Брой 4/2024
Д-р Р. Балабанска, д.м.
Клиника по гастроентерология, Аджибадем Сити Клиник
УМБАЛ Токуда – София
Често си задаваме въпроса – имам ли омазняване на черния дроб, пречи ли ми консумацията на алкохол и дали вреди на черния ми дроб, прекарал ли съм вирусен хепатит, наддаването на тегло отразява ли се на черния дроб, ако отслабна ще се подобри ли състоянието му? Отговор на тези въпроси може да се получи след обстойно изследване на черния дроб, включващо ехография на коремни органи, лабораторни изследвания с чернодробни проби, транзиентна еластография с апарат Фиброскан. Комплексната оценка от тези изследвания ще ни даде пълна информация за състоянието на черния дроб.
Вече над 10 години в болница Токуда се използва апарат „Фиброскан” на френската фирма Ехосенс за неинвазивно изследване на черния дроб. Апаратът дава възможност за бързо и лесно диагностициране на пациенти с увреден черен дроб. Изследването трае до 10 минути и предоставя информация за тежестта на увреждане на чернодробния паренхим, степента на фиброза (уплътнение) и стеатоза (омазняване) на черния дроб при съмнение за хроничен вирусен хепатит, токсичен алкохолен хепатит, метаболитно асоцииран стеатохепатит при затлъстяване и захарен диабет, автоимунен или медикаментозен хепатит, чернодробна цироза. Апаратът позволява запаметяване на данни за голям брой пациенти, архивиране и съпоставяне на резултатите. С Фиброскан разполагат над 70 страни в света и методът е утвърден от FDA.
Апаратът измерва количествено натрупването на мазнини в черния дроб, известно като стеатоза, чрез опцията CAP (Controlled attenuation parameter). Това става посредством ултразвукови вълни, които отслабват по различен начин в зависимост от вискозитета на средата, в която се разпространяват. Степента на заглъхване на вълните е в пряка зависимост от отлагането на мазнини в черния дроб. Количествената оценка на чернодробната стеатоза при пациенти със затлъстяване, метаболитен синдром, захарен диабет е важна както за определяне на изходното състояние, така и за многократно проследяване в хода на диетичен режим или лечение.
Всяко възпаление на черния дроб, означавано като хепатит, било то причинено от вируси, токсични вещества, алкохол, медикаменти или автоагресия, води до фиброза, разрастване на съединителна тъкан и уплътнение на черния дроб, което може с времето да прогресира до цироза с ограничение и изчерпване на чернодробните функции. Затова е важно да се определи плътността на черния дроб и степента на фиброзата, на какъв етап е чернодробното увреждане, с каква давност и какъв е рискът за оформяне на цироза.
Чрез транзиентната еластография, осъществявана чрез апарата Фиброскан, можем да определим степента на омазняване на черния дроб и дали това е довело до уплътняване на черния дроб, каква е прогресията на хроничния хепатит, има или няма чернодробна цироза. Ако сте боледували от хепатит в миналото или консумирате редовно алкохол, това е начинът да се разбере какво е увреждането на черния дроб.
Обикновено в ежедневната практика при всеки пациент с отклонение в чернодробните ензими, освен подробна анамнеза и физикален преглед, извършваме ехографско изследване и транзиентна еластография, допълнителни лабораторни изследвания и бързо можем да се ориентираме какво е естеството на чернодробното увреждане, на какво се дължи, в кой стадий е и каква е прогнозата. Колкото по-навреме се разбере има ли проблем, толкова по-големи са шансовете като се предприемат необходимите мерки и лечение да се постигне подобрение и възстановяване на черния дроб, тъй като както е добре известно, че черният дроб е с големи регенераторни възможности. Скринингът е изключително важен и се базира на изследване на хепатитни маркери за прекаран или наличен вирусен хепатит, уточняване на въглехидратната и липидна обмяна, оценка на алкохолната консумация и съпътстващи медикаменти, абдоминална ехография и транзиентна еластография с Фиброскан.
