Брой 7/2016
Доц. Д. Николовска, д. м.
Клиника по гастроентерология, МИ – МВР
Честотата на гастроезофагеалната рефлуксна болест (ГЕРБ) нараства по честота едновременно в развитите и в развиващите се страни и смело може да бъде обявена за заболяване на 21-ви век. През последното столетие е налице разминаване в честотата на стомашния карцином и пептичната язва от една страна и езофагита и неерозивната гастроезофагиална рефлуксна болест (НЕГЕРБ) – от друга страна. Причините се дължат на намалената честота на Helicobacter pylori-инфекция след дългогодишно приложение на изкореняваща терапия, в заседналия начин на живот и затлъстяването.
ДЕФИНИЦИЯ
ГЕРБ представлява спектър от клинични нарушения, които са резултат от рефлукс на стомашното съдържимо в хранопровода и увреждат качеството на живот. Гастроезофагиалният рефлукс (ГЕР) може да предизвика ерозивна гастроезофагиална болест (ЕГЕРБ) и НЕГЕРБ, както и да предизвика атипични прояви на заболяването от типа на сърдечни, белодробни, ларингеални и дентални оплаквания.
НАБЛЮДАВАНИ ТЕНДЕНЦИИ
Характерна е значителна заболяемост. Около 10% от американците имат епизод на пареща болка зад гръдната кост всеки ден, а 44% имат оплаквания поне веднъж месечно. Очаква се, че заболяването ще засегне 25-35% от населението на САЩ. Социалната значимост на заболяването се оформя не само от честотата, а и от прогресивно нарастващия бюджет за лечение. В САЩ наскоро е публикувано проучване за цената на лечение на 10 най-чести заболявания при мъже на 50-годишна възраст – диабет, хипертония, атеросклероза, хипертрофия на простата, остеопороза, ГЕРБ, депресия и др. Установява се, че цената на едногодишно лечение на ГЕРБ е $316, на депресия – $316 и на хипертония $ 213.
ПАТОФИЗИОЛОГИЯ
ГЕРБ е физиологично явление, което може да се появява много често, като например – един път на всеки час. Причините за трансформирането на това физиологично явление в хронично рецидивиращо заболяване не са добре известни. Вероятно се наместват много фактори. Обсъжда се комбинация от сензорни и моторни отклонения, включващи едновременно и централната, и периферна нервна дисфункция.
Липсват сигурни доказателства за превалиране на някои от известните механизми в патофизиологията на ГЕРБ. Повишената честота на преходната релаксация на долния езофагеален сфинктер е типична находка при болните от ГЕРБ и тя може да съществува успоредно с хиатална херния. Езофагеалните двигателни нарушения и забавеното изпразване на стомаха също допринасят за развитието на ГЕРБ.
Описан е феноменът на разширяемост на гас-троезофагеалната връзка при болни с хиатална херния. Наличието на „джоб“ в стомашния фундус от небуфериран стомашен сок, който е със значително по-висока киселинност от общото стомашно съдържимо, може да увреди гастроезофагеалната връзка. Киселото стомашно съдържимо, без съмнение, е главен дразнещ агент и ключов фактор за развитието на ГЕРБ. При около 60% от болните с ГЕРБ се установява рефлукс на дуоденален сок, успоредно със стомашното съдържимо. Жлъчният рефлукс вероятно е причина за тежките езофагити, трудно повлияващи се от киселинната инхибиция.
Други фактори, допринасящи за развитието на ГЕРБ, включват забавен клирънс на физиологичния рефлукс от слюнката, намалената секреция на бикарбонати от езофагеалните суб-мукозални жлези и намалената способност на мукозалните клетки да резистират на киселинната увреда.
