Брой 3/2009
Инфекциозната
диария
Доц. Радка Комитова
Клиника по инфекциозни болести, УМБАЛ „Д-р Г. Странски“ ЕАД, Плевен
Определение, същност и значимост на проблема
Инфекциите са основна причина за диария по света. Te водят до смърт по-често отколкото карциномите на стомашно-чревния тракт, пептичните язви и възпалителните чревни заболявания. Всяка година от инфекциозна диария в развиващите се страни умират около 3 милиона деца под 5-годишна възраст. В икономически развитите страни, въпреки успехите на общественото
здравеопазване и високия стандарт на живот, честотата на чревните инфекции остава голяма.
СЗО определя диарията като отделяне на 3 и повече нестабилни или течни изпражнение за 24 часа.
Според продължителността тя бива остра и хронична. Острата е с внезапно начало, преминава до 14
дни и най-често е причинена от инфекции.
Голям набор от бактерии, вируси и паразити водят до остра диария.
Най-честите бактериални причинители са Salmonella spp., Campylobacter jejuni, Shigella, spp., ентеропатогенни E. coli и Cryptosporidium parvum.
Вирусите са чести патогени, като ротавирусите обуславят от 40 % до 60 % от диарийните епизоди в
детската възраст до 5 години. В страните с умерен климат ротавирусните инфекции са по-чести през есента и зимата. Други ентеропатогенни вируси са норовирусите, калицивирусите, астровирусите, аденовирусите и коронавирусите.
Аденовирусните ентероколити се отличават с по-голяма продължителност, която може да достигне
до 12 дни.
Инфекциозната диария се представя с 2 клинични форми:
– водниста диария;
– възпалителна (кървава диария
или дизентерия).
Наличието на кръв обикновено говори за инвазивни ентеропатогени, като се изключат и други причини, например кървящи хемороиди или по-сериозно заболяване като мезентериална тромбоза, исхемичен колит и др.
Важни моменти в поведението към пациент с инфекциозна диария
- Оценка на рисковите фактори за по-тежко протичане
- Оценка на епидемиологичните данни
- Прием на антибиотици
- Преценка на тежестта на заболяването
- Степента на дехидратация и наличието на интоксикация определят мястото на лечение
При определени пациенти трябва да се потърсят рискови фактори за по-тежко протичане (табл.1),
прояви на декомпенсация на съпътстващите заболявания и склонност към дисеминация. Наличието на
тези фактори обикновено налага хоспитализация.
– консумация на рискова храна (недостатъчно термично обработено месо, яйца, риба, стриди, непастьоризирано мляко или сокове, незрели сирена);
– неотдавнашно пребиваване в развиващите се страни.
Диарията на пътуващите обикновено засяга лица от развитите страни, посещаващи Латинска Америка, Южна Азия, Африка. Ентеротоксигенните Е. coli са причинители на близо половината от случаите.
Големи взривове на жиардиаза (ламблиаза) и криптоспоридиоза в Северна Америка и Европа са свързани с контаминирани водни източници.
Плуването в морска вода или басейни в определени региони в света също е рисков фактор за чревни инфекции.
– наличие на други хора с подобни оплаквания по същото време
– рисково поведение (хомосексуализъм) или имуносупресия (трансплантирани, на цитостатично лечение, болни с HIV инфекция).
При диария след прием на широкоспектърни антибиотици трябва да се търси токсиногенен Cl. difficile, най-честият причинител на нозокомиалната диария.
Тежестта на клиниката се определя по следните показатели – температура, шок, брой дефекации за
24 часа, кръв в изхожданията, наличие на съпътстващи заболявания.
Клиничните белези на дехидратацията са резултат от загубата на течности и електролити. Тези
загуби варират според причинителя и продължителността на заболяването. При някои хранителни
токсикоинфекции (стафилококови) за часове може да се развие тежка дехидратация с хиповолемичен шок.
