Брой 6/2015
Гл.ас. Ю. Войников, Доц. д-р И. Николова, Доц. д-р М. Димитров, Проф. д-р В. Петкова
Фармацевтичен факултет, Медицински университет – София
Фосфатните клизми се използват повече от 50 години с доказана ефикасност и безопасност в много страни по света. ЕНЕМА съдържа разтвор на 16% Sodium dihydrogen phosphate dihydrate и 6% Disodium phosphate dodecahydrate. Натриевият фосфат е хиперосмотичен лаксатив от салинен тип. Хиперосмотиците изтеглят водата в червото от прилежащите тъкани, като по този начин омекчават твърдите фекални маси и повишават перисталтиката на червото. Задръжката на вода разтяга стените на червото и стимулира перисталтиката и евакуацията на чревното съдържимо. Натриев фосфат под форма на клизма се използва за очистване съдържанието на дебелото черво за подготовка на пациента при хирургични интервенции, рентгенови или ендоскопски изследвания, а също така и при случайна констипация, както и за възстановяване активността на червото след хирургична интервенция. Действието настъпва обикновено в рамките на 2-5 до 15 минути след прилагане, без предизвикване на болка и спазъм. Режимът на отпускане на лекарствения продукт е без лекарско предписание. Салинните лаксативи под форма на клизма се използват за бързо изпразване на дебелото черво. Те трябва да се използват инцидентно и не са подходящи за редовно или хронично лечение на констипация.
ФАРМАКОДИНАМИКА
Фосфатите предизвикват дефекация като задържат вода в интестиналния лумен чрез осмоза. Също така стимулират освобождаването на холецистокинин. Веднъж попаднали в телесните течности и тъкани, фосфатите проявяват слаб фармакологичен ефект, поради факта че абсорбираните фосфати бързо се екскретират. При прилагането на големи количества под формата на клизма нищожна част от тях се абсорбират, поради факта че действат лаксативно и бързо се отделят с предизвиканата дефекация.
Фосфатът е компонент на високо-енергийните фосфатни връзки на аденозин трифосфат (АТФ), който се включва в различни процеси като мускулната контракция, невроналната трансмисия и електролитния транспорт. Фосфатът също така е компонент на много органични съединения, включително фосфолипидите, нуклеинови киселини, нуклеопротеини и ензимни кофактори, като никотинамид дифосфат. Като компонент на 2,3-дифосфо-глицерат, фосфатите играят изключително важна роля в доставката на кислород до тъканите. Фосфат играе и важна роля в реналната екскреция на водородните йони. Приемането на големи количества натриев фосфат подкиселява рН на урината. В много високи дози натриев фосфат може да е токсичен, поради намаляване концентрацията на Са2+ в циркулацията и преципитиране на калциевия фосфат в меките тъкани.
В екстрацелуларната течност фосфат е главно под формата на неорганичен фосфат, като само малка част е представена като естерифициран фосфат. Плазмените фосфатни нива са обратно отнесени към степента на реналното хидроксилиране на 25-хидроксихолекалциферол.
ФАРМАКОКИНЕТИКА
Не се знае точното количество на натриев фосфат, което се абсорбира при ректално приложение, но се предполага, че до 20% от фосфатите могат да се абсорбират. В дебелото черво фосфатите се абсорбират бавно и непълно. Витамин Д стимулира фосфатната абсорбция. Транспортът на фосфати от чревния лумен е чрез активен енергийно-зависим процес, който се модулира от различни фактори.
Фосфатите се разпределят в екстрацелуларната течност, където са главно под формата на неорганични фосфати и малка част като естерифициран фосфат. Серумните нива на фосфати са обратно зависими от серумните калциеви нива.
Фосфатите се екскретират главно чрез урината. Над 90% от фосфатите в плазмата се филтруват, като по-голямата част се реабсорбира активно в проксималните тубули. Витамин Д и неговите метаболити стимулират тубуларната реабсорбция на фосфати.
ПОКАЗАНИЯ
Показанията за приложение на натриев фосфат под формата на клизма за еднократна употреба са:
• за евакуиране на чревното съдържимо преди провеждане на различни диагностични процедури (абдоминална рентгенова диагностика, ендоскопия);
• при подготовка на пациенти за хирургична интервенция;
• като лаксативно средство за краткотрайно лечение на констипация
Натриев фосфат не трябва да се прилага повече от 1 седмица без лекарско предписание. По лекарско предписание може да се използва до 2 седмици.
