизъм.

Други: исхемична болест на сърцето, хронична бъбречна недостатъчност, колагенози.
При подробни рентгенови и ендоскопски изследвания 50% от тези болни са с органично заболяване, 24 % са с гастроезофагеален рефлукс, 18% са с дуоденална язва, в % са със стомашна язва, 2 % са с рак на стомаха.

Неорганична (неязвена) с неизвестна причина. Приема се, че основно е дисмотилитетна, язвеноподобна и рефлуксен тип. Язвеноподобната се характеризира със симптоми, наподобяващи язвената болест епигастрална болка, по-силна нощем, неповлияваща се от антиацидни медикамен­ти. Дисмотилитетната е с оплаквания от епигастрален диском­форт, подуване на корема, гадене, ранно засиицане. Рефлуксният тип е с пареща болка и регургитации зад гръдната кост. Диагнозата се поставя по метода на изключване на органично заболяване, както и липса на доказателства, че е свързана с дебелото черво (колон иритабиле дразнимо дебело чер­во). Има хронично протичане най-малко 3 месеца.

Изследванията са задължителни при т.нар. алармиращи симпто­ми: дисфагия (смутено гълтане), одинфагия (болезнено преглицане), анемия или кървене от гаст­роинтестиналния тракт, загуба на тегло, побръщане.

Диетичен режим избягване на дразнещи храни, мазнини, алкохол, кафе, тютюнопушене. Препоръчва се 6-кратно, бавно хранене с добро сдъвкване на храната.

Основен терапевтичен под­ход е потискане на киселинността и изкоренябане (ерадикация) на хеликобактер пилори, добавяне на прокинетици и протектори на лигавицата.

Това става с помощта на Н2 блокерите 20-40 мг, протонните инхибитори и ерадикиращи медикаменти, прокинетици. Провеждат се интермитентни курсове 2-4 седмици, или тера­пия при нужда.

Още през 50-те години на миналия век емпирично се установи, че антихистаминови противоалергични медикаменти добре повлияват симптомите на язвената болест.

Първият Н2 блокер Циметидин, навлезе в клиничната практика през 1976 г., фамотидин през 1982 г. Хистаминът е силен стимулатор на стомашната секреция. Той активира Н2 рецепторите на париеталните клет­ки, чрез които се задейства каскаден механизъм за секреция на солна киселина. През 90-те годи­ни масово в клиничната практи­ка навлязоха протонните инхиби­тори Омепразол, Ланзопразол, Пантопразол, Рабепразол, Езомепразол, Тяхното приложение се засили и поради ерадикиращата роля в комбинация с антибиотици срещу хеликобактер пилори инфекцията. Съвременните ерадикационни схеми включват PPI 20-40 мг по избор, в комбинация с 2 антибиотика Кларитромицин 1000 мг и Амоксацилин 2,0 г дневно за 5-7 дни.

При пациенти с тежки кръвоизливи от ерозивни гастрити или активна язвена болест след ендоскопската хемостаза като средс­тво на първи избор се използват венозно Н2 блокери. Употребата им е възприет стандарт в САЩ, като паралелно могат да се вклю­чат и протонни инхибитори през устата. Напоследък масово в спешната помощ навлязоха и веонозните PPI.

Изборът на лечение при диспеп­сия се определя от:
♦ предпочитанията на лекаря,
♦ съгласието на болния,
♦ бързия ефект върху симпто­мите,
♦ добрата поносимост на препа­рата,
♦ удобна схема за приемане,
♦ достъпна цена на лечението.

Съвременните медикаментозни средства са напълно достатъчни, за да удовлетворят изискванията на лекари и пациенти за повлияване на мотилитетните наруше­ния. Ценово те са по-скъпи, но са по-ефективни и осигуряват качес­тво на живота. В контекста на ролята на хеликобактер пилори за язвената болест, хроничните гас­трити и рака на стомаха е актуално и приложението на съвременни ерадикиращи медикаменти за нейното повлияване.