Брой 4/2023
Д-р Д. Ковачева-Предовска1, Д-р О. Христов², Д-р С. Асьов2,
Д-р А. Алексиев1
1 КФМР, УМБАЛ „Александровска“, МУ – София
2 УМБАЛ „Св. Анна“, Отделение по ортопедия и травматология – София
ВЪВЕДЕНИЕ
Коксартрозата (КА) е често срещано мускулно-скелетно дегенеративно заболяване сред застаряващото население, водещо до висока функционална дееспособност и ниско качество на живот. В нашето съвремие възрастните хора поддържат висок стандарт по отношение на тяхната независимост, социализация и качество на живот1. Способността за самостоятелно движение е от изключителна важност за дейностите от ежедневието. Със застаряването на населението броят на възрастните хора, подлагащи се на ортопедични операции за възстановяване на тяхната мобилност, непрекъснато расте2. Поради тази причина артропластиката на тазобедрената става (ТБС) е една от най-често прилаганите хирургични интервенции в ортопедичната хирургия както в България, така и в световен мащаб3–5. По данни на националния център за обществено здраве и анализи само за периода от 2018-2020 година темпът на нарастване на броя на извършените артропластики на ТБС у нас се е увеличил от 3,1 % на 17, 5%. С увеличаването на нуждата от тазобедрено ендопротезиране нараства нуждата от следоперативно възстановяване6,7. Недостигът на кадри, непропорционалната рехабилитация в различните области на страната, скъпоструващите процедури, пандемията от Ковид-19 и нарастващото компютъризирано самолечение показват необходимостта от базирано на доказателства компютъризирано самолечение, с цел по-широко достъпна, ценово-ефективна и оптимална следоперативна рехабилитация в български условия. Въпреки всеобщата убеденост, че дори най-добрата оперативна интервенция може да бъде неуспешна без лечебни упражнения, не се знае тяхната оптималната честота, продължителност и интензивност.
ЦЕЛ
Целта на проучването е да се сравни ефективността на компютъризирани спрямо конвенционални лечебни упражнения в България, като се установи тяхната оптимална честота, продължителност и интензивност при пациенти след артропластика на ТБС.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДИ
Обект на изследването бяха 36 стационарно болни с тежка форма на КА със средна възраст 66,09±10,4 години, оперирани от един ортопед, чрез един и същ оперативен достъп по повод тежка форма на остеоартрит на едната или двете ТБС, разделени на случаен принцип в три групи по 12 пациента. Първата група провеждаше компютъризирани лечебни упражнения в дома си под формата на видеоклипове, избрани от лекар-специалист по физикална и рехабилитационна медицина. Втората група провеждаше същите упражнения, но под контрол в специализирано отделение или клиника. Третата група бе контролна, при нея не се прилагаха интервенции. Включващите критерии бяха пациенти на възраст над 18 години, с клинично и образно доказана КА на едната или двете ТБС, оценени от ортопед за операция, с възможност за самостоятелно придвижване (без или с помощно средство). Изключващите критерии бяха:
• Фрактури
• Ревизии на артропластика на ТБС
• Тежки белодробни, сърдечни, метаболитни или други състояния, силно ограничаващи физическата активност
• Усложнения, непозволяващи изписването на пациента след седмия постоперативен ден
• Тежка колатерална КА или гонартроза, силно ограничаваща подвижността и възможността за участие в рехабилитационната програма
• Афазия, деменция или друго заболяване, ограничаващо комуникацията и участието на пациента в рехабилитационния процес
• Слепота и неграмотност
На пациентите бяха направени четири проследявания – в деня преди операцията,
на 14-я, на 30-я и на 60-я ден след артропластиката на ТБС. За оценка на мускулната слабост, се използва стандартно мануално мускулно тестуване (ММТ)8 за долни крайници преди и след оперативната интервенция. За статистическа сравнимост се изчисляваха средните проценти от нормата (ММТ%) за всички мускули на тазобедрената става. За определяне обема на движение в ТБС се използва стандартна ъглометрия за долни крайници9. За статистическа сравнимост се изчисляваха средните проценти от нормата (ROM%) за всички обеми на движение във всички равнини на тазобедрената става. За тестуването на субективното усещане на болка, функционалната мобилност, както и качеството на живот, използвахме Артрозен индекс WOMAC10 и Harrison Hip Score (HHS)11.
РЕЗУЛТАТИ
Липсва статистическа значима междугрупова разлика по отношение възраст (Р>0,05), тегло (Р>0,05), ръст (Р>0,05) и техния кумулативен индекс (ИТМ) (Р>0,05).