Стеатоза на черния дроб
През последното десетилетие сме свидетели на световна пандемия от затлъстяване, като чернодробната стеатоза стана най-честата чернодробна болест. Приема се, че 70-90% от пациентите със затлъстяване имат стеатоза на черния дроб, 70-75% от пациентите със захарен диабет тип 2 и над 30% от възрастното население в Западна Европа и САЩ са с чернодробна стеатоза. Като за съжаление за България статистиката е подобна.
Какво представлява чернодробната стеатоза?
Стеатозата е мастна дегенерация, натрупване на липиди в чернодробните клетки под формата на фини мастни капки, съдържащи триглицериди. Нормално в черния дроб има неутрални липиди и мазнините представляват до 5% от теглото му. Натрупването на по-голямо количество мазнини от посоченото означаваме като стеатоза или мастна инфилтрация.
Може да има чиста стеатоза, а когато се насложи и възпаление, се развива стеатохепатит. Там където загиват чернодробни клетки се развива съединителна тъкан, фиброза и процесът бавно във времето може да прогресира до цироза.
На какво се дължи стеатозата?
Стеатозата е последица от претоварване с храна, прием на сладки и мазни храни, преяждане, наднормено тегло и затлъстяване, ЗД, редовна консумация на алкохол, намалена двигателна активност. Може да се получи и при хранителни нарушения с гладуване, анорексия, булимия, хормонални нарушения. Стеатозата е най-честа при алкохолна консумация и при метаболитен синдром с инсулинова резистентност, затлъстяване с или без ЗД. Затова различаваме най-общо два вида стеатоза – алкохолна и метаболитно асоциирана.
Фактори, отговорни за появата на стеатоза са : хранене, двигателна активност, метаболитни нарушения, хормонални отклонения – овариална поликистоза, свързана с инсулинова резистентност, прием на естрогени, тетрациклини, амиодарон (кордарон) при аритмии, кортикостероиди, генетични фактори. Особено важен е начинът на живот. Значение има и полът – жените са по-уязвими за алкохолно увреждане на черния дроб и при по-малки количества алкохол. За вредна се счита употребата на повече от 20 г чист алкохол дневно за жените, а за мъжете – 30 г чист алкохол. В 1 л бира при 5% алкохолно съдържание има 50 г чист алкохол. В 1 л вино (12%) – съответно 120 г чист алкохол, т.е. в 1 чаша 250 мл се съдържат 30 г алкохол. Алкохолът причинява увреждане чрез натрупването на свободни радикали, предизвикващи метаболитни нарушения.
Други състояния, водещи до стеатоза, са тези свързани с хипоксия при белодробни и сърдечни заболявания, недоимъчно хранене с отделяне на липиди от мастните депа, тънкочревни резекции, малабсорбция, хормонални нарушения- микседем, хиперестрогенемия при стеатоза на бременността и др.
Мастна инфилтрация на черния дроб настъпва по различни механизми – при повишено постъпване на мазнини с храната или от мастните депа, както и при липонеогенеза – трансформация на въглехидрати в мастни киселини при прехранване.
Ето защо е важно да внимаваме с какво и колко се храним, както и кога приемаме храна. Оказва се, че еднократното обилно хранене вечер, така характерно за интензивно работещия човек в днешно време, е особено вредно и стеатогенно. Прекомерната консумация на плодове също има стеатогенен ефект, поради натоварване с плодова захар (фруктоза).
Как се установява има ли стеатоза?
