Брой 7/2012
д-р Виолина Тодева
IV-та година специализант кожни и венерически болести,
Антония Петрушева
V-ти курс студент медицина
Авторите са консултанти за Национален здравен портал www.framar.bg
Лаймската болест е най-често срещаното кърлежово трансмисивно заболяване. От началото на 2012 година до месец май има регистрирани 56 случая на инфектирани с Лаймска болериоза, от които в област Стара Загора 14, Бургас 10, Търговище 6, а останалите са спорадични.
Причинителят на Лаймската болест е Gram (-) спирохета – Borrelia burgdorferi. Тя не произвежда ендотоксин, а отделя токсиноподобни продукти и води до инфектиране на тъканите при миграцията си през тях. При развитието си борелиите отделят свободни мембранни протеини в ликвора, серума и урината, които свързват специфичните антитела и позволяват да се избегне имунната защита на организма. По този механизъм се активират и автоимунни процеси в организма.
Естествен резервоар на борелията са мишки, катерици, елени и други диви и домашни животни. Междинен гостоприемник на спирохетата се явяват кърлежите от род Ixodes. Те са биологично активни през пролетта и лятото, именно затова Лаймската борелиоза е с тази сезонна заболеваемост.
Ухапването от кърлежа е обикновено неболезнено, тъй като слюнката му съдържа брадикинин-подобни ензими, потискащи възпалителната реакция. Кърлежите могат да се открият навсякъде по тялото, но предпочитат тъмните, влажни места с мека кожа (зад ушите, подмишничните ямки, гениталната област). За да настъпи инфектирането е необходимо кърлежът да остане забит за поне 24-48 часа, което е причината под 5% от ухапаните от кърлеж да развиват симптоми на Лаймска борелиоза. Рискът от трансмисия се покачва ако в раната на ухапването е останала част от кърлежа или той е дълбоко впит в кожата.
Често заболяването протича само с отделни неспецифични оплаквания, а понякога дори напълно безсимптомно до настъпване на хроничните увреждания.
Инкубационният период на Лаймската болест е от 3 до 33 дни. Клинически протича в три фази: ранна локализирана, ранна дисеминирана и късна персистираща инфекция. Разграничаването е условно, понеже болестта може да започне от всеки стадий.
Ранната локализирана борелиоза се характеризира с изявата на Erythema migrans (EM). Тя е най-честата проява на заболяването (в 80% от инфектираните с Лаймска борелиоза) и насочва клинициста към диагнозата.
Еритема мигранс представлява еритемна макула или папула, образуваща се около мястото на ухапването. Характерни за ЕМ са резките очертания, овалната форма и концентричното й разрастване с течение на дни и седмици. След известно време обривът може да придобие вид на мишена („биволско око”), като мястото на ухапването е зачервено, около него еритемът избледнява, а в периферията е яркочервен.
Без лечение ЕМ избледнява за около 30 дни, а с приложение на антибиотици – за няколко дни.
При повечето пациенти в началото на заболяването се проявява и токсикоинфекциозен синдром със субфебрилитет, мускулни и ставни болки, регионална лимфаденомегалия.
Ранната дисеминирана борелиоза засяга кожата, нервната система и сърцето. Кожната изява наподобява тази на ЕМ, но се характеризира с множество, малки макули или папули по цялото тяло (дължащи се на разпространяване на спирохетата с кръвния ток). Друго кожно засягане е борелийният лимфоцитом. Той е малко синкавочервеникаво възелче по ушната висулка или около ареолите на гърдите.
От страна на нервната система могат да се появят менингитни оплаквания (с главоболие, вратна ригидност, фотобоязън), радикулитни болки и пареза на лицевия нерв. Неврологичната изява може да настъпи едновременно с ЕМ. Понякога се нарушава ритмичността на сърдечната дейност с AV – блок или появата на екстрасистоли.
Късната (персистираща) борелиоза настъпва няколко месеца или години след инфектирането, при липса на адекватно лечение. Налице са хронично засягане на ставите, нервната система и/или кожата.
Лайм-артритът засяга предимно коленните и мандибуларните стави. Те са оточни, болезнени, с ограничена подвижност. За облекчаване на оплакванията могат да се приложат НСПВС или Хлороквин. Артритът рядко налага хирургично лечение (синовектомия).