По отношение на индексите WOMAC (фиг.1) и HHS (фиг.2), в трите групи се наблюдава значимо подобряване, което е най-слабо за 3-та група (Р>0,05), по-добро за 1-ва група и най-отчетливо за 2-ра група (Р>0,05). Липсва статистически значима разлика между 1-ва и 2-ра група (Р>0,05). Резултатите са значимо по-добри при 1-ва и 2-ра група спрямо 3-та група (Р>0,05).
Резултатите от ъглометрията (фиг.3) и ММТ (фиг.4) показват, че в трите групи се наблюдава значимо влошаване след оперативната интервенция спрямо преди нея (Р>0,05). Впоследствие започва значимо подобряване (Р>0,05), което е най-слабо за 3-та група (Р>0,05), по-добро за 1-ва група (Р>0,05), и най-отчетливо за 2-ра група (Р>0,05) (фиг.3 и фиг.4). Втора група показва значимо по-добри резултати спрямо 1-ва група (Р>0,05). Резултатите са значимо по-добри при 1-ва и 2-ра група спрямо 3-та група (Р>0,05).
Чрез регресионния анализ се отчете, че с нарастването на честотата на упражненията се подобряват индексите WOMAC (Р>0,05) (фиг.5) и HHS (Р>0,05) (фиг.6). Съгласно получените регресионни уравнения: WOMAC=58,5-(9,00*честота) и HHS=42,0+(8,01*честота), WOMAC и HHS индексите имат тенденция към нормализиране при честота на упражненията над 5 пъти дневно.
Установи се, че с нарастването на честотата, интензивността и продължителността на упражненията се подобряват всички обективизиращи параментри (Р<0,05). Триизмерната линейна регресия честота/интензитет/продължителност на упражненията показва изключително висока статистическа значимост (Р<0,0001).
ОБСЪЖДАНЕ
Ранната рехабилитация след артропластика на ТБС е от изключително значение за правилното функционално възстановяване12,13. Въпреки това достъпът до извънболнична рехабилитация след операция може да бъде ограничен поради социални, икономически, физически или други причини 14,15. Компютъризираната рехабилитация помага в преодоляването на този проблем, позволявайки лечението да се провежда директно в дома на пациента16. Има малко на брой проведени проучвания по отношение ефекта на компютъризираната рехабилитация при ортопедични заболявания17–21. Резултатите при повечето от тях показват, че чрез компютъризирания метод на рехабилитация се постигат нива на физическо възстановяване, сравними с тези при конвенционалния, като заедно с това се наблюдава висока степен на удовлетвореност у пациентите6,7,16,21,22. Получените от нас количествени резултати, подкрепят част от резултатите на тези аналогични проучвания, а именно по отношение на артрозните индекси WOMAC и HHS както и по отношение на ъглометрията и ММТ.
Като слабост в нашето проучване отчитаме това, че в него не са включени ясни параметри, с които да можем обективно да оценим доколко компютъризирания спрямо конвенционалния метод на рехабилитация е икономически по-рентабилен за нашите пациенти. Можем само косвено да предполагаме, че поради използването на по-малко ресурси при компютъризирания метод, той вероятно е икономически по-изгоден за тях. Необходими са бъдещи проучвания относно този изключително важен за нашата здравна система въпрос, тъй като това би помогнало една клинична и икономически ефективна компютъризирана рехабилитация в домашни условия, провеждана след артропластика на ТБС, да бъде включена в пост-оперативните рехабилитационни протоколи, съобразена с индивидуалните и колективните нужди в България.
Нашите качествени резултати по отношение на оптималната честота, продължителност и интензивност на лечебните упражнения, не могат да бъдат сравнени с резултатите от други проучвания, тъй като досега такива не са правени. Установихме, че честотата на упражненията трябва да бъде над 5 пъти дневно за да имат те достатъчна ефективност. С нарастване на тяхната честота, продължителност и интензивност, нараства ефективността на рехабилитацията, което се установи от корелационния и регресионния анализи.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Извършването на упражненията само под контрол не е достатъчно, тъй като не може да се достигне петкратна дневна честота. Необходимо е самостоятелно извършване на упражненията, независимо дали в домашни или клинични условия, за достигане на обща честота поне 5 пъти дневно. Оптималната препоръка е възможно по-чести, по-продължителни и по-интензивни лечебни упражнения, тъй като с нарастване на тяхната честота, продължителност и интензивност, нараства ефективността им, независимо от подхода – конвенционален или компютъризиран. За по-голяма достоверност на изследването и с оглед на по-детайлен анализ е необходимо да се проведат бъдещи изследвания с по-голям брой пациенти.
ЛИТЕРАТУРА
1. Vitale, J. A. et al. Rest-activity daily rhythm and physical activity levels after hip and knee joint replacement: the role of actigraphy in orthopedic clinical practice. Chronobiol Int 38, 1692–1701 (2021).
2. Winter, C. C. et al. Walking ability during daily life in patients with osteoarthritis of the knee or the hip and lumbar spinal stenosis: A cross sectional study. BMC Musculoskelet Disord 11, (2010).
