Брой 4/2018
Консенсус Българска Хепатогастроентерология. Клинична хепатология – Доц. Н. Кръстев
Д-р Й. Найденов
УМБАЛ „Св. Анна” – София, МЦ „Младост Мед 1” – София
Честота и причини за кървене от горен ГИТ
Обща смъртност 7-10% като тя стои непроменена в последните 40 години.
Причини за кървене от горен ГИТ
1/Пептична язва – 60% от значимите кръвоизливи от ГИТ
2/Гастродуоденални ерозии – 12% от кръвоизливите
3/Варици на хранопровода – 6%, но са изключително тежки, като смъртността при тях се движи около 30% при първия епизод, като 60% от пациентите преживели кървене от варици на хранопровода завършват летално в рамките на 1 година.
4/По-редки причини са:
А/С-м на Малори-Вайс
Б/Съдови малоформации
В/Аортно-ентерални фистули
Г/Гастрална антрална васкуларна ектазия
Първоначалната оценка на пациенти с кървене от горен ГИТ включва:
1/Оценка на хемодинамичното състояние
2/Максимално бързо извършване на горна ендоскопия
Цели
1/Оценка на тежестта на кървенето и хемодинамиката
2/Причини за кървенето
3/Локализация на кървенето
4/Терапевтична стратегия
Първоначална оценка
1/Анамнеза и физикално изследване
А/Прави се оценка за ,,причината на кръвоизлива, /анамнеза за употреба на НСПВ, чернодробно заболяване, анамнестични данни за наличие на явена болест и др./
Б/Предполагаема локализация на източника и тежестта на кръвоизлива
Хеметемеза
Повръщане и/или изтичане от поставена назогастрична сонда на кръв, като кръвта има светло-червен до тъмнокафяв цвят в резултат от превръщането на хемоглобина в хематин под въздействието на солната киселина в стомаха.
При ограничен по обем кръвоизлив стомашният сок е светло-кафяв с кафяви преципитати. Вероятна локализация – хранопровод, стомах, дуоденум.
Мелена
Черни лъскави изпражнения с миризма на спарено. Мелената е забележима макроскопски при наличие на >50 мл кръв. За да се появи мелена са необходими 8- до 10 часа кръвта да престои в червата, където тя се подлага на ферментативни и разграждащи процеси, за да станат изпражненията меланозни. Бензодиазепиновата проба се позитивира при 2-3 мл кръв. ДД се прави с т.н. ,,медикаментозна мелена,, – при прием на желязосъдържащи медикаменти, медицински въглен, бисмут. Изпражненията имат тъмносив цвят, без типичната миризма на спарено.
Хематохезия
Отделяне на ясна кръв или съсиреци през ануса. ДД задължително се прави с кървене от долен ГИТ- чрез рекрално туширане и поставяне на назогастрична сонда.
Хематохезия при кървене от горен ГИТ – при масивен кръвоизлив от горните отдели на ГИТ плюс силно ускорена перисталтика. Вероятна локализация – дуоденум,тънко черво,стомах.
Тежка кръвозагуба и висок риск за живота на пациента се предполага при:
1/Неколкократни периоди на хематохезия, хеметемеза, мелена
2/Физикални симптоми на предшоково и шоково с-е
-ускоряване на сърдечната честота с повече от 20 удара в мин
-спад на артериално налягане с 10-20 мм при промяна от легнало в седнало или изправено положение
-сърдечна честота – повече от 100уд/мин
-RR – по малко от 100 /систолно/ и под 70 /диастолно/
-физикални белези нa хиповолемия, шок
Спешна ендоскопия/Основен диагностичен метод/
-Извършва се в болнично заведение
-При кръвоизливи, преценени като леки и средно тежки, гастроскопията се извършва успоредно с реанимационните процедури
-При кръвоизливи, преценени като тежки или шокови, гастроскопията се извършва след стабилизиране на хемодинамиката и овладяване на шока
Ендоскопска класификация на Forrest за оценка на активноста на кървенето.
Прилага се задължително за оценка на тежестта при язвено кървене.
