Брой 7/2012
Доц.д-р И. Николова, проф. д-р Н. Данчев
Фармацевтичен факултет, МУ – София,
Катедра „Фармакология, фармакотерапия и токсикология”
Гастроезофагиалният рефлукс е състояние, при което кисело стомашно съдържимо се връща от стомаха към хранопровода и причинява силно парене и регургитация. Когато състоянието е хронично, се нарича гастроезофагиална рефлуксна болест (ГЕРБ). Около 9 до 15% от човешката популация страда от ГЕРБ, като жените са несигнификантно по-засегнати. Ако състоянието не се лекува, ГЕРБ води до възпаление на лигавицата на хранопровода, преканцерозни изменения на езофагуса, като стриктури и Barrett езофагит, и дори езофагиален карцином. Забавеното изпразване на стомаха и нарушения в перисталтиката на хранопровода, затлъстяването, бременност, пушене и хиаталната херния са рискови фактори за проявата на ГЕРБ. Много храни (лютиви и пикантни храни, кисели храни, като домати или портокалов сок, кофеин, газирани напитки, мазни храни, алкохола и ментата) и лекарства (например бензодиазепини) могат да отслабят долния езофагиален сфинктер, влошавайки по този начин симптомите на ГЕРБ. ГЕРБ се наблюдава при всички възрастови групи, включително и при децата. Наблюдават се 2 типа рефлукс епизоди – в изправено положение през деня и в легнало положение през нощта. Над 70% от пациентите с ГЕРБ имат нощни симптоми, особено в периода от 1 до 4 часа сутринта.
Симптоми
Въпреки, че типичните симптоми на ГЕРБ са парене, гадене и регургитация, други, като затруднено или болезнено преглъщане, повръщане, хронична кашлица или загрубяване на гласа, изискват лекарски преглед. Екстраезофагиални симптоми се проявяват, когато стомашното съдържимо попадне във фаринкса, ларинкса, трахеята и бронхите, носа и устата. Тези симптоми се проявяват като хронична кашлица, ларингит, фарингит, хроничен синузит, бронхит. Ако симптомите се проявяват повече от 2 пъти седмично в продължение на няколко седмици, то пациентът трябва да потърси лекарска помощ.
Диагноза
Слабо изразените симптоми на ГЕРБ успешно се лекуват с промяна в начина на живот и хранене, и ОТС антиацидни или потискащи секрецията на стомашната киселина. Удачно е всички пациенти със симптоми на ГЕРБ да потърсят помощ от лекар гастроентеролог за установяване причината за рефлукса и състоянието на езофагиалната лигавица. Дефинитивна диагноза ГЕРБ се поставя след провеждане на ендоскопско изследване. При около 50% от пациентите, на които се прави ендоскопско изследване се установява езофагит. Пациентите с ГЕРБ и езофагит, по-често имат нощни симптоми, отколкото тези без езофагит.
Най-честата причина за ГЕРБ е отслабването на долния езофагиален сфинктер (ДЕС), хиатална херния.
Промени в начина на живот
Симптомите на ГЕРБ се проявяват с различна честота и интензитет при различните пациенти и затова е необходимо пациентите да записват симптомите и тяхната сила в продължение на 2 седмици. Много хора могат да идентифицират храните, които влошават симптоматиката и съответно да ги избягват. Много е важно пациентите да се хранят начесто с по-малки порции. При пациенти със затлъстяване е важно да се редуцира телесното тегло. За да се избегне рефлукса през нощта е важно последното вечерно хранене да е поне 3 часа преди лягане. Също се препоръчва спиране на пушенето, тъй като пушенето отслабва ДЕС и влошава симптоматиката.
Лекарства за лечение на ГЕРБ
Лекарствата за лечение на ГЕРБ включват антиацидни, Н2 блокери и инхибитори на протонната помпа (ИПП). Антиацидните лекарства бързо и ефикасно неутрализират солната киселина, но техният ефект е кратък и трябва да се приемат често. Н2 блокерите и ИПП действат по-бавно, но са с продължителен ефект. Тяхната ефикасност е доказана в лечението на симптомите на ГЕРБ.
Всички антиацидни лекарствени продукти са с ОТС статус и обикновено се прилагат преди хранене или при нужда. Блокерите на Н2, в най-ниските дози (ранитидин 75 mg, фамотидин 20 mg) също са с ОТС статус, като индикацията им при този статус е симптоматично лечение на ГЕРБ. В последните години омепразол и ланзопразол, в най-ниските дози получиха ОТС статус за симптоматично повлияване на парене, киселини и други симптоми при ГЕРБ, като препоръчваната продължителност на терапията е 4-6, до максимум 8 седмици.
ГЕРБ и нарушения на съня
При над 70% от пациентите с ГЕРБ се наблюдава нарушение в съня, като 40% съобщават, че нощните симптоми нарушават и качеството им на живот. Пациентите, които съобщават за изразена симптоматика през деня, по-често имат и нощни симптоми. Около 80% от пациентите с нощни симптоми съобщават за парене и киселини зад гръдната кост, 60% съобщават за кисел и горчив вкус в устата, 40% – връщане на течност или храна в гърлото и устата и около 30% – за чувство на парене в гърлото. Най-често се съобщава за проява на нощните симптоми при лягане (70%), следвано от „събуждане през нощта” (54%), симптоми на ГЕРБ при събуждане (40%) и кашлица, поради връщане на кисело съдържимо в гърлото (30%).
