Брой 6/2015
Д-р М. Стамболийска, д. м.
Главен асистент в Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Марина“ – Варна
Повече от 30 години след откриването на хеликобактер пилорния бактерий /ХП/, лечението на инфекцията с този бактерий остава предизвикателство за клинициста и гастроентеролога. Не е намерен идеалния терапевтичен режим и подход. Лечението на тази широко разпространена инфекция, която засяга повече от 50 % от световната популация, се оказва трудна и отговорна задача.
В последните 15 години ефектът от ерадикационната терапия със стандартната тройна терапия в цял свят намалява с 20-45 %. Повече от един от пет лекувани пациента е с неуспешна терапия. Излекуването на инфекцията е с успеваемост под 80 % и това са неприемливи разочароващи резултати. Редица фактори оказват влияние за успеха на избрания терапевтичен режим. Най–чести причини за намаляване ефективността на ерадикационния режим са:
• Лош комплайанс на пациента
• Висока стомашна киселинност
• Бърз метаболизъм на инхибитора на протонната помпа
• Висок бактериален товар
• Видове токсични щамовe
• Мултилекарствена резистентост
• Повишена резистентност на ХП щамовe към кларитромицин
Всички тези фактори са известни. Понякога има съчетание от два или три фактора, отговорни за ниската успеваемост от ерадикационното лечение.
Съществено значение има комплайансът на пациента, който най-общо означава съдействие на пациента при провеждане на назначеното лечение. Акцентът е върху стриктно придържане към предписания терапевтичен режим. За целта е необходима добра колаборация и комуникация между лекуващия лекар и пациента с ХП инфекция от момента на диагностициране на инфекцията, избора на терапия, стриктното провеждане и се стигне до края до успешното й лечение.
Лекуващият лекар трябва да намери адекватния индивидуален подход към пациента. Необходима е достатъчна убедителност още по време на първия разговор с пациента. Привеждане на доказателства за ролята и значението на тази социално-значима инфекция, отговорна за развитието на социално-значими заболявания като язвената болест, стомашния рак и MALT-лимфом. Пациентът преди всичко трябва да бъде мотивиран да се лекува до ерадикация на ХП инфекцията. След това следва най-важната и отговорна стъпка – избор на антибиотична комбинация от лекуващия лекар. Това той го прави, съобразно придобитата информация за пациента, относно честа употреба на антибиотици, заради респираторни или други инфекции, най- вече употреба на макролиди, непоносимост към медикаменти и алергии.
Мащабни мултицентрични проучвания, проследяващи резултатите от стандартната тройна терапия, сочат, че 30 % от пациентите нямат откриваема лекарствена резистентност, но имат проблеми с придържането към терапевтичния режим. Клиницистите следва да направят още няколко стъпки, които да максимализират придържането към лечението, което води до нарастване на терапевтичната ефикасност и минимизира лекарствената резистентност. Лекарският подход и авторитетът на лекуващия специалист са от особено съществено значение както за пациента, така и за крайния изход от лечението. Втората важна стъпка е лекарят да дискутира с пациента риска от резистентност, в случай на несъдействие и неизпълнение на лекарствения режим. Ако пациентите са предварително информирани, че прекъсването на кларитромицин-базираната терапия, води до развитие на кларитромицинова резистентност в 40-50 % от случаите, вероятността да се въздържат от преждевременно прекъсване е твърде висока.
Следващата стъпка е клиницистът предварително да запознае пациента с най-честите възможни странични реакции, свързани с предписания режим, за да могат пациентите спокойно да ги посрещнат и преодолеят. Пациентът трябва да бъде убеден, че за успешното лечение е необходимо активно да съдейства и спазва избрания терапевтичен режим и да информира своя лекар за възникнали проблеми и неблагополучия, които съвместно могат да бъдат преодолени, без да се спира лечението. Лекуващият лекар съблюдава за придържането към терапевтичния режим, като получава информация по следните въпроси:
• Поносимост към лекарствата
• Наличие на странични действия
• Наличие на пропуски в приема на лекарства
• Удобство от приема на антибиотиците както и от броя на приетите таблетки, така и и продължителността на лечението
• Сложност на лечението
• Комфорт от провеждане на лечението
• Наличие на проблеми, ограничаващи трудоспособността и продуктивността на пациента
Успехът от ерадикационното лечение на пациентите с ХП инфекция в голяма степен зависи от стриктното придържане и изпълнение на предписания терапевтичен режим. Гаранция за това е добрата колаборация между пациента и лекуващия лекар, който ръководи лечебния процес.
Данни от наше проучване, относно комплайанса на пациенти, провели 10-дневно лечение със стандартна тройна терапия, са представени на /фиг. 1/. За целта е използван структуриран въпросник с открити отговори.
Анализът показва, че едва 11% от пациентите са имали контакт с лекуващия лекар по време на лечението и само 3% в края на лечението. Една четвърт са спазвали строго предписаната антибиотична комбинация. В 19,4 % са споделили за странични ефекти от приложената терапия. По-малко от половината са имали комфорт от лечението. Тези резултати корелират с ниска ефективност от приложеното лечение. Едва в 57 % е налице ерадикация на ХП инфекцията. Видно е, че тези показатели са от значение и силно са повлияли крайния успех от приложената стандартна тройна терапия.
Принципите на успешната анти ХП-терапия са известни. Три от тях са решаващи:
• Висок процент на успеваемост – над 95-99 %
• Добър комплайанс на пациента
• Изследване на антимикробна резистентност и успешно антибиотично тестуване с прилагане на таргетна терапия
Добрият комплайанс на пациента повишава успеваемостта на приложения терапевтичен режим. Спазването на добър комплайанс би подобрил резултатите от лечението със стандартна тройна кларитромицин– съдържаща терапия. Мястото, ролята и убедителният подход на клинициста са от съществено значение за придържането и стриктното изпълнение на терапевтичния режим, гаранция за успешно разрешаване на крайната цел – излекуване на инфекцията с Helicobacter pylori.