Активно кървене:
1А-артериално /струйно/ кървене
1Б-капилярно кървене /сълзене/
Белези на предходно кървене:
2А-съдов чукан /видим кръвоносен съд/
2Б коагулум /покриващ язвения дефект/
2С-хематинов налеп /покриващ язвения дефект/
3- без данни за кървене
Рискови фактори за по-лоша прогноза и рецидив на кървенето:
1/Клинични
А/Хемодинамична нестабилност
Б/Активно кървене -хеметемеза, хематохезия, мелена
2/Ендоскопски
А/Размер и локализация на язвата
Б/Активност на кървенето – като с по-висок риск за рекървене са Форест 1,2А,2Б
3/Други
А/Възраст > 60 г
Б/Съпътстващи заболявания – бъбречна, чернодробна недостатъчност
Лечение – Ендоскопско, Консервативно, Хирургично
1/Ендоскопско лечение на неварикозно кървене
А/Първи метод на избор са един от следните ендоскопски методи или комбинация от тях:
-Инжекционна терапия със склерозиращо вещество: р-р на сол. Адреналин 1;10000, абсолютен алкохол, хипертоничен солев р-р, Fibrin, Thrombin, Histoacryl
-Термална терапия: електрокоаугулация, аргон-плазмена коагулация, лазерна коагулация
Б/Втори метод на избор – механична терапия с хемостиянни клипсове
При постигане на клинично проследяване /НГС/+консервативна терапия.
Предполагаем неуспех от едоскопската терапия – язва с р-р >2 см, или дуоденална язва на задна стена, активно кървене, хипотония, белези на шок
Поведение след спешната едоскопия с хемостаза:
А/При успех – наблюдение с+ консервативна терапия
Б/При неуспех – оперативно лечение
В/Рекървене – повторна ендоскопия с хемостаза – изход-неуспешна хемостаза -хирургично лечение
При успешна хемостаза – наблюдение +консервативно лечение.
Ако кръвоизливът е в резултат от остри ерозивни хеморагични гастрити, установени ендоскопски и кървенето не се овладява, въпреки провежданите реанимационни процедури, се преминава към хирургично лечение.
След овладяване на кървенето се провежда вторична профилактика –
ерадикация на хеликобактер пилори, протекция с ППИ блокери.
Медикаментозна терапия
А/Борба с хипотонията и анемичния синдром
-Водно солеви р-ри, Колоидни р-ри,ПЗП
Ер-маса /Хемотрансфузии/
Б/Потискане на солно-киселата секреция
-ППИ блокер
В/Средства, подпомагащи кръвосъсирването
Вит К, Дицинон, Калциев глюконат,
Г/Специфично медикаментозно лечение
Провежда се с:
-антисекреторни медикаменти/ ППИ-блокери/
-вазоактивни медикаменти
Провежда се преди спешната ендоскопия за постигане на ранен контрол на кървенето и съответно предотвратяване на ефектите на продължителната хиповолемия. Подобрява визуализацията и улеснява ендоскопията.
-след ендоскопията – предотвратява ранния рецидив
-ППИ блокер в доза 80мг /болус/ с последваща инфузия със скорост 8 мг/час – до 5дни
или
-ППИ блокер в дози 2х40 мг и.в. на ден
Вазоактивни медикаменти
Terlipressin в дози 1-2 мг на 4 часа и.в. болус за 24-48 часа, след това по 1 мг на 4 часа за общо 5 дни. Ефекти – силно вазоконстрикторно и антихеморагично действие. Намалява кръвотока в спланхикусовата област, като максимален ефект е именно върху спланхикус и кожа.
Octreotide /Sandostatin/ – 50 micrograms и.в болус с последваща инфузия в същата доза за 1 час, от 12 часа до 5дни. Медикаментът представлява соматостатинов аналог, като е с по-висока ефективност при варикозното кървене.
Somatostatine – инфузия от 6мг /2 флакона от 3 мг/ в 500 мл физиологичен серум за 24 часа. Едновременно с началото на инфузията се прилага болус 1 флакон от 0,25 мг. Болус дозите се въвеждат бавни и.в />1мин/. Повторна болус доза /0,25мг/ може да се направи непосредствено /1мин/ преди ендоскопското изследване. Продължителността на лечението с инфузии е минимално 48 часа до 5 дни.
Варикозно кървене
Рискът от кървене от варици на хранопровода се определя от:
А/Локални фактори: р-ри -диаметър на варикса >5мм, дебелина на стената, наличие на червени петна, налягане във варкозния съд 14 мм
Б/Хемодинамични фактори – HVPG>12мм, кръвен обем, развитие на колатерален кръвоток, интраабдоминално налягане
В/Тежест на цирозата Child,MELD
Г/Други фактори – инфекция, алкохол, НСПВ, физ.натоварване.
Най-важните ендоскопски рискови фактори за кървене от варици на хранопровода са
големината на варикозните съдове и наличието на червени петна.