Обичайно при преглед прави впечатление телесното тегло и общото телосложение, наличието на висцерално затлъстяване в областта на корема, увеличената коремна обиколка. Може да е увеличен Индексът на телесна маса (BMI), изчислен на базата на ръста и телесното тегло (кг/ръст на квадрат). Обичайно няма оплаквания, липсват болки, може да има лека тежест в дясното подребрие, свързана с увеличаването на черния дроб по размери. Понякога се палпира увеличен и плътен черен дроб. Основният метод за диагностика обаче е ехографският – установява се увеличение на черния дроб, промяна във формата с разширение и заобляне на ъглите, поради напомпване на паренхима с мазнина, намалена еластичност, повишена ехогенност на паренхима („светъл“ черен дроб). Чрез лабораторните изследвания се откриват отклонения в липидния профил, нивото на кръвната захар, покачване на чернодробните ензими- АСАТ, АЛАТ, ГГТ.
Чрез чернодробната биопсия се получава най-богата информация за състоянието на черния дроб – има или няма стеатоза, какъв процент от клетките са със стеатозни промени: първа степен до 33%, втора до 66 % и трета над 66 % от хепатоцитите. Определя се има ли възпаление – некроинфламаторна активност, белези за хепатит, както и степента на фиброзата – къси фиброзни септи или фиброзни пътеки с нарушаване на архитектониката на чернодробното делче и формиране на цироза. Фиброзата се оценява в 4 степени, като 4-тата е оформената цироза. Хистологично се различават микро и макровезикуларна стеатоза. При прекомерно отлагане може да има и мастни езерца и полета. Макроскопски паренхимът на черния дроб при стеатоза добива жълтокафяв цвят и наподобява гъши дроб. Но чернодробната биопсия е инвазивен метод, свързан със страх, болка, риск от усложнения с кървене и може да бъде избегната като се разчита на неинвазивните методи, каквато е транзиентната еластография.
С апарат Фиброскан извършваме неинвазивна оценка на състоянието на черния дроб като изследването е базирано на ултразвуковия метод и е безвредно, лесно изпълнимо и ненатоварващо. Може едновременно да се определи плътността на черния дроб – има ли фиброза и каква е степента й – 0, 1, 2, 3, 4 , като 4-та степен отговаря на налична цироза, както и количеството на натрупаните мазнини в черния дроб чрез опцията САР, вградена в апарата, като по степента на заглъхване на ултразвуковите вълни се съди за омазняването на черния дроб. Измерването е в дВ/м и варира от 100 до 400 дВ/м, съответно С0- нулева стеатоза при стойности до 233 дВ/м, С1- първа степен стеатоза- 233 до 270 дВ/м със засягане на до 33% от чернодробния паренхим, С2- втора степен стеатоза – 270 до 300 дВ/м, съответно 33 до 66% и С3, трета степен стеатоза, при която над 66% до 100 % от паренхима е с изразено мастно натрупване и САР е от 300 до 400 дВ/м.
Как протича изследването с Фиброскан
Изследването се извършва в легнало положение, с повдигната нагоре дясна ръка с цел разширяване на междуребреното пространство, като в областта на черния дроб в дясна гръдна основа се допира в междуребрието трансдюсер (сонда), подобен на този при ехографско изследване. С лек натиск на бутона се изпраща механична вълна, като по скоростта на преминаване на вълната през чернодробния паренхим се съди за плътността на черния дроб. Може да се усети леко почукване върху кожата, което не е болезнено и неприятно. Правят се 10 поредни измервания в определеното място и се получава осреднен резултат. На екрана излиза показател за стеатозата в децибела/метър и в килопаскали за фиброзата и лекарят, извършващ процедурата, интерпретира получения резултат по приложена скала – степен на стеатоза от 0 до 3 и степен на фиброза от 0 (липсва фиброза) до 4 (напреднала фиброза, данни за цироза).