3. Coulter, C. L., Scarvell, J. M., Neeman, T. M. & Smith, P. N. Physiotherapist-directed rehabilitation exercises in the outpatient or home setting improve strength, gait speed and cadence after elective total hip replacement: A systematic review. J Physiother 59, 219–226 (2013).
4. Ferguson, R. J. et al. Hip replacement. The Lancet vol. 392 1662–1671 Preprint at https://doi.org/10.1016/S0140-6736(18)31777-X (2018).
5. Singh, J. A. et al. A population-based study of trends in the use of total hip and total knee arthroplasty, 1969-2008. Mayo Clin Proc 85, 898–904 (2010).
6. Busso, C. et al. Effectiveness of a home-based telerehabilitation system in patients after total hip arthroplasty: study protocol of a randomized controlled trial. Trials 21, (2020).
7. Stevens, M. et al. The Groningen Orthopedic Exit Strategy (GOES): A home-based support program for total hip and knee arthroplasty patients after shortened hospital stay. Patient Educ Couns 54, 95–99 (2004).
8. Bittmann, F. N., Dech, S., Aehle, M. & Schaefer, L. v. Manual muscle testing—force profiles and their reproducibility. Diagnostics 10, (2020).
9. Clarkson, H. M. MUSCULOSKELETAL ASSESSMENT Joint Motion and Muscle Testing Third Edition.
10. Soderman, P. & Malchau, H. Is the Harris hip Score system Useful to Study the Outcome of Total hip Replacement. Clin.Orthop. Relat.Res 189–197 (2001).
11. Nilsdotter, A. & Bremander, A. Measures of hip function and symptoms: Harris Hip Score (HHS), Hip Disability and Osteoarthritis Outcome Score (HOOS), Oxford Hip Score (OHS), Lequesne Index of Severity for Osteoarthritis of the Hip (LISOH), and American Academy of Orthopedic Surgeons (AAOS) Hip and Knee Questionnaire. Arthritis Care Res (Hoboken) 63, (2011).
12. Judd, D. L. et al. Muscle strength and functional recovery during the first year after THA. in Clinical Orthopaedics and Related Research vol. 472 654–664 (Springer New York LLC, 2014).
13. Maire, J. et al. A specific arm-interval exercise program could improve the health status and walking ability of elderly patients after total hip arthroplasty: A pilot study. J Rehabil Med 36, 92–94 (2004).
14. Stergiou-Kita, M. & Grigorovich, A. Community reintegration following a total joint replacement: A pilot study. Musculoskeletal Care 12, 103–113 (2014).
15. Galea, M. P. et al. A targeted home- and center-based exercise program for people after total hip replacement: A randomized clinical trial. Arch Phys Med Rehabil 89, 1442–1447 (2008).
16. Fascio, E. et al. Early Virtual-Reality-Based Home Rehabilitation after Total Hip Arthroplasty: A Randomized Controlled Trial. J Clin Med 11, (2022).
17. McKeon, J. F. et al. Expanding Role of Technology in Rehabilitation After Lower-Extremity Joint Replacement: A Systematic Review. JBJS Rev 9, (2021).
18. Agostini, M. et al. Telerehabilitation and recovery of motor function: a systematic review and meta-analysis. J Telemed Telecare 21, 202–213 (2015).
19. Cottrell, M. A., Galea, O. A., O’Leary, S. P., Hill, A. J. & Russell, T. G. Real-time telerehabilitation for the treatment of musculoskeletal conditions is effective and comparable to standard practice: A systematic review and meta-analysis. Clinical Rehabilitation vol. 31 625–638 Preprint at https://doi.org/10.1177/0269215516645148 (2017).
20. Shukla, H., Nair, S. R. & Thakker, D. Role of telerehabilitation in patients following total knee arthroplasty: Evidence from a systematic literature review and meta-analysis. J Telemed Telecare 23, 339–346 (2016).
21. Wang, Q., Lee, R. L. T., Hunter, S. & Chan, S. W. C. The effectiveness of internet-based telerehabilitation among patients after total joint arthroplasty: A systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. J Telemed Telecare (2021) doi:10.1177/1357633X20980291.
22. Wijnen, A. et al. Effectiveness of a home-based rehabilitation program after total hip arthroplasty driven by a tablet app and remote coaching: Nonrandomized controlled trial combining a single-arm intervention cohort with historical controls. JMIR Rehabil Assist Technol 7, (2020).
Адрес за кореспонденция
Ас. д-р Дaниела Ковачева-Предовска
МУ-София, КФМР, УМБАЛ „Александровска“
Бул. Г. Софийски 1, 1431
Тел. за връзка: 0884200091
E-mail: d.kovacheva-predovska@medfac.mu-sofia.bg