Нервната система се засяга по типа на енцефалопатия, периферна невропатия или енцефаломиелит.
По кожата на дланите, стъпалата, лактите и колената настъпва обезцветяване, склеротични промени и разязвявания (Acrodermatitis chronica atrophicans).
Лаймската борелиоза може да се обърка с редица заболявания, особено в случаите, когато пациентът не е забелязал ухапването от кърлеж. Диференциална диагноза се прави с ухапване от друго насекомо (мястото е болезнено, сърбящо), целулит (бърза еволюция и засягане предимно на дисталната част на крайниците), системен лупус еритематодес, ревматоиден артрит (завишени ANA, РФ) и други заболявания.
Поставянето на диагноза Лаймска болест е лесно при изявата на Erythema migrans. При отсъствието й обаче са необходими специфични изследвания.
След ухапване от кърлеж се предприема изчакване за появата на ЕМ в течение на няколко дни. При изява на симптоми, първото нещо което се прави е да се определи титъра на антитела срещу борелиозата в кръвен серум или ликвор. Това може да стане по имуноензимен (ELISA) или имуноблот (Western blot) методика. Динамиката на имунния отговор срещу борелийната спирохета се характеризира със забавено развитие на антитяло-продукцията и продължително персистиране на специфичните антитела.
Центърът по заразни и паразитни болести (CDC) препоръчва двуетапно изследване на антитела. Първото с ELISA, а второто с Western blot – методика.
За правилното определяне на титъра на антителата е необходимо да са минали поне 20 дни от началото на заболяването. При отрицателен резултат след 6-8 седмици се прави повторно изследване. Определя се титъра на IgG и IgM.
При положителен или несигурен резултат се пристъпва към по-специфичния Western blot – анализ. Използват се два типа Western blot – IgM и IgG. За положителен резултат изследването на антитела IgM се приема, при доказване на две от следните последователности (23 kDa, 39kDa или 41 kDa). За позитивиране на IgG са необходими поне пет от последователностите (18kDa, 21kDa, 28kDa, 30 kDa, 39kDa, 41kDa, 45kDa, 58kDa, 66kDa или 93kDa). Ако резултатът е позитивен – лицето е болно от Лаймска болест, ако е отрицателен това означава, че ELISA – методиката е била фалшиво положителна.
Завишените титри на IgG персистират с години.
Borrelia burgdorferi е бавно растяща бактерия, поради което диагностицирането чрез културалните методи се оставя на заден план. Изисква специфична хранителна среда на Barbour – Stoenner – Kelly (BSK).
Хистологично изследване се провежда рядко – предимно при суспектни лимфоцитоми на кожата. Хистологичната картина е специфична.
Лечението започва веднага след появата на Erythema migrans или след доказването на болериозни антитела.
При локална форма или изява на EM се прилагат Doxycycline, Amoxicillin или Cefuroxime за период от 2-3 седмици.
При ранна дисеминирана или хронична форма на Лаймска болест се препоръчва парентерално приложение на Ceftriaxone, Cefotaxime. При изолирани форми като парализа на лицевия нерв може да се приема перорално Doxycycline за няколко седмици. Не се препоръчва продължително лечение с антибиотици, тъй като главно уврежданията са по имунен механизъм и възстановяването може да протече с месеци до години.
При откриване на кърлеж по кожата на пациента е необходимо изваждането му с помощта на пинцети. Желателно е захващането на кърлежа да стане възможно най-близко до кожата (най-добре за самата му глава). Отстраняването става с издърпване, без въртеливи движения. След изваждането на кърлежа трябва добре да се огледа дали не е останала част от него в раната. Ако има такава или кърлежът е дълбоко впит, пациентът се препраща към хирург. Раната и околната тъкан се дезинфекцира със спирт. Пациентът се наблюдава за период от 30 дни за прояви на локално възпаление (зачервяване, оток, болка) или обща симптоматика (температура, ставни и мускулни болки, кожни обриви).
Профилактично приложение на антибиотици след ухапване от кърлеж се препоръчва единствено ако е сигурно, че той принадлежи към род Ixodes и е престоял над 2 дни.