Предимствата на FibroScan:
• Неинвазивно, бързо, безвредно и неболезнено изследване с висока информативна стойност
• Иновативен метод, алтернатива на чернодробната биопсия
• Ранно откриване на минимална чернодробна стеатоза: дори при 5% (за сравнение с ехографското изследване, което отчита находка при засягане на над 30% от паренхима)
• Едновременна оценка на фиброза и стеатоза в едно изследване с FibroScan
• Незабавни резултати – веднага след приключване на изследването е наличен писмен документ с интерпретация на резултата
• CAP (параметър на контролирано атенюиране) – за количествена преценка на стеатозата не се влияе от степента на фиброза и възпаление
Своевременното неинвазивно измерване както на фиброзата, така и на тежестта на стеатозата при пациентите с чернодробен проблем, затлъстяване, метаболитни нарушения, осигурява прецизна диагноза и адекватно лечение. Доказано е, че стеатозата е обратим процес и при премахване на вредния фактор може да настъпи пълно възстановяване на чернодробната структура. Фиброзата, когато не е напреднала до цироза, също е реверзибелна. Има смисъл профилактично да се определи състоянието на черния дроб чрез известните неинвазивни методи като лабораторна диагностика, абдоминална ехография и транзиентна еластография, и при налични отклонения своевременно да се предприемат диетични и лечебни мероприятия за гарантиране на здрав черен дроб.
Библиография – използвани източници:
1. Chalasani N, Younossi Z, Lavine JE, Charlton M, Cusi K, Rinella M, Harrison SA, Brunt EM, Sanyal AJ. The diagnosis and management of nonalcoholic fatty liver disease: Practice guidance from the American Association for the Study of Liver Diseases. Hepatology. 2018;67:328–357.
2. Dietrich CF et al. EFSUMB Guidelines and Recommendations on the Clinical Use of liver Ultrasound Elastography, Update 2017 (long version), Ultraschall in Med 2017; 38: e16–e47, 377-394
3. European Association for the Study of the Liver (EASL), European Association for the Study of Diabetes (EASD), European Association for the Study of Obesity (EASO). EASL-EASD-EASO Clinical Practice Guidelines for the management of non-alcoholic fatty liver disease.JHepatol. 2016;64(6):1388–1402. doi:. http://dx.doi.org/10.1016/j.jhep.2015.11.004
4. Ferraioli G, Wong VW, Castera L, Berzigotti A, Sporea I, Dietrich CF, Choi BI, Wilson SR, Kudo M, Barr RG. Liver Ultrasound Elastography: An Update to the World Federation for Ultrasound in Medicine and Biology Guidelines and Recommendations. Ultrasound Med Biol. 2018;44:2419–2440.
5. Ferraioli G, Tinelli C, De Silvestri A, Lissandrin R, Above E, Dellafiore C, et al.The clinical value of controlled attenuation parameter for the noninvasive assessment of liver steatosis. Liver Int. 2016;36(12):1860–1866. doi:. http://dx.doi.org/10.1111/liv.13207 PubMed
6. Siddiqui MS, Vuppalanchi R, Van Natta KL, et al. Vibration-controlled transient elastography to assess fibrosis and steatosis in patients with nonalcoholic fatty liver disease. Clin Gastroenterol Hepatol 2019,17:156-163.e2.
7. Р.Балабанска, Чернодробна стеатоза и какво е стеатохепатит. Medical Magazine, 2021, 3, 78-81
8. Р.Балабанска, Как да разберем имаме ли стеатоза на черния дроб. GP News, 2021, 4, 22-26
9. Т. Комитова, Р.Митова, Й.Генов, Н.Григоров, А.Алексиев, Д.Попов, С.Ханджиев, Р.Цонев, Р.Балабанска, И.Иванова, Национални правила и препоръки за провеждане на ултразвукова еластография на черен дроб. Диагностичен и терапевтичен ултразвук, 2020, 1, 3-11
Ключови думи: чернодробна стеатоза, Фиброскан
Адрес за кореспонденция:
Д-р Розалина Балабанска
Аджибадем Сити Клиник УМБАЛ Токуда – София
бул. „Никола Вапцаров”, 51Б
1407, София
e-mail: rozabalabanska@abv.bg