Степента на дехидратацията, особено при децата, се определя по разликата в телесното тегло
преди заболяването и при прегледа. На практика обаче това става по
клинични белези – състояние на голямата фонтанела при кърмачетата, намалена кожна еластичност (не винаги!), сухи лигавици, халонирани очи, ниско артериално кръвно налягане, намалена диуреза.
При леките форми лечението е амбулаторно. Хоспитализация се препоръчва в следните ситуации:
– неотдавнашно пребиваване в развиващи се страни;
– тежка дехидратация, налагаща парентерална рехидратация;
– диария с кръв, коремни болки и тенезми;
– диария с повръщане;
– шок;
– диария, продължаваща над 10 дни;
– рискови пациенти (табл.1);
– кърмачета.
Диференциална диагноза с неинфекциозни причини
Понякога е много важно е да се изключат други причини за диария
(табл. 2), особено някои форми на остър хирургичен корем – като инвагинация при децата и мезентериална тромбоза при възрастните.
Ето и клиничните белези, които трябва да заострят вниманието за търсене на други освен инфекциите причини при пациент с остра диария с или без повръщане:
– коремни болки с дефанс;
– иктер, олигоанурия, кървава диария;
– изразена интоксикация, неотговаряща на степента на дехидратацията;
– шок.
Лабораторна диагноза
Копрокултура
Хирургични заболявания
Копрокултурите са показани при пациенти с тежки и персистиращи диарии, диарии с кръв, както и при заболяване след завръщане от тропическите страни (микроскопия и култивиране). Такива болни обикновено се хоспитализират.
При леките случаи, които са обект на амбулаторно лечение, рядко се налага извършване на копрокултура.
Все пак, когато тя се предприеме, добре е да се знае:
– Обичайно в миробиологичните лаборатории у нас рутинно се търсят Salmonella spp., Shigella,
spp и при деца до 3 години – ентеропатогенни E coli. За изследване на други микроорганизми – Yersinia, Campylobacter, Aeromonas, лабораторията трябва да бъде уведомявана предварително.
– Все по-често в микробиологичните лаборатории се изследват ротавируси. Търговските китове са
чувствителни и специфични, и резултатите се получават за няколко часа.
– Препоръчителният брой на пробите е 2, максимално 3, предвид понякога интермитентното отделяне на чревните патогени.
– Важно е да се отбележи, че дори в най-реномираните лаборатории изолируемостта на ентеропатогените не надхвърля 50 %, включително и при търсене на вируси.
Това може да се дължи на намалялото вече излъчване на причинителите преди клиничното оздравяване, технически грешки при култивирането, както и на причинители, които лабораторията няма възможност да доказва. Отрицателният резултат от копрокултурата не отхвърля наличието на инфекция!
Изследване за паразити
Наложително е да се прави при диария, продължаваща повече от 2 седмици, при пациенти, пребивавали в тропически страни, хомосексуалисти. Най-честите паразити, причиняващи диария, са Guardia lamblia, Еntomoeba histolytica и Сryptosporidium parvum.
Лечение на инфекциозната диария
В лечението на инфекциозната диария могат да се отбележат 3 насоки – рехидратация, диетично
хранене и антимикробна терапия за намаляване продължителността и тежестта на заболяването.
Рехидратация
Независимо от причината на диарията началната терапия винаги трябва да включва перорална
рехидратация. Формулата на СЗО, съдържаща калий, натрий, хлор, алкализиращи вещества (бикарбонат или цитрат) и глюкоза, разтворени в 1 л вода, се приема за една от най-големите иновации на ХХ век. Солеви разтвор с подобна характеристика у нас е рехидрин, който обаче липсва по аптеките от 2003 г. В домашни условия може да се приготви подобен разтвор, като в 1 л вода се смесят 2 с.л. захар и по 1⁄4 чаена лъжица сол и сода за хляб. При възможност
се добавя половин чаша портокалов сок или един намачкан банан.Важен момент при кърмачетата е ранното възстановявне на естественото хранене, а при изкуствено хранените – въвеждане на диетичните хуманизирани млека. За предпочитане е да се избягва квасено мляко поради временния транзиторен лактазен дефицит. При по-големите деца и възрастните първите диетични
храни включват варен ориз, печени ябълки, сухар и банани, включени в т.нар. диета BRAT (bananas, rice, applesauce, toast).