При рискови пациенти за развитие на електролитен дисбаланс трябва да се проследяват преди и след терапията серумните нива на натрий, калий, хлор, бикарбонати, калций, фосфат, BUN и креатинин.
При нужда пациентите трябва да бъдат мониторирани за плазмените нива на фосфати (обикновено над 1 mg/dL), както и за серумните нива на калция. При серумни нива на фосфати над 2 mg/dL, терапията трябва да се спре.
НЕЖЕЛАНИ ЛЕКАРСТВЕНИ РЕАКЦИИ
Най-често срещаният нежелан ефект, по литературни данни, е ректалното дразнене. Също може да предизвика и следните нежелани ефекти, които са изключително рядко наблюдавани: диария, некроза и перфорация на ректума. Продължителната злоупотреба с продукта крие риск от проява на ефекти като отпадналост, дехидратация с хиповолемия, остеомалация, болки в костите и намаляване на телесната маса. Фосфатите бавно и слабо се абсорбират и рядко водят до системни ефекти като повръщане, летаргия, диария, промени в кръвната картина, нарушения на сърдечния ритъм и ЦНС ефекти. Токсичността на фосфатите е поради способността им да захващат калция. Системна ацидоза може да се прояви в резултат на хидролиза до фосфорна киселина.
По литературни данни са отбелязани и следните нежелани реакции:
• Могат да се наблюдават и тежка дехидратация, хипернатриемия, хипотония, метаболитна ацидоза и тахикардия;
• Пациенти с бъбречна недостатъчност, малки деца и гериатрични пациенти са рискови групи за развитие на токсичност към фосфатните клизми;
• При абсорбция на значителни количества може да се наблюдава нарушаване на водно-електролитния баланс (хиперфосфатемия, хипернатриемия, хипокалцемия и хипомагнезиемия);
• Макар и изключително рядко са наблюдавани тежка хиперфосфатемия и хипокалцемия, които могат да доведат до тетания, гърчове, брадикардия, удължен QT интервал, дизритмия, кома и спиране на сърцето
Предозирането може да доведе до промяна в електролитния баланс – хиперфосфатемия, хипернатриемия, хипокалиемия, хипокалциемия, дехидратация и хиповолемия, както и симптомите на тези нарушения (метаболитна ацидоза, бъбречна недостатъчност и тетания). Тежките електролитни нарушения могат да доведат до сърдечни аритмии и смърт. Пациентите с предозиране трябва да бъдат мониторирани внимателно.
В клиничната картина в повечето случаи доминират сомнолентност и кома. Хиповолемията, хипернатремията, хипокалцемията и директни токсични ефекти на фосфатите върху бъбреците са отговорни за комплексната интоксикация. Клизми с натриев фосфат не бива да се използват при пациенти с възпалителни заболявания на дебелото черво, като и такива с риск от улцерация или перфорация на червото.
Абсорбцията на фосфатите е бавна и слаба. Рядко се наблюдават системни ефекти, като повръщане, летаргия, диария, промени в кръвната картина, нарушения на сърдечния ритъм и ЦНС ефекти. Токсичността на фосфатите се дължи на способността да захващат калция. Системна ацидоза би могла да се прояви в резултат на хидролиза до фосфорна киселина.
При приемане на големи количества натриев фосфат се подкиселява рН на урината. В много високи дози натриев фосфат може да е токсичен, поради намаляване концентрацията на Са2+ в циркулацията и преципитиране на калциевия фосфат в меките тъкани.
При предозиране и при нарушаване на електролитния баланс трябва веднага да се започне с възстановяване на водно-електролитния баланс.
Хиперфосфатемия
Хиперфосфатемия, хипокалциемия и тетания се наблюдават при предозиране на фосфат-съдържащи лаксативи, както и при терапевтични дози, приложени на пациенти с ренална недостатъчност. При гериатрични пациенти по-често може да се развие хиперфосфатемия след прилагане на фосфатна клизма. При серумни на фосфати над 2 mg/dl, терапията трябва да се спре.