Сънотворните лекарства, като бензодиазепините, влошават симптоматиката на ГЕРБ по 2 причини. От една страна те отслабват ДЕС и от друга потискайки ЦНС и събуждането увеличават случаите на рефлукса и времето, за което стомашната киселинност въздейства върху лигавицата на хранопровода.
Последствията от нощните симптоми на ГЕРБ са с много по-голяма важност, отколкото тези от дневните симптоми, поради намалената перисталтика на хранопровода, по-продължителни епизоди и по-дълго контактно време. Пациентите с нощни симптоми са с повишен риск от езофагиални лезии, респираторни нарушения, езофагиален аденокарцином, екстраезофагиални симптоми (кашлица, хъркане) и намалено качество на живот. При преглед, пациентите често не споменават за нощните симптоми на ГЕРБ, освен ако изрично не бъдат попитани за това.
Терапия на нощните симптоми на ГЕРБ
Целта на терапията е потискане стомашно киселата секреция. Най-мощни и най-често прилагани са ИПП. Въпреки, че тези лекарства са високо ефикасни, възможно е при някои пациенти (около 20-30%), нощните симптоми да не изчезнат напълно, въпреки продължителния прием на ИПП (около 8 седмици). Високите дози ИПП потискат стомашно киселата секреция по-продължително, но не намаляват в по-висока степен нощните симптоми.
Въпреки, че ИПП се понасят добре от пациентите, продължителният прием във високи дози крие и известни рискове, като например повишен риск от фрактури, намалена резорбция на витамини и минерали, стомашно-чревни инфекции (вкл. Clostridium difficile) и пневмонии.
Заключение
Нощните симптоми се срещат при по-голямата част от пациентите с ГЕРБ и те нарушават съня и качеството на живот на пациентите. Целта на терапията на ГЕРБ е потискане на стомашно киселата секреция, като ИПП са най-ефикасни. Въпреки разнообразието от продукти (54 търговски продукта, съдържащи един от 5 възможни генерика), не е доказано преимущество на нито един от ИПП в пълното елиминиране на нощните симптоми, които са мощен рисков фактор за развитието на аденокарцином на хранопровода.
Литература
1. DeVault KR, Castell DO. Updated guidelines for the diagnosis and treatment of gastroesophageal reflux disease. Am J Gastroenterol. 2005;100:190-200.
2. Dimarino AJ Jr, Banwait KS, Eschinger E, et al. The effect of gastro-oesophageal reflux and omeprazole on key sleep parameters. Aliment Pharmacol Ther. 2005;22:325-329.
3. Farup C, Kleinman L, Sloan S, et al. The Impact of Nocturnal Symptoms Associated With Gastroesophageal Reflux Disease on Health-Related Quality of Life. Arch Intern Med. 2001;161(1):45-52.
4. Fass R, Johnson DA, Orr WC, et al. The effect of dexlansoprazole MR on nocturnal heartburn and GERD-related sleep disturbances in patients with symptomatic GERD. Am J Gastroenterol. 2011;106:421-431.
5. Fass R, Quan SF, O’Connor GT, et al. Predictors of heartburn during sleep in a large prospective cohort study. Chest. 2005;127:1658-1666.
6. FDA drug safety communication: possible increased risk of fractures of the hip, wrist, and spine with the use of proton pump inhibitors. www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/PostmarketDrugSafetyInformationforPatientsandProviders/ucm21320. Accessed October 26, 2011.
7. Gaddam S, Maddur H, Wani S, et al. Risk factors for nocturnal reflux in a large GERD cohort. J Clin Gastroenterol. 2011;45:764-768.
8. Johnson DA, Crawley JA, Hwang C, Brown K. Clinical trial: esomeprazole for moderate-to-severe nighttime heartburn and gastro-oesophageal reflux disease-related sleep disturbances. Aliment Pharmacol Ther. 2010;32:182-190.
9. Johnson DA, Katz PO. Nocturnal gastroesophageal reflux disease: issues, implications, and management strategies. Rev Gastroenterol Disord. 2008;8:98-108.
10. Katz PO, Koch FK, Ballard ED, et al. Comparison of the effects of immediate-release omeprazole oral suspension, delayed-release lansoprazole capsules and delayed-release esomeprazole capsules on nocturnal gastric acidity after bedtime dosing in patients with night-time GERD symptoms. Aliment Pharmacol Ther. 2007;25:197-205.
11. Nocon M, Labenz J, Jaspersen D, et al. Nighttime heartburn in patients with gastroesophageal reflux disease under routine care. Digestion. 2008;77:69-72.
12. Shaker R, Castell DO, Schoenfeld PS, Spechler SJ. Nighttime heartburn is an under-appreciated clinical problem that impacts sleep and daytime function: the results of a Gallup survey conducted on behalf of the American Gastroenterological Association. Am J Gastroenterol. 2003;98:1487-1493.
13. Shaker R. Nighttime GERD: clinical implications and therapeutic challenges. Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2004;18:31-38.
14. Tutuian R, Katz PO, Castell DO. Nocturnal acid breakthrough: pH, drugs and bugs. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2004;16:441-443.
