За очакваното нашест­вие на гризачите и болестите, които те пренасят.

Брой 11/2005

Р. Комитова, дм
Инфенциозно отделение, УМБАЛ „Св. Анна”

Природни бедствия като наводненията предизвикват паника не само сред хората. Редица диви животни, каквито са и мишевидните гризачи, са принудени да напуснат сво­ите жилища, а някои домашни животни оста­вят без покрив. Много от тях се давят, загиват от глад или стават жертва на други животни. В резултат тяхната популация рязко намалява.
Мишевидните гризачи (диви и синантропни миш­ки и плъхове) са разпространени по целия свят поради способността да се адаптират и приспосовяват при нови ситуации. Те са преносители или резервоари на причинители на инфекциозни болес­ти, които могат да предават на хората. Това става чрез замърсена урина или фецес, чрез ектопаразитите на гризачите, а понякога чрез ухапване от насекоми.

Необходими са от 6 до 10 месеца, за да могат гризачите да се реорганизират и приспособят към новите условия на живот, т.е. докато тяхна­та нова екосистема се стабилизира. Едва тогава те започбат да се размножават. Ето защо по време на самото бедствие инфекциите, предавани чрез гризачи, не предстабляват сериозен про­блем. Мониторирането на активността и популацията на гризачите е много важно като част от надзора на тези болести.

Лептоспирозите повсеместно разпространена зооноза
Лептоспирозите са повсеместно разпростра­нена група заболявания с изключително широк клиничен спектър, вариращ от субклинични форми до тежки полиорганни инфекции с висок леталитет, Леките форми се изявяват с грипоподобни прояви. Тежките лептоспирози, характеризиращи се с иктер, бъбречна дисфункция и хеморагична диатеза, са известни като болестта на Weil (иктерохеморагични или злокачествени леп­тоспирози). От значителен клиничен интерес е описаният неотдавна синдром на лептоспирозна белодробна хеморагия.

Лептоспирите уникални спирохети
Лептоспирите, причиителите на лептоспиро­зите, са една от 4-те групи спирохети, причиняващи заболявания при човека: Treponema palidum (сифилис), Borrelia recurrentis (възбраг .зн тиф), Borelia burgdorferi (лаймска борелиоза). Те са групирани в два комплекса: патогенни лептоспири L. Interrogans, и непатогенни, сапрофитни, свобод­но живеещи лептоспири L biflexa. Въз основа на антигенния им състав патогенните лептоспири се разделят на серовари, като над 200 серовара формират 28 серогрупи. За разлика от другите спирохети, те могат да живеят в околната сре­да и да се култивират на изкуствени хранителни среди.

Водата важен фактор на трансмисия при лептоспирозите
Лептоспирозите засягат над 160 вида бозайници, влечуги и птици. Гризачите, особено плъховете, са основен резервоар. Те могат да предадат инфекцията на редица домашни животни, при контакт с които също може да настъпи заболяване. Някои серовари са свързани с опреде­лени животни резервоар: L. ротопа с прасета, L canicola с кучета, L. ichterohaemorrhagica с плъхове. Заболяванията са широко застъпени в тропическите и субтропическите зони поради по-дългото преживяване на лептоспирите в околната среда при влажни и топли условия. Пикът е през лятото и есента в умерените климатични зони и по време на дъждовния сезон в топлите зони.
Човек се заразява при индиректен (замърсена почва, вода) или директен контакт с урината или кръвта на инфектираните животни резервоари.

Причинителите проникват през микролезии на кожата или през конюнктибите и интактните лигавици на орои назофаринкса. Поради екскретирането им с урината и възможността да преживяват във водата с месеци тя е важен фактор на трансмисия. Могат да се очертаят следните рискове от заразяване:

а) професионален контакт с инфектирани животни животновъди, ветеринари, кланични работници, каналджии, рибари и миньори;
б) при занимаващи се с водни спортове гребане, кану-каяк и др. Потенциален риск за възникване на епидемии има по време на състезания, особено в тропическите райони по време на дъждовния сезон, при наводнения, изригване на вулкани и други природни бедствия;
8) в ежедневието ходене бос по влажни места, къпане, газене, поливане, риболов в малки реки, канали, особено ако в близост има животновъдни ферми;
г) при пътуване в тропически страни съществува риск от заразяване, особено в Югоизточна Азия.