В литературата са описани следните случаи:
• Дете на 2 години с чревна обструкция е развило хиперфосфатемия и хипокалцемия след прилагането на 2.5 дози фосфатна клизма;
• Мъж на 62 години с чернодробна цироза, исхемична болест на сърцето, хронична бъбречна недостатъчност е загубил съзнание 8 часа след прилагането на 2 дози фосфатна клизма. Серумният фосфат, паратироидния хормон и калцитонин са били повишени. След коригирането на хидратацията и прилагането на ентерален калциев карбонат, алуминиев хидроксид и магнезиев хидроксид, пациентът се е възстановил в рамките на 36 часа. На 11-я ден пациентът е развил ректално кървене и след 3 дена е починал. Авторите предполагат, че причина за смъртта е фосфатната клизма при този пациент с бъбречна недостатъчност;
• Мъж на 81 години със слабо изразена бъбречна недостатъчност е развил живото-застрашаваща хиперфосфатемия и хипокалциемия след прилагане на 135 мл фосфатна клизма, поради констипация
Хипернатриемия
Хипернатриемия се наблюдава при предозиране на фосфатна клизма и след терапевтични дози при деца с болестта на Hirschsprung. Наблюдава се също и при гериатрични пациенти с констипация (повишаване на серумния натрий 14 mmol/l) в рамките на 14 часа след прилагане на 45 ml фосфaтна клизма.
Хипокалцемия
Хипокалцемията се развива в резултат на приложение на фосфати. Наблюдава се и хипокалцемична тетания. Симптоматичната хипокалцемия може да се влоши при пациенти с хипомагнезиемия и приложение на фосфатна клизма.
Хипокалиемия
Хипокалиемията се наблюдава при предозиране с фосфати, а хипернатремична дехидратация се наблюдава при използване на фосфатни клизми.
Хипомагнезиемия
Хипомагнезиемията може да се наблюдава след прилагане на фосфатна клизма. В литературата е описан следния случай: При 11 годишно дете с бъбречна недостатъчност е наблюдавана хипомагнезиемия, хипокалцемия и хиперфосфатемия след прилагане на фосфатна клизма.
Дозиране при бъбречна недостатъчност
Фосфатни соли не бива да се използват от пациенти с тежка степен на нарушена бъбречна функция (или наличие на хиперфосфатемия). При пациенти с лека до средно изразена степен на бъбречна дисфункция трябва да се проследяват фосфатните нива и тези на другите електролити, тъй като над 90% от плазмения фосфат се елиминира чрез филтрация и реабсорбция в проксималните тубули.
ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
• Тежка бъбречна недостатъчност
• Хиперфосфатемия
• Хипокалцемия
• Хипокалиемия
• Хипернатриемия
• Адисонова болест
• Конгенитални или придобити аномалии на червата
• Застойна сърдечна недостатъчност
• Илеус, остра обструкция или псевдо-обструкция
• Чревна перфорация
• Остър колит
• Токсичен мегаколон
• Хипомотилитетен синдром (като хипотироидизъм, склеродерма)
• Асцити
• Бременност и кърмене
• Деца под 2-годишна възраст
СПЕЦИАЛНИ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ
С особено внимание да се прилага при следните състояния:
• Слаба до средно изразена бъбречна недостатъчност
• Цироза
• Водно-електролитен дисбаланс
• Пациенти с ренална калкулоза
• Повишена телесна температура
• Гадене, повръщане или абдоминална болка
• Едновременно използване на лекарства, удължаващи QT интервала
• Хронично инфламаторно заболяване на червата
• Пациенти с тежки изгаряния
• Остър миокарден инфаркт или прекарана сърдечна операция в близките 3 месеца
• Пациенти с дехидратация и дебилни пациенти
• Пациенти на диета, бедна на натрий
• Пациенти, приемащи диуретици
При нужда пациентите трябва да бъдат проследяване за плазмените нива на фосфати (обикновено над 1 mg/dL), както и за серумните нива на калция.
При серумни нива на фосфати над 2 mg/dL терапията трябва да се спре.
При рискови пациенти, за развитие на електролитен дисбаланс, трябва да се проследяват преди и след терапията серумните нива на натрий, калий, хлор, бикарбонати, калций, фосфат, BUN и креатинин.
