Брой 11/2005
М. Георгиева, А. Атанасова,
И. Коцев, В. Цанева
Специализирана клиника по детска ендокринология, диабет, обменни болести, гастроентерология и хранене, Клиника по V хепатоаастроентерология, МБАЛ„С6. Марина“, Варна
ВЪВЕДЕНИЕ
Синдромите на малдизестия и/или малабсорбция са широко разпространени у деца и възрастни. Те се лекуват заместително с храносмилателни ензими. Производството на тези препарати получава особен тласък след 80-те години, със създабането на микротаблети и микросфери19,12,20,29 |_|а фармацевтичния пазар има множество ферментни продукти, които имат различен състав на ензимите, различии добабъчни адсорбенти (симетикон или диметикон), които намаляват изразения метеоризъм.
ЕКЗОКРИННА фУНКЦИЯ НА ПАНКРЕАСА
Екзокринната функция на панкреаса се състои в отделяне на панкреасен сок, съдържащ вещества с белтъчна природа, електролити, микроелементи36. Повече от 85 % от секретирания панкреасен протеин е съставен от ензими и проензими6: протеолитични и непротеолитични. Панкреасната липаза раззражда неутралните мазнини на мастни киселини и глицерин, като до 5 годишна възраст тя е в значително по-малко количество36. Около 10% от секреторния капацитет на панкреаса са необходими за осизуряване на достатъчно смилане на мазнини, белтъци и въглехидрати6. Симптомите на отпадане на функциите на задстомашната жлеза са: малдизестия, основно засягаща мазнините, протичаща със стеаторея, загуба на тегло, признаци на хиповитаминоза на мастноразтворими витамини. В по-късни стадии се уврежда ендокринната функция и се развива захарен диабет36.
МЕТОДИ ЗА ДОКАЗВАНЕ И КОНТРОЛ НА ПАНКРЕАСНАТА МАЛДИГЕСТИЯ
Memogume за доказване и контрол на панкреасната недостатъчност са клинични: коремна болка, хронична диария, плоска тезловна крива и лаборатории: панкреозимин-секретинов тест, доказване на стеаторея: по метода на Van de Катег, микроскопска стеаторея, количество еластаза 1 във фекалии и др.
ВИДОВЕ ПАНКРЕАСНИ ЕНЗИМНИ ПРЕПАРАТИ
Панкреасните ензимни препарати съдържат екстракт от животински (свински) панкреас — Pancreatin, с определено съдържание на липаза, протеаза, амилаза, колипаза и фосфолипази. По-новите препарати са обогатени с липаза и трипсин от бактериален, зъбен или растителен произход. Използват се от началото на века (първата регистрация на Креон е от 22.04.1900 г.), а от 1969 г. се произвеждат стандартизирани панкреасни ензими. Значителен технологичен напредък представлява производството на ензими с високо съдържание на липаза. Те са във вид на капсули, с гранулирани микротаблети или микросфери със защитно покритие и се появяват през първата половина на 80-те години. От началото на 90-те години се произвеждат ентеросолвентни минимикросфери12.
Целта на заместителното лечение с панкреасни ензими е оптимизиране на храносмилането. Значение имат ензимното съдържание и галеничната форма на препарата. Панкреатинът, когато не е защитен, се губи в 99 % поради въздействието на солната киселина. Киселинната протекция на таблети и дражета се оказва недостатъчна. Известно е, че „антралната мелница“ раздробява попадналите храни до размери 1 -2 мм и така те преминават пилорния канал20. С оглед горепосоченото и потребността от препарати с високо съдържание на липаза се създава ново поколение медикаменти (отделните сфери имат критичен размер 1,4+0,3 мм и идеален размер 1 мм). Класически представител на нобото поколение панкреасни ензими е Креон 25 000, съдържащ минимикросфери, с високо съдържание на липаза. Той има редица предимства: инактивира се по-слабо от киселината и пепсина в стомаха; не е необходимо одновременно прилагане на антиациди или Н2 блокери; равномерно се разпределя в химуса, напуска стомаха, преминавайки лесно през пилора заедно с твърдата храна; по-ефективен е поради високото количество липаза; поприемлив е за пациентите, защото се вземат по-малко капсули и е икономически изгоден.
ПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗВАНЕ НА ПАНКРЕАСНИТЕ ЕНЗИМИ
Съществуват заболябания, при които задължителното приложение на панкреасни ензими се възприема от всички специалисти: абсолютна пълна панкреасна недостатъчноет {тотална панкреатектомия, пълно запушване на ductus wirsungianus), абсолютна частична недостатъчност (хроничен панкреатит, муковисцидоза, белтъчно-енергийна недостатъчност и др.) Опорно остава прилагането на заместителната ензимна терапия при релатибната панкреасна недостатъчност. X. Дичуне счита, че всички фази на храносмилането влияят върху панкреасната секреция3). Вероятно при мноао мотилитетни нарушения на XT, при заболявания на жлъчния мехур и черния дроб е налице нарушение на координацията между секрецията и моториката, както и в др. регулаторни процеси, засягащи включително и функциите на панкреаса3.
