Брой 4/2024
Д-р М. Перухова1, Д-р М. Конакчиева2, д.м.
1 Клиника по гастроентерология, МБАЛ „Сърце и мозък“ – Бургас
2 Клиника по гастроентерология, ВМА – София
Увод
Стомашния карцином остава едно от основните онкологични заболявания, причиняващи голяма смъртност в световен мащаб. (1) За съжаление диагностиката на ранен стомашен карцином в страните от Европа и САЩ изостава, в сравнение с държавите от Азия, където са въведени скринингови ендоскопски програми за ранна детекция на това заболяване. (2)
Ендоскопската субмукозна дисекция (ЕСД) е иновативен и ефективен ендоскопски метод на лечение при премалигнени и ранни малигнени лезии на стомаха, хранопровода и дебелото черво. (3)
Доказано е, че дългосрочната онкологичната прогноза при пациенти, третирани с ЕСД за ранен стомашен карцином, е сравнима с тази на пациентите, подложени на конвенционална хирургия. (4) Важно е да се отбележи, че извършването на ЕСД е голямо предизвикателство за ендоскописта, тъй като процедурата изисква висока квалификация и умения, свързани както с нейното извършване, така и с менажирането на потенциалните усложнения, които могат да настъпят.
Изложение
През 2020 г в световен мащаб са установени над 1милион нови случаи на стомашен карцином (СК), като от тези пациенти над 750 000 са починали. (5)
Мъжкият пол е два пъти по предразположен към развитие на СК. Установено е, че прекомерната употреба на солени храни, инфекция на стомашната лигавица с Хеликобактер Пилори (Х.П.) и ниската консумация на плодове и зеленчуци са свързани с канцерогенезата на това заболяване. (6)
Ранният стомашен карцином е безсимптомен в ранните етапи за болестта. Когато заболяването авансира се появяват симптоми като епигастрална болка, дисфагия, гадене, повръщане и развитие на анемичен синдром. Установено е, че 60% от пациентите със СК при неговото диагностициране са в напреднал стадий на болестта и не са подходящи за оперативно лечение.(7) Ето защо ранната ендоскопска детекция на неопласични стомашни лигавични лезии е от съществено значение за прогнозата. Ранният стомашен карцином (РСК) се определя като инвазивен карцином, ангажиращ мукозата и достигащ до субмукозата на стомашната стена, но не преминаващ през нея. Характеризира се с липсата на инвазия в локорегионални лимфни възли, както и липсата на далечни метастази.(8)
Ендоскопската диагностика на РСК изисква висока квалификация на ендоскописта и съвременна ендоскопска апаратура, позволяваща разграничаването на тези лезии от околната стомашна лигавица. Съвременното лечение на ранния стомашен карцином включва: ЕСД, Ендоскопска мукозна резекция (ЕМР) и оперативно лечение (парциална или тотална гастектомия). (8)
Индикациите за ендоскопско лечение на ранния стомашен карцином са строго дефинирани и включват: мукозен тумор с размер до 2 см в диаметър, хистологично доказан, както и липсата на данни от образни изследвания за близки или далечни метастази. Пациентите, които не отговарят на посочените критерии, са индицирани за оперативно лечение в операбилните стадии. (9)
Обсъждане
През последното десетилетие в повечето държави от Азия диагностиката и лечението на РСК се извършва основно чрез ендоскопски методики. В Америка и Европа методът е по-труднодостъпен, поради значително високата цена на ендоскопско оборудване и ендоскопски инструменти, които са необходими за тази процедура.
