Брой 4/2018
Проф. д-р И. Коцев, д.м.н.
Клиника по хепатогастроентерология, Медицински университет – Варна
Посвещавам с признателност тази статия на Българските Общопрактикуващи Лекари, благодарение на чиито усилия за диагностика и лечение на инфекцията с Helicobacter pylori, честотата на пептичната язвена болест у нас значително намаля, а в бъдеще се надявам още повече да се редуцира и стомашния рак!
Helicobacter pylori инфектира само човека. Острата инфекция с Helicobacter pylori е обикновено в детската възраст и протича с болка, повръщане, диспепсия, халитоза (лош дъх от устата). Вероятно повече от 200 000 години Helicobacter pylori e спътник на човека, още преди да сме мигрирали от Африка. Може би и затова сега там има страни със 100% инфицираност на населението с Helicobacter pylori. Много е възможно през дългите векове Helicobacter pylori да е бил един човешки коменсал, а дори и протектор срещу хиперацидитет и рефлуксна болест. В последните 150 години усложненията на Helicobacter pylori инфекцията, като пептична язвена болест (ПЯБ) и стомашен рак, силно зачестиха и станаха важен медицински проблем. В последните 30 години се забелязва намаление на честотата на ПЯБ и стомашния аденокарцином, отчасти свързано и с лекарските усилия за ерадикация на Helicobacter pylori. Развитието на дуоденална язва, стомашна язва или стомашен рак зависи от вирулентността на съответния щам, възпалителния отговор и стомашната киселинност. Повишената киселинност при антрален Нр-гастрит може да доведе до дуоденална язва, умерената киселинност с Нр-корпусен гастрит – до стомашна язва, а атрофичният Нр-гастрит с ниска киселинност – до стомашен рак.
Helicobacter pylori (фиг.1) e главният причинител на пептичната язвена болест и на стомашния рак. Освен за етиологията на дуоденалната язва, стомашната язва и стомашния аденокрцином, Helicobacter pylori е отговорен и за развитието на остър и хроничен гастрит, хроничен атрофичен гастрит, неязвена диспепсия, MALT-лимфом на стомаха и представлява най-важната преканцероза. Освен стомашни болести, инфекцията с Helicobacter pylori играе етиологична роля при необяснимата желязо-дефицитна анемия (доказателствено равнище: 1a; степен на препоръка: A), идиопатичната тромбоцитопенична пурпура (доказателствено равнище: 1b; степен на препоръка: A) и дори вероятно съучаства в патогенезата на витамин В12-дефицитната анемия (доказателствено равнище: 3b; степен на препоръка: B).
Описана е и връзка на Helicobacter pylori с мозъчен инсулт, болест на Alzheimer и идиопатична болест на Parkinson, а също и с ИБС, но засега липсват достатъчно убедителни доказателства за това. Сред тези болни се среща предимно инфекция с CagA-позитивен щам на Helicobacter pylori. Съществуват и предположения за етиологичната му роля при розацея, халитоза, извънстомашен MALT-лимфом, синдром на Sjögren, синдром на Raynaud, колоректален карцином и др. Има съобщения за протективен ефект на инфекцията с Helicobacter pylori при деца по отношение на бронхиална астма и алергия.
Helicobacter pylori беше изолиран за първи път от стомашен биоптат през 1983 г. от J. R. Warren и B. J. Marshall, за което те получиха Нобелова награда през 2005 г.
Helicobacter pylori е спътник на човека от поне 50 000 години. Представлява gram-негативен бактерий, поселяващ стомашната лигавица на човека най-често в детството му и персистиращ обикновено целия живот, освен в случаите когато има:
• Прием на антибиотици по някакъв повод
• Целенасочена ерадикация на Helicobacter pylori
• След развитие на стомашна атрофия
Входната врата е устната кухина, източник на инфекция е инфектираният човек, а пътят на инфектиране е:
• Фекално-орален (най-чест, контаминирана вода и храна)
• Оро-орален (сантиментален, зъбна плака)
• Гастро-орален (повърнати материи)
• Други пътища (контаминирани ендоскопи, прибори за хранене
Като рискови фактори са известни лошият социално-икономически статус, пренаселеност в жилището, замърсена вода, недобро обработване и съхраняване на храната, ползване на общо легло и общи прибори, лошата комунална и лична хигиена.
Смята се, че това е най-честата инфекция в света – 50% от земните жители имат такава инфекция през техния живот. Честотата на инфекцията с Helicobacter pylori сред възрастното население в западните страни е 30-45%, в някои африкански страни достига до 100%, в България – достига до 80%, във Варненския регион – до 70% (по наши данни).