Антидиарийни средства
От многобройните антидиарийни средства Loperamid e eдинственият с доказан ефект при възрастните. Той потиска чревната перисталтика и има известна антисекреторна активност. Не се препоръчва при малки деца поради опасността от дистонични реакции.
У нас широко се предписва препаратът смекта, а напоследък и хидрасек. Не са изгубили мястото си, макар и позабравени в последните години, бисмутаналбинът и хлорквиналдолът.
При децата не се препоръчва даване на антиеметици поради липсата на доказан ефект, както и поради опасността от странични реакции, особено дистониии (деган).
Антимикробни средства
Тъй като повечето диарии са вирусни, самоограничаващи и преминават за 1-3 дни, етиологичното
лечение трябва да е строго показано. То не се препоръчва при леките форми на бактериални диарии.
Антибиотиците оскъпяват ненужно терапията, може да удължат, вместо да скъсят протичането на
заболяването, да забавят бакте-риалното саниране, например при салмонелозите, дори да доведат до усложнения, например развитие на хемолитико-уремичен синдром при ентерохеморагични Е. сoli.
Антимикробна стратегия при чревни инфекции
1. Антимикробната терапия е показана при шигелоза, холера, паразитарен колит (ламблиаза, амебиаза).
При клинични данни за бактериална диария (температура, кръв в изхожданията), при която се подозират инвазивни бактериални патогени (Shigella, Campylobacter) или жиардиаза (персистираща диария) обикновено се започва емпирична терапия преди получаване на резултата от копрокултурата. Тази терапия трябва да бъде съобразена с чувствителността на изолатите
в съответната стана. Редица автори в САЩ и Европа препоръчват според възрастта ципрофлоксацин,
нелидикс или цефтриаксон. Поради самоограничаващия ход на повечето гастроентерити при получване на положителни резултати от копрокултурите техните прояви може да са вече преминали.
В такива случаи не се налага започване на антимикробна терапия, ако не е назначена специално. При персистиране на клиниката обаче антибактериалната терапия
e показана, като бъде съобразена с резистограмата на изолирания микроорганизъм.
2. Антимикробни препарати, индицирани при определени условия:
– риск от бактериемия при салмонелози – при кърмачета под 3-месечна възраст и възрастни над 60
години, болни с хемопатии, имунокомпрометирани и трансплантирани пациенти;
– склонност към екстраинтестинални форми на салмонелози – пациенти със сърдечни клапни протези, ортопедични протези;
– всички тежки форми, независимо от възрастта и преморбидното състояние.
Трябва да се отчита нарасналата резистентност на ентеропатогените към хлорамфеникол и ампицилин.
Обикновено пациентите, при които е показана антимикробна терапия, се лекуват в болнична обстановка.
Пробиотиците – нови насоки в лечението на инфекциозната диария
Пробиотиците са препарати, съдържащи живи микроорганизми с характеристика на нормалната
флора на стомашно-чревния тракт на човека – лактобацили, бифидобактерии и стрептококи. Тяхното предназначение е да подобрят чревния микробен баланс, вероятно чрез стимулация на специфичен
секреторен ИгА. Досегашните изследвания са показали известен положителен ефект при вирусните
(ротавируси) и антибиотикоасоциираните ентероколити, но не и при другите бактериални диарии.
Ваксините – единствена надеждна мярка за контрол
На настоящия етап има 3 ваксини срещу чревни инфекции – срещу холера, коремен тиф и ротавирусни
гастроентероколити. От посочените ваксини с най-масово приложение е ротавирусната ваксина на GlaxoSmithKline (GSK), ко-ято е регистрирана и у нас.