Бъбреците и черният дроб основни поразени органи
Всички лептоспири могат да увредят стените на малките кръвоносни съдове с развитие на вас­кулит, които е отговорен за основните клинични манифестации.

Дълзи години наред е считано, че различни серозрупи лептоспири се сбързбат с определени клинични прояви, напр. заразяването с L. ichterohaemorrhagica обикновено води до жълтеница и бъбречна недостатъчност или кръвоизливи в белия дроб.
Интензивни проучбания в последните 30 години установяват, че не винази има такава закономерност. Друзи лептоспирни видове, причините­ли на т.нар. доброкачествени, или аниктерични лептоспирози, също могат да причинят тежка полиорзанна симптоматика.

Заболяването се изявява в 2 клинични синдро­ма самоограничаващи се аниктерични лептоспирози, които преобладават (90%), и полиорзанни иктерохеморазични лептоспирози (болестта на вайл). Аниктеричните обикновено протичат двуфазно, с начална остра (септична) фаза, продължаваща 1 седмица, последвана от имунна (органна) фаза, през която се образуват специфични антитела и с урината се отделят лептоспири, При иктеричните лептоспирози обикновено липсва двуфазово протичане.
Инкубационният период най-често е 7-14 дни.

Аниктерични лептоспирози
При случайте с разгърната клиника началото е остро, с висока температура до 40 °С, втрисане, силно главоболие, ретробулбарни болки и фотофо­бия, миалзия, коремна болка и по-рядко бързопреходен обрив. Миалзията е интензивна и най-изразена в областта на гърба, корема, бедрената муску­латура и прасците. Прави впечатление изразената инекция на конюнктивите. Възможна е и преходна диария.
Повечето пациенти оздравяват за около 1 сед­мица. При част от случайте след 1 -3 дни прояви­те на болестта се възобновяват, макар и по-леки. Основната клинична изява на втората (имунната) фаза е асептичният менингит.
Ликворните отклонения са почти закономерни, макар че само около 15% от случайте имат кли­ника на менингит. По-рядко се развиват енцефалит или неврит. Възможно е изолирано засязане на нервната система.

През 3-4-та седмица понякоза се установяват очни прояви: иридоциклит, хореоретинит.

Иктерохеморазични лептоспирози
Началото не се различава от това на аникте­ричните, но след 4-9 дни се разгрица пълната клинична картина. Бифазното протичане е рядкост.
♦ Иктеричен синдром се наблюдава при 1015% от всички случаи. Стойностите на аминотрансферазите са леко до умерено отклоне­ни и бързо се нормализират след възстановяването. Серумният билирубин може да достигне

високи стойности и нормализирането му да отнеме седмици. Обективизира се хепатомезалия, понякоза положите­лен симптом на Мърфи (акалкулозен холецистит) и по-рядко спленомегалия. Висок били­рубин при нормални или леко раздвижени трансаминази при фебрилен болен са много суспектни за лептоспироза.

♦ Остра бъбречна недо­статъчност среща се в IB40 %, често се изявява като неолигоурична. Серумната амилаза често е повишена паралелно на остра бъбречна недостатъчност, но клиниката на панк­реатит не е честа. Рядко се стига до хемодиали­за, като възстановяването е пълно.

Хеморагичният синдром е предимно с кожни и лигавични прояви и рядко от кухинните органи. Белодробните промени са по-малко известни у нас, но може да са основна изяба при някои взривове и спорадични случаи в редица страни. Наблюдава се 8 20-70% от случайте. Проявите варират от кашлица, диспнея и хемоптиза до остър белодро­бен дистрес синдром с развитие на тежки хеморагии в белия дроб и фатален изход.

Клинико-лабораторни показатели:
♦ Поради закономерното засягане на бъбреците в урината се установяват богат седимент и лека протеинурия при аниктеричните, а при болест­та на ваил изменения като при остра бъбречна недостатъчност.
♦ В периферната кръвна картина се открива левкоцитоза с олевяване, рано повишена CVE и чес­то преходно намалени тромбоцити (особено при иктеричните форми); при иктеричните повишен билирубин, но за сметка предимно на директната фракция, и както вече бе казано, леко повишени аминотрансферази.