Вероятността от руптура на езофагиалните варици зависи от:
1/Разгъването на стената, като вероятността от руптура е по голяма при големите варици, поради по-тънката стена, в сравнение с малките варици, но с по-дебела стена и то при едно и също налягане в разширения варикозен съд
2/Червени петна -това е малък участък с много тънка и слаба стена. Тя се получава вследствие на максимално разтягане на съда
Рискове от повторно кървене от варици на хранопровода
-Най голям е рискът през първите 48 часа след първия епизод на кървене
-40-60% още изкървяват повторно през първите 6 месеца след първия епизод
-80% е рискът от повторно кървене през следващата 1 година
Рискови фактори за повторно кървене:
-Чернодробна цироза Child C, големи варикозни възли, активно кървене по време на спешна ендоскопия, HVPG>20mm Hg по време на кръвоизлива, продължителна алкохолна злоупотреба, асцит, чернодробна енцефалопатия, бъбречна недостатъчност, бактериални инфекции, наличие на HCC, възраст>60 г, и др.
Най-важни прогностични фактори са Child C, HCC, бъбречна недостатъчност.
Класификация на гастроезофагиалните варици
А/Варици на хранопровода /Ендоскопска класификация/:
1-ва степен – малки прави варици, /<5мм/ непроминират в лумена и колабират при инсуфлация на въздух. 2-ра степен – умерено големи />5мм/,широки, единични прави или леко нагънати варици, разделени от нормална лигавица, изпъкващи в лумена и заемащи <1/3 от лумена на хранопровода. 3-та степен – големи, силно нагънати, обтуриращи >1/3 от лумена на хранопровода и заличаващи гастроезофагиалната връзка
4-та степен – много големи, силно нагънати, напрегнати с червени петна, напълно запушващи лумена на хранопровода
Б/Гастроезофагиални варици
Те са продължение на езофагиалните варици.
ГЕВ 1-по малка кривина на стомаха, обикновено на продължение 2-3 см
ГЕВ-2 по голяма кривина с обхващане на фундуса
В/Изолирани стомашни варици
ИСВ-1 тип – фундуса на стомаха, като честа причина за тяхната поява е тромбоза на вена лиеналис или на спонтанните сплено-ренални колатерали
ИСВ-2 тип – в други отдели на стомаха. Изолираните стомашни варици са по-чести при първичен рак на черен дроб.
Според вида си ИСВ се подразделят на:
А/Първични – развиват се паралелно с езофагиалните
Б/Вторични – развиват се след ерадикация на езофагиалните варици
Рискови фактори за кървене на стомашните варици:
-с по -висок риск са ГЕВ-2, ИСВ-1 тип /т. е. това са фундусни варици/
-наличие на червени петна, р-р на варикозните съдове, цироза Child B/C
Кръвоизливи от варици на хранопровода и стомаха:
-Всички кръвоизливи от варици на хранопровода трябва да се смятат за тежки и животозастрашаващи
Дефиниции и понятия
1/Нулево време – времето на приемане на пациента в болница
2/Активно кървене – наличие на изтичане на кръв от варикс по време на спешната ендоскопия. Има прогностична стойност по отношение на неуспеха за контрол на кървенето през първите няколко дни.
3/ Клинично значимо кървене – критерий за оценка на това понятие
А/Необходимост от хемотрансфузии на /или повече от 2 единици Ер-маса за 24 часа считано от нулевото време
Б/Спад на РР/систолно/<100mmHg или ортостатична промяна >20mmHg и/или СЧ>100/мин, при приемането на пациента в болница
4/Невъзможност за контрол на кървенето – понятието се дефинира с един от следните критерии:
А/Хеметемеза >2 ч след започване на специфичното медикаментозно и ендоскопско лечение
Б/30 мг спад на Hg при неприлагане на хемотрансфузии
В/Индекс за необходимия брой хемотрансфузии по всяко време >0,75
През първите 2 дни Hg се измерва на всеки 2 часа, а през 3,4,5 – на 12 часа.
5/Невъзможност за контрол на повторно кървене – епизод на клинично значимо повторно кървене от източник на портална хипертония
6/Клинично значимо повторно кървене
А/Наличие на хеметемеза/мелена, аспирация на >100 мл свежа кръв от назогастрична сонда
Б/Индекс на необходимия брой хемотрансфузии >0,5
В/30 mg спад на Hg при неприлагане на хемотрансфузии
Лечение на остър кръвоизлив от варици – цели:
1/Овладяване на кръвоизлива
2/Възстановяване и контрол на хемодинамиката
3/Профилактика и лечение на усложненията
Точна диагноза се поставя само след спешна ендоскопия.