Като едни от основните недостатъци на метода се считат дългата продължителност на процедурата, както и високият процент на усложнения като например перфорация, кървене и постпорцедурна фиброза.(11) Разбира се, с повишаване квалификацията на ендоскописта честотата на усложнения значително намалява.(12)
В Европа данните за успеваемост и дългосрочна прогноза при пациенти след ЕСД са ограничени, поради факта, че няма големи международни мултицентрови проучвания. (13) Данни се придобиват основно от резултатите на отделни ендоскопски центрове. Въпреки това проучванията от последните години показват, че честотата на локални рецидиви са изключително ниски и се доближават в голяма степен до азиатските резултати. Много е важно да се отбележи, че чисти резекционни (R0) линии се постигат при >80% от пациентите. (14)
Заключение
ЕСД е терапевтичен ендоскопски метод на лечение на ранни неопластични лезии на храносмилателния тракт. За първи път методиката е въведена в Япония като през последното десетилетие навлиза в клиничната практика на редица държави от Европа и в Америка. В заключение трябва да се обобщи, че ЕСД позволява en-bloc резекци при РСК с постигане на чисти резекционни линии и ниски нива на локален рецидив. От съществено значение за добрите резултати на процедурата е опитността и уменията на ендоскописта. (15)
Библиография:
1. Ferlay J, Shin HR, Bray F, Forman D, Mathers C, Parkin DM. Estimates of worldwide burden of cancer in 2008: GLOBOCAN 2008. Int J Cancer. 2010;127:2893–2917
2. Bertuccio P, Chatenoud L, Levi F, Praud D, Ferlay J, Negri E, Malvezzi M, La Vecchia C. Recent patterns in gastric cancer: a global overview. Int J Cancer. 2009;125:666–673
3. Etoh T, Katai H, Fukagawa T, et al. Treatment of early gastric cancer in the elderly patient: results of EMR and gastrectomy at a national referral center in Japan. Gastrointest Endosc 2005; 62:868.
4. Hotta K, Oyama T, Akamatsu T, Tomori A, Hasebe O, Nakamura N, Kojima E, Suga T, Miyabayashi H, Ohta H. A comparison of outcomes of endoscopic submucosal dissection (ESD) For early gastric neoplasms between high-volume and low-volume centers: multi-center retrospective questionnaire study conducted by the Nagano ESD Study Group. Intern Med. 2010;49:253–259
5. Gastric cancer: ESMO Clinical Practice Guideline for diagnosis, treatment, and follow-up5 F. Lordick1, F. Carneiro2,3,4, S. Cascinu5, T. Fleitas6, K. Haustermans7, G. Piessen8,9,10,11, A. Vogel12 & E. C. Smyth13, on behalf of the ESMO Guidelines Committee
6. Bourke MJ, Neuhaus H, Bergman JJ. Endoscopic Submucosal Dissection: Indications and Application in Western Endoscopy Practice. Gastroenterology 2018; 154:1887
7. Etoh T, Katai H, Fukagawa T, et al. Treatment of early gastric cancer in the elderly patient: results of EMR and gastrectomy at a national referral center in Japan. Gastrointest Endosc 2005; 62:868.
8. Japanese Gastric Cancer Association. Japanese gastric cancer treatment guidelines 2014 (ver. 4). Gastric Cancer 2017; 20:1.
9. Min YW, Min BH, Lee JH, Kim JJ. Endoscopic treatment for early gastric cancer. World J Gastroenterol. 2014 Apr 28;20(16):4566-73. doi: 10.3748/wjg.v20.i16.4566. PMID: 24782609; PMCID: PMC4000493.
10. Ko BM. History and Development of Accessories for Endoscopic Submucosal Dissection. Clin Endosc. 2017 May;50(3):219-223. doi: 10.5946/ce.2017.078. Epub 2017 May 31. PMID: 28609820; PMCID: PMC5475513.
11. Nam, H.S., Choi, C.W., Kim, S.J., et al. Risk factors for delayed bleeding by onset time after endoscopic submucosal dissection for gastric neoplasm. Sci Rep 9, 2674 (2019). https://doi.org/10.1038/s41598-019-39381-1
12. Libanio, D., Costa, M. N., Pimentel-Nunes, P. & Dinis-Ribeiro, M. Risk factors for bleeding after gastric endoscopic submucosal dissection: a systematic review and meta-analysis. Gastrointest Endosc 84, 572–586 (2016)
13. Probst A.Ebigbo A.Märkl B.et al.Endoscopic submucosal dissection for early rectal neoplasia: experience from a European center.Endoscopy. 2017; 49: 222-232
14. Maselli R.Iacopini F.Azzolini F.et al.Endoscopic submucosal dissection: Italian national survey on current practices, training, and outcomes. Dig Liver Dis. 2020; 52: 64-71
15. Ogura T, Higuchi K. Endoscopic Ultrasound-Guided Hepaticogastrostomy: Technical Review and Tips to Prevent Adverse Events. Gut Liver. 2021 Mar 15;15(2):196-205. doi: 10.5009/gnl20096. PMID: 32694240; PMCID: PMC7960972.
Адрес за кореспонденция:
Д-р М. Перухова
Клиника по гастроентерология,
МБАЛ „Сърце и мозък“ – Бургас
ул. „Здраве“ , 1
8000, Бургас