Клиничната диагноза се поставя въз основа на епидемиолозичните и клиничните данни. За микробиолозичното потвърждаване най-често се използват серологичните реакции (реакция аглутинация лизис).
Диференциалната диагноза е широка и включва хантавирусни инфекции, рикетсиози, денза (в ендемични за двете заболявания области), малария.
Етиологичното лечение се провежда с пеницилин, при леките форми с доксициклин. То трябва да започне възможно най-рано, но обратно на предишните становища, дори и включено след първите 4 дни, също е ефикасно.

Хантабирусни инфекции
Хантавирусите принадлежат към сем. Bunyaviridae. Те са единствените вируси, причинители на хеморазични трески, които са разпространени по целия свят. За разлика от друзи представите­ли на това семейство, не се пренасят от кърлежи или комари. Основен резервоар са дивите гризачи полевки, мишки и плъхове. Те са без видими болестни прояви, но отделят вирусите доживот­но. Съществуват над 14 серотипа хантавируси, като всеки е свързан с определен гризач резервоар и има свое географско разпространение.

Клиничната картина на хантавирусните заболявания варира по тежест и клинична изява според засегнатия орган, което основно се определи от типа на вируса причинител. Съществуват 2 доб­ре известии клинични манифестации хеморагична треска с бъбречен синдром (ХТБС) и хантавирусен пулмонален синдром, известен още и като хантавирусен кардиопулмонален синдром.

Човек се заразява при инхалиране на аерозолни екскрети на гризачи урина, слюнка и фецес, порядко при прием на контаминирана храна, и найрядко след ухапване от гризач. Професионалният риск доминира, като най-често боледуват ловци, горски работници, селскостопански работници и военнослужещи по време на маневри. Различни дейности на открито като лагеруване, временно живеене в палатки, спане на откри­то също са опасни. Риск има и при пребиваване или почистване на изоставени непроветрени пос­тройки, където гризачите са намерили убежище. Заболяването има определена сезонност, която е различна за определени региони и е свързана с биологичната активност на гризачите. В Северна Европа пикът на заболяванията е през есента и началото на зимата, докато на Балканите, вкл. у нас през лятото.

Описаните в последните години епидемии от хантавирусни инфекции са последица от нарастване на популацията от гризачи в резултат на климатични и екологични промени, изменения в практиката на селскостопанския труд, благоприятстваща контакта между хора и гризачи, както и естествени циклични вариации на гризачите.

Заболелият човек не е заразен за околните. Изключение прави южноамериканският Andes вирус, който може да има нозокомиално разп­ространение. Този важен факт трябва да се има предвид поради непрекъснато нарастващата мобилност на хората.

Хантавирусни инфекции в Европа и Азия
Хантавирусните инфекции са широко разпространени в Европа и Азия. Скандинавия е хиперендемичен район за Стария континент, а Далечният изток за Азия. вирусите, причиняващи ХТБС, в ключ ват Hantaan, Puumala, Dubrova и Seoul. Han­taan вирусът e широко разпространен в източна Азия, особено Китай, Русия и Корея. Puumala се открива в Скандинавия, Източна Европа и Русия. Dobrava вирусът предизвиква тежка ХТБС на Балканите. Seoul вирусът е с космополитно разп­ространение.

Инкубационният период е трудно да се определи, тъй като обикновено липсва физически контакт с гризачи, затова варира между 11 и 22 дни.
В протичането на тежките форми се разграничават няколко стадия: фебрилна фаза с миалгии, продължаваща 3-4 дни; хипотензивна фаза с
шокови прояви от няколко часа до 48 часа; 3-10 дневна олигоурична фаза с прояви на бъбречна недостатъчност, последвана от петата фаза на полиурия.