Поведение при остро кървене от варици
1/Клинично значимо кървене:
А/Необходимост от >2 единици Ер маса за 24 часа
Б/СЧ>100 в/RR<100mmHg Поведение при постъпване в болнично заведение: 1/Поставяне на централен венозен път или два периферни пътя 2/Поставяне на назогастрична сонда 3/Поставяне на уретрален катетър /следена на почасова диуреза/ 4/
Поддържане на дишане и хемодинамика 5/Определяне на кръвна група 6/Изследване на кръвна картина, електролити, акс, чернодробни ензими, коагулационен статус, креатинин, урея, кр. захар 7/Спешна гастроскопия /респ.ендоскопксо лечение/, провеждано успоредно със специфично медикаментозно лечение 8/Интубация на болния се налага при: А/Невъзможност да се поддържа кислородна сатурация >90%
Б/Тежко неконтролируемо кървене
В/Тежка енцефлопатия
Г/Аспирация
Ендоскопско лечение
Ендоскопските лечебни процедури се извършват на фона на непрекъсната медикаментозна терапия. Предпочитан метод ЕВЛ /ендоскопско връзково лигиране/ или склеротерапия /ЕСТ/. ЕВЛ – метод на първи избор – по-малко усложнения при сходна ефективност. Балонна тампонада – Сонда на Blakemore- при масивен кръвоизлив, колабирали варици, като временна мярка за осигуряване на дефинитивно лечение.
Целта на тампонадата е компресия на кървящите варици в дисталната част на хранопровода. Балонната тампонада трябва да се използва внимателно, поради риск от аспирация.
Сондата на Blakemore не бива да престоява повече от 24-48 часа, поради риск от некроза.
Кървящите субкардиални варици във фундуса на стомаха трудно се повлияват от склероиране и лигиране, поради което се използва ендоскопско адхезивно лепило или TIPS /трансюголарен интрахепатален порто-системен шънт/.Чрез TIPS-по лесно се овладява кръвоизлива в сравнение с тъканното лепило.
Индикации за TIPS при кървене – ако две последователни ендоскопски процедури с тъканно лепило са неуспешни или при високорискови пациенти. Такива болни са с HVPG>20 mm или с тежка чернодробна недостатъчност.
Медикаментозна терапия
А/Вазоактивна терапия – трябва да започне преди ендоскопията и да продължи 5 дни, докато продължава риска от повторно кървене
Вазоактивните медикаменти /терлипресин и соматостатин/, приложени незабавно, могат да овладеят кръвоизлива от варици на хранопровода в 75-80%.
-Терлипресин 1-2 мг на 4 часа и.в. болус в първите 24-48 часа, следва 1 мг на 4 часа за общо 5 дни
-Друг възможен избор е Соматостатин 6 мг и 0,25 мг.
6 мг в 500 мл натриум хлоратум 0.9% за 24 часа, като едновременно с началото на инфузията се прави болус 0,25 мг /бавно венозно за >1 мин/. Повторна болус доза 0,25 мг може да се направи преди самата спешна гастроскопия. Продължителност на инфузиите – от 48 часа до 120 часа /5дни/. Допустими са 4 болус дози през първите 12 часа и още 4 през останалите 108 часа.
Б/Кръвоспиращи
-Дицинон амп. 250 мг/2 мл -по 1-2 амп. и.в през 4 -6 часа
-Вит К амп. 10 мг/1 мл – прилагат се до 2 амп. в 5% Sol glucose 500 ml, след 3-4 часа може да се въведат отново до 2 амп. и след 8-10 часа още 1-2 ампули. Кумулира 24 часа.
-Calcium gluconicum/ фактор IV/ 10%,10 мл – въвежда се бавно венозно като не се комбинира със сърдечни гликозиди
-Вит С също може да се употреби
В/ППИ блокери
-Еднократно – болус 80 мг и.в., като това е максималната доза за еднократно приложение, последвано от инфузия 8 мг/час до 5 дни
Друга възможност е ППИ 2х40 мг и.в на ден.
Г/Антибактериална терапия
-тя е индицирана, поради риск от развития на усложнения SBP- спонтанен бактериален перитонит, като медикаменти на избор са цефалоспорини 3-та генерация и метронид
Д/Лактулоза/Хепа -Мерз
-за профилактика на чернодробната енцефалопатия
Лактулоза – дизахарид е синтезиран през 1930 г, но е използван за лечение на чернодробна енцефалопатия през 1966 г. Тя не се резорбира, поради факта че при човека липсва ензима дизахаридаза, който разгражда лактулозата. Дори при пациенти със ЗД липсва опасност от хипергликемии. Лактулозата се хидролизира от дебелочревните бактерии главно до млечна к-на и в по малка степен до мравчена и оцетна.