HELICOBACTER PYLORI
Отначало ГЕРБ е разглеждана като област, несмущавана от Helicobacter pylori, но по-късно започват да се намесват противоречия с този неизбежен микроорганизъм. Въпреки, че липсват убедителни данни за причинна връзка между ГЕРБ и Helicobacter pylori, епидемиологични и клинични проучвания сочат някои интересни данни. Отговорът на терапията е значително по-добър при Helicobacter pylori – инфектираните болни. Налице е обратна връзка между Helicobacter pylori и рефлукс езофагита и неговите усложнения, при която изкореняването на Helicobacter pylori, може да предизвика ГЕРБ. Това е възможно при лицата, които са садА (+), т.е. с корпус-предоминиращ гастрит. Хипотезата е, че прогресивният гастрит води до стомашна атрофия и хипохлорхидрия и така се редуцира езофагиалния киселинен товар. От натрупаният опит досега изглежда, че присъствието или отсъствието на Helicobacter pylori в стомаха има малко или липсващо влияние върху развитието на ГЕРБ. Може би ще се окаже от значение Helicobacter pylori-инфекцията при болни, лекувани дълго време с инхибитори на протонната помпа (ИПП), поради ГЕРБ. Болните, инфектирани с Helicobacter pylori, развиват прогресията гастрит, стомашна метаплазия и дисплазия във времето и в малък процент (< 1%) стомашен карцином. В тези случаи се обсъжда, че прогресията може да бъде ускорена при дълготраеща ИПП терапия. Отчита се по-ниско потискане на ларингофагеалните симптоми (не на езофагеалните) от ИПП при болни сHelicobacter pylori негативен статус, в сравнение с болните, които са с позитивни за Helicobacter pylori антитела.
МОРФОЛОГИЧНИ БЕЛЕЗИ
Развитието на флексибилната ендоскопия дава напредък в развитието на ГЕРБ през последните 20 години и възможност за разграничаване на ерозивна и неерозивната ГЕРБ. Това разграничаване през последните години е поставено под въпрос, тъй като с приложението на хромоскопията се дава възможност да се открият минимални лезии, дори и при неерозивната ГЕРБ. Още повече, че електронно микроскопски и хистологично се установява един и същ морфологичен белег – разширени интрацелуларни пространства и при двете състояния.
СИМПТОМИ
Липсата на стандартна дефиниция на симптомите на ГЕРБ, включително и на heartburn (парене зад гръдната кост), затруднява интерпретацията на епидемиологичните и клиничните проучвания при ГЕРБ. Паренето зад гръдната кост и регургитацията са типични водещи симптоми. Въпреки, че са специфични, те не са особено чувствителни за диагнозата ГЕРБ. Ситуацията се усложнява и от това, че симптомите са епизодични, с промени в тежестта и са в зависимост от външните фактори като стрес, диета и медикаменти. Широк е спектърът на атипични симптоми: гръдна болка, хъркане, кашлица, гадене, ларингит, хълцане. Остава нерешен въпросът дали ГЕРБ може да предизвика астма, бронхит, интерстициална фиброза, синузит, отит, полипи в носната кухина. Доброто познаване на атипичните симптоми би подпомогнало поставянето на диагнозата. Характерна находка са подобните симптоми при ГЕРБ с и без езофагит.
ХОД НА ЗАБОЛЯВАНЕТО
Оформя се схващането, че ГЕРБ в някои случаи е хронично дълготрайно заболяване, което започва през първите 2 години от живота. Тези случаи се определят като високорискови за продължително тежко заболяване с евентуални усложнения.
Характерен за ГЕРБ е хронично рецидиви-ращият ход. Естеството на заболяването включва и намаляване на симптомите, независимо от персистирането на рефлукса. Над 70% от консервативно лекуваните болни имат намаляване на симптомите след много години, въпреки че при повечето от тях има субективни доказателства за съществуване на заболяването.
ДИАГНОЗА
Когато болните имат типични оплаквания, лесно може да се постави диагнозата ГЕРБ. При тяхното отсъствие, диагнозата се затруднява. При наличие само на атипични симптоми, за уточняване на диагнозата се налага да се приложат диагностични тестове, за което няма златен стандарт.
Привлекателна възможност за поставяне на диагноза е терапевтичният тест с ИПП. Те са мощни инхибитори на стомашната секреция, обезпечават дълбока и устойчива супресия и осигуряват уникална възможност за използване на лекарството за диагноза, освен за лечение. Оценката на теста се прави след 14-дневно лечение. Тестът е приложим най-често при млади хора с кратка история на оплакванията. Смята се, че тестът с ИПП има специфичност като 24-часов мониторинг на рН.