въз основа на литературните данни основните показания за заместителна панкреатинова терапия в детската възраст
♦ Муковисцидоза
♦ Хроничен панкреатит
♦ Хр. заболявания на жл. мехур и жл. пътища
♦ Хр. заболявания на черния дроб
♦ Целиакия и целиакоподобен синдром (хр. неспецифичен ентерит)
♦ Болеет на Крон
♦ Белтъчноенерзийна недостатъчност
♦ Операции на стомаха и червата
♦ Гастрит с намалена секреция на солна киселина
♦ Мотолитетни нарушения на храносмилателния тракт, съпътствани от релативна панкреасна недостатъчност (функционален запек)
♦ Захарен диабет
♦ Реконбалисцентен стадий на остър панктеатит
При възрастни пациенти заместителната терапия се прилага оснобно при:
♦ Хронични панкреатити
♦ Панкреасна резекция
♦ Стомашни операции
♦ възпалителни заболявания на червата
♦ Целиакия
♦ Захарен диабет
♦ Болести на черния дроб
♦ СПИН
♦ Синдром на Sjogren
ДОЗИ НА ПАНКРЕАСНИТЕ ЕНЗИМИ
Конвенционалните панкреасни ензими изискват комбинирано лечение с Н2 блокери, за да се постигне достатъчна ензимна активност18-25’26. въпреки убеличеното съдържание на липаза в съвременните препарати те не винази мозат да коригират задоволително лошото храносмилане и малабсорбцията. възможните причини за неуспех са: забавено преминаване на микросферите от
стомаха в червата; късно освовождаване на ензима и дори наличие на интактни ензимни микросфери във фекалиите; преждевременно осбобождабане на ензима от микросферата в стомаха.
Оптималната доза на панкреасните ензими остава дискутабилна: концепцията „повече е по-добре“ е погрешна. Свръхувеличаването на дозата дава малка полза, повишава цената на лечението и води до тежки токсични ефекти). Препоръчва се:
♦ 6-18 мес 1000 4000 U липаза/хранене;
♦ 1 -6 г. 4000 12 000 U липаза/хранене;
♦ след 7 г. 4000 12 000 U липаза/хранене
(max. 250 000 U липаза/24 h, като доза > 2500 U липаза/кд/хранене е лош отговор на лечение).
При абсолютна пълна или частична панкреатозенна малдигестия се препоръчва дозата да не надвишава 10 000 U липаза/ kg/24h. При релативна панкреасна недостатъчност дозата е по-ниска: 1000-2000 U липаза/кд/24 h.
Панкреасните ензими се приемат с голямо количество неалкални течности; дозата се раздела на две в началото на храненето и в средата; таблетите, микросферите и минимикросферите не се дъвчат и не се стриват; не се приемат с лекарства, ускоряващи чревния пасаж.
УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ С ПАНКРЕАСНИ ЕНЗИМИ
Панкреасните ензими не са безвредни. Вероятните усложнения (около 1 %) са: алергични реакции, хиперурикемия, гадене, диария или запек и описаната след 1994 г. фиброзираща колонопатия6-16-21. Последната се наблюдава при доза > 15000 U липаза/кд протича като подостро или хронично възпаление на lamina propria, достигащо понякога до дълбокия мускулен слой, водещо до стриктури. Клинично се проявява с кървава диария, коремни болки, дистална чревна обструкция, асцит и чернодробно увреждане. Диазнозата се поставя с помощта на ехографско, рентзенологично, колоноскопско и хистолозично изследване.
Счита се, че една от вероятните причини за това усложнение е високата доза липаза, преминаваща активна в илеума и оттам в дебелото черво1’15. Доказва се, че някои мощни ензимни препарати съдържат защитно покритие, кополимер на метакриловата киселина, който може да съдържа примес от етилакрилат, мощен дразнещ азент на XT при лаборатории животни. Това не е установено при Ккеон 25000, но се намира при Pancrease, Nutrysim, Panzytrat. Друга хипотеза е, че ниската стомашна киселинност увеличава риска за фиброзираща колонопатия32. Предполаза се, че паралелното даване на очистителни или прокинетици също може да бъде причина за това тежко усложнение.
Контраиндикациите за приложение на панкреасни ензими са чернодробна недостатъчност, чревна непроходимост, емпием нажлъчния мехур, остър панкреатит, остри чребни инфекции. Не са известии лекарствени взаимодействия и несъвместимости.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Съвременните панкреасни препарати имат добър ефект в терапията на много заболявания на XT. Необходимо е индивидуално подбиране на ензимния препарат според болния, нозологичната единица и възможностите на самото лекарство. За предпочитане са минимикросферите с високо съдържание на липаза (Креон).