Първи м-м на действие – увеличаване на лактобацилите и намаляват бактериите, продуциращи амоняк от урея / E.coli ,Bacteroides/.
Втори м-м на действие – лаксативен ефект. Създава се осмотичен ефект, а млечната к-на допълнително стимулира перисталтиката.
Дози 20-50 мл три пъти на ден. Необходимо е дозата да осигури 2-3 дефекации на кашави изпражнения. Дозите се прилагат чрез назогастрична сонда /респ. сонда на Blakemore/. При тежки кръвоизливи лактулозата може да се прилага в клизма 300 мл в 1200 мл вода.
L-Ornitine -L-Aspartat(LOLA) /Hepa -Merz амп. 0,5г/мл 10 мл
Субстратите орнитин и аспартат подпомагат образуването на глутамин, като по този начин стимулират детоксикацията на амоняка чрез синтез на глутамин в черен дроб, астроцитите на мозъка и мускулните клетки.
Дозите са обикновено 4 ампули за 24 часа, като максимално е допустимо до 8 амп. на 24 часа при тежки прояви на чернодробна енцефалопатия /кома / W.H.-IV.
Медикаментът е съвместим с всички видове инфузионни разтвори.
Rifaximin
-Нерезорбируем антибиотик /резорбция – 0,3%/ табл. 200 мг. Доза – 3-4 приема по 10-15мг/кг
Хемотрансфузии и плазмозаместители
-Кръвопреливане на Ер маса, глюкозни, водносолеви р-ри, ПЗП /прясно замразена плазма/
При обемозаместването целта е хематокрита да се поддържа 25-30%, поради риск увеличеният плазмен обем да засили хеморагията или да предизвика повторно кървене.
Определя се индекса на необходимия обем за хемотрансфузии ABRI.
Профилактика на варикозното кървене
А/Първична профилактика на кръвоизлив от варици на хранопровода
1/малки варици – неселективен Б-блокер, с цел предотвратяване на прогресия на вариците
2/средно големи и големи варици – ЕВЛ или В-блокер
Б/Първична профилактика на кръвоизлив от стомашни варици- б-блокери
Неселективен Б-блокер
Б-блокер – медикамент на избор е Пропранолол, като се започва с ниска доза, обичайно 2х10 мг, през 2 дни до постигане на максимално поносима доза или до СЧ 50-55/мин. Обичайна доза 2х20 мг.
Критерии за отговор на лечението с Б-блокер:
А/Понижение на HVPG с повече от 20% от базалното или
Б/ HVPG <12mmHg Критерии за неотговорили на лечение с Б-блокери: А/Увеличение на HVPG, въпреки лечение Б/Липса на промяна на HVPG В/Има понижение на HVPG, но то е по-малко от 20% от базалното Ендоскпско връзково лигиране на езофагиални варици /първична профилактика/ Провежда се през 2 до 4 седмици до ерадикиране на вариците или до малки варици, които не могат да се лигират /невъзможност за аспирация/. Първа контролна гастроскопия след пълно ерадикиране на варици – на 3-я месец. Вторична профилактика /Профилактика на повторни кръвоизливи от варици/ Започва от 6-я ден след клинично значимо кървене от варици А/При пациенти с цироза, при които не е провеждана първична профилактика се препоръчва Б-блокер, ендоскопско лигиране или комбинация от Б-блокер+лигиране Б/При пациенти с цироза и кървене на фона на вече провеждана първична профилактика с Б-блокер се препоръчва връзково лигиране на варици В/При пациенти с непоносимост или контраиндикации за Б-блокер се препоръчва връзково лигиране на варици Г/При неуспех от ендоскопска и медикаментозна профилактика за повторно кървене -TIPS. TIPS -може да се ползва като ,,мост,, към трансплантация. Портална хипертензивна гастропатия Определение – дилатация на капилярите и венулите на стомашната мукоза, често съчетана с възпаление на лигавицата /корпус,фундус/. Класификация А/Лека ,,мозайковиден,, аспект на лигавицата, без зачервяване на ареолата Б/Тежка -,,мозайковиден,, аспект на лигавицата със суперпонирани червени петна или белези на кървене Остро кървене – медикаментозно лечение /вазоактивни медикаменти, кръвоспиращи/. При неуспех – TIPS. Хронично кървене: А/Наличие на ендоскопски лезии Б/Наличие на фекална кръвозагуба В/
Спад на хемоглобина с >2г за 3 месеца
Лечение на хронично кървене – неселектвни Б-блокери, а при неуспех – TIPS.