Останалите диагностични тестове, включващи 24-часова рН метрия, горна ендоскопия, бариева езография, езофагеална манометрия са скъпи, инвазивни и не винаги желани от болните. Скорошни проучвания установяват, че традиционно препоръчаната като златен стандарт 24-часова рН метрия мониторинг в амбулаторни условия има ограничена чувствителност 65-78% и трудна поносимост от пациента.
Рентгеновото изследване на хранопровода и езофагиалната манометрия рядко се използват в диагностичния процес.
Горната ендоскопия е златен стандарт за диагностициране на езофагит Barrett-oв хранопровод, пептични стриктури и хиатална херния. Само при 50% от болните с ГЕРБ има ларингоскопски доказателства за заболяването. Горната ендоскопия е препоръчителна при лица над 50 години с алармиращи оплаквания. Не е ясно дали терапевтичният тест с ИПП има предимство цена – спестяване пред диагностичната стратегия, включваща ранна ендоскопия. „Ендоскопия поне веднъж в живота“ се препоръчва при пациенти с ГЕРБ за диагностициране на ерозивния езофагит и Barrett-ов хранопровод.
УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ГЕРБ
Усложненията при ГЕРБ са често явление. Те са расово зависими. По-често се срещат при белите – 12,3%, по-рядко при чернокожите -2,8 % и при азиатците – 1,8 %. Стриктурите и язвите се наблюдават по-рядко. Езофагитът има хронично рецидивиращ ход. Той се възвръща в 50-80% от болните, 6 до 12 месеца след спиране на терапията. Сформирането на метаплазия в мукозата на хранопровода е известно като Ваrrett-ов хранопровод. Той повишава риска от злокачествено израждане от 30 до 125 пъти. Годишно 0,5% от лицата с Ваrrett-ов хранопровод разбиват аденокарцином на хранопровода. В етиологията на аденокарцинома доминират факторите – бели мъже, възрастни, затлъстяване, ГЕРБ-симптоми с дълга продължителност и поява в детска възраст.
ЛЕЧЕНИЕ
Спектърът от лечебни мероприятия включва промяна В начина на живот, медикаментозно, ендоскопско и хирургическо лечение. Със сигурност е доказано, че намаляването на телесното тегло и спането на висока възглавница е ефективна промяна в начина на живот. Спорен е въпросът с тютюнопушенето, алкохола, мазните и др. фактори. Стандартната лекарствена терапия е доминирана от ИПП както за ерозивната форма на ГЕРБ, така и за случаите, без ендоскопски доловими промени в лигавицата на хранопровода. Характерно за ИПП е, че са промедикаменти и тяхното активиране става в киселинна стомашна среда при рН < 4. Превръщат се в ковалентни инхибитори на Н + К + АТР, формирайки дисулфидни връзки. Блокирайки финалната стъпка в киселата секреция, ИПП причиняват по-мощна и по-продължителна супресия, в сравнение с Н2 рецепторните антагонисти. ИПП имат по-добър контрол върху симптомите, оздравяването и поддържането на ремисия в сравнение с Н2 рецепторните антагонисти. Пълно облекчаване на паренето зад гръдната кост се наблюдава само в 60-70% след 4-седмично лечение, дори процентът на повлияване е по-нисък в случаите, без ендоскопски промени в лигавицата. ИПП са средство на избор при ерозивния езофазит, при който се наблюдава оздравяване в 80% след 4-седмично лечение. Въпреки това, с този вид лечение не се премахват механичните причини за рефлукса и симптомите се възвръщат в 80% 1 година след спиране на терапията. Антикиселинната терапия също не повлиява на жлъчния рефлукс. Установено е, че оптималната доза за оздравяване на ерозивните езофагити е 40 тд дневно ИПП.
Предизвикателствата в подобряването на медикаментозната терапия са повлияване, предимно на нощните оплаквания от типа на „нощния пробив“ в киселинната секреция, лечение „при нужда“, което е показано при НЕГЕРБ.
Прокинетиците предлагат теоретично предимство в корекцията на механизмите, участващи в патогенезата на ГЕРБ. Но те са изоставени, поради неспецифичните механизми на действие, къс терапевтичен полуживот, значителна честота на усложненията.