Фебрилният период започва остро с висока температура, главоболие и силни болки по мускулите, често съпроводени с гадене и повръщане. Характерни, макар и не чести, са очните про­яви: дразнене от светлина, болки при движение на очните ябълки и размазано зрение, периорбитални отоци. Налице е изразен краниофарингеален син­дром. възможни са петехии на местата, където има триене, аксилите и конюнктивални кръвоизливи. След 1-2 дни се появяват болки в лумбалната облает поради масивен ретроперитонеален оток. Клиниколабораторните параметри включват левкоцитоза до левкемоидна реакция и олевяване, тромбоцитопения, умерено повишени аминотрансферази и протеинурия. Тромбоцитопенията в съчетание с клиничната картина е ключ към диагностиката.

Хипотензивна фаза рязко спадане на артериалното кръвно налягане, понякога до шок. Установява се тежка преходна протеинурия. През олигоуричната фаза тенденцията към хеморагии се засилва. След 3-10 дни последва полиуричната фаза, през която има опасност от дехидратация и диселектролитемия. възстановяването на бъбречната функция е пълно.

При леките форми на ХТБС (известии като ендемична нефропатия в Европа с причинител Puumala) тази фазовост липсва. Клиничната кар­тина включва фебрилитет, гастроинтестинални прояви, хипотония (вместо шок) и транзиторна олигоурия, последвана от хипостенурия. Рядко се отбелязват леки хеморагични прояви.

Етиологична диагноза
Клиничната диагноза при съответни епидемиологични данни се потвърждава основно чрез серологични реакции индиректна имунофлуоресценция или ELISA.
У нас изеледвания за хантавируси се правят в Лабораторията по особено опасни вирусни инфек­ции, НЦЗПБ, София.
Липсва етиологично лечение.
Профилактика на болестите,

КАКВО ДА НАПРАВИМ В ДОМА
1. Съхраняване на храните в съдове с добре затварящ
се капак
2. Своевременно изхвърляне на остатъка от храната и водата на животните домашни любимци
3. Съхраняване на отпадъците в метални или пластмасови контейнери с добре затварящи се капаци
4. Запушване на всички кухини или пукнатини (около
мивките,тръбите, проэорците, вратите) със стоманена тел или смола
5. Използване на капани. Внимание капаните за мишки и плъхове са различни!

КАКВО ДА НАПРАВИМ ИЗВЪН ДОМА
1. Съхраняване на отпадьците в пластмасови или
метални крнтейнери с добре затварящи се капаци, Да се внимава за дупки по стените им!
2. Периодично почистване на клонки, изсъхнали треви и семена в близост до дома
3. Елиминацця на възможни убежища на гризачите –
купите сено, греди, да са на отстояние поне 300 м от жилището
4. Контейнерите за отпадъци да са на отстояние поне 300 м от жилището
5. Запушване на всички кухини или пукнатцни на жили­щето оговън
6. Изхвьрляне на остатъцитё от храната и водата на домашните любимци
7. Съхранение на храните за домашните животни в пластмасови или метални контейнери с добре затва­рящи се капаци
8. Разчистване на ненужни картонени и консервени кутии или стари гуми. Гризачите могат да гиизползват за убежища!
9. Редовно окосяване на тревата на отстояние поне
300 м от жилището
10. Използването на родентициди (отрова за гризачи) трябва да се прави много внимателно и само при явно увеличение на популацията от гризачи. Винаги успоредно с посочените вече дейности!

ПРИ ПОЧИСТвАНЕ НА МЕСТА, ЗАМЬРСЕНИ С ОТДЕЛЯНИЯ ОТ ГРИЗАЧИ

1.Да се работи само с гумени ръкавици
2. Обливане на отделянията на гризачите с дезинфек­тант или разтвор на белина, преди да бьдат изхвьр
3.Почистване мястото с дезинфектант
4. Преди да бьдат свалени ръкавиците, да се измият
със сапун и вода или да се облеят с дезинфектант (Ули разтвор на белина)
5. При почистване на необитавани постройки:
* преди влизането предварително проветряване за 30 мин;
* подовете се почистват чрез измиване с дезин­фектант или разтвОр на белина. Метенето или изтупването са опасни, тъй като вирусните частици попадат във въздуха и се вдишват!

В ендемичните за лептоспирози райони газенето във водоеми те трябва да става само с ботуши. Къпането в реки и езера е опасно!