Инфекцията с Helicobacter pylori предизвиква постоянен имунен отговор, но микроорганизмът има адаптивни механизми за избягване на имунен контрол, откриване и очистване, поради което най-често инфекцията персистира цял живот. Това води до постоянно поддържан възпалителен процес в стомашната лигавица, който редуцира популацията на соматостатин продуциращите D-клетки (антагонист на гастрина). От своя страна това резултира в повишена гастринова секреция с последваща хиперхлорхидрия и възможна поява на пептична язва (най-често дуоденална). Продължаващият възпалителен процес в стомашната лигавица води до напредваща стомашна атрофия и риск oт поява на стомашна язва, стомашен рак или MALT-лимфом. Въз основа на 5000 гастроскопии, ние (И. Коцев, М. Стамболийска, М. Атанасова, Ив. Шалев, Д. Ганчева, Ант. Атанасова) установихме инфекция с Helicobacter pylori при:
• 43% от пациентите ни с функционална диспепсия (ФД)
• 55% от пациентите ни с хроничен гастрит (ХГ)
• 64% от пациентите ни със стомашен аденокарцином (Са)
• 66% от пациентите ни със стомашна язва (СЯ)
• 80% от пациентите ни с дуоденална язва (ДЯ)
• 85% от пациентите ни със стомашни полипи (СП)
• 90% от пациентите ни с MALT-лимфом (MALT)
Индикациите за ерадикация на Helicobacter pylori бяха установени отдавна и са оформени като класически препоръки (табл. 1) и включват: пептична язвена болест (стомашна или дуоденална, активна или не, вкл. усложнена), стомашен MALT-лимфом, хроничен атрофичен гастрит, състояния след стомашна резекция по повод стомашен рак, при фамилна обремененост от родственици първа линия със стомашен рак, неязвена диспепсия, Helicobacter pylori позитивни случаи с диспепсия (test and treat), при хронично лечение с NSAID (недостатъчно за превенция от NSAID-усложнения), Helicobacter pylori позитивни (test and treat) случаи на необяснима желязодефицитна анемия, Helicobacter pylori позитивни (test and treat) случаи с идиопатична тромбоцитопенична пурпура (табл. 1). На ерадикация подлежат и пациентите с ГЕРБ с установена Helicobacter pylori инфекция, а също и по желание на пациента, ако е Helicobacter pylori позитивен (след разясняване от лекуващия лекар). В рамките на противоракова профилактика, скрийнингът и ерадикацията на инфектираните са желателни още в младежка възраст.
Препоръки за ерадикация на Helicobacter pylori
Равнище на доказател ственост
Степен на препоръка
Диагностиката на инфекцията с Helicobacter pylori се извършва с инвазивни и неинвазивни тестове:
• Инвазивни – хистология, цитология, бърз уреазен тест, културелно, полимеразо-верижна реакция (PCR)
• Неинвазивни – серология, фекален антиген на Helicobacter pylori, дихателен тест
Метод
Индикации
Хистологията е главният инвазивен метод за диагностика, но той може да има и доста по-ниска точност от горепосочената, поради широката употреба на ИПП, неадекватна биопсична техника и недобро оцветяване. Пропуск може да стане и при огнищна или нископлътностна колонизация на стомашната лигавица. За подобряване на точността е необходимо да се взема задължително биопсия от стомашния корпус и да се използва и имунохистохимично оцветяване.
Типичният ендоскопски образ на Helicobacter pylori-обусловения антрален гастрит е обикновено петнистата хиперемия. Ролята на увеличителната ендоскопия е значима днес и ще се повишава в бъдеще.
Бързият уреазен тест е евтин и бърз. Фалшиво негативни резултати се получават при нископлътностна инфекция, изразена атрофия и интестинална метаплазия, прием на антибиотици, бисмутови препарати и ИПП. Фалшиво позитивни резултати могат да се получат, ако тестът се отчете след повече от 24 часа. Подобряване на точността се търси като се вземат две биопсии от стомаха за бърз уреазен тест – от антрума и от корпуса.
Културелното микробиологично изследване на Helicobacter pylori се прави при трета линия терапия (евентуално и при втора) след неуспешна ерадикация и се определя чувствителността към използваните антибактериални средства.
Полимеразо-верижната реакция (PCR) за Helicobacter pylori се прави със стомашен биоптат, фекален материал, зъбна плака. Този метод е скъп, някои изследователи го препоръчват за златен стандарт, но той има фалшиво позитивни резултати от кръстосано реагиращи ДНК сегменти на други бактерии или дори на неживи представители на Helicobacter pylori. С този тест може да се докаже наличие на резистентност към кларитромицин.
Серологичните проби са най-често използваните в практиката и те откриват налични антитела срещу Helicobacter pylori в серума. ЕLISA e сравнително точен метод, но Western blot тестът е по-точен. Поради дълго време циркулиращите антитела след ерадикацията на Helicobacter pylori (понякога години), този тест е неприложим за изследване на успеха или неуспеха от проведеното ерадикационно лечение. Това е и една от най-честите грешки в практиката. Тестът е подходящ за диагностика на инфекцията при никога нелекувани за тази цел пациенти. Серологичното изследване за Helicobacter pylori е единственото, което не се влияе от провеждано в момента лечение с ИПП. Затова при негативни други проби за Helicobacter pylori, позитивният серологичен тест у лица без предшестваща ерадикационна терапия, дори провеждащи в момента лечение с ИПП, е индикация за започване на ерадикационен курс на лечение (при клинична необходимост).
Фекалният антиген на Helicobacter pylori е наличен във фекалиите на инфектирани лица. Използването на моноклонални антитела е по-точно от поликлоналните, но също изисква валидиране на теста при местни условия. Приемът на ИПП може да доведе до фалшиво отрицателни резултати. Неговата сравнително по-ниска точност поставя под въпрос използването му както за диагноза, така и за отчитане на резултата от ерадикацията.
Дихателният тест се базира на наличието на уреаза в Helicobacter pylori, която разцепва приетата през устата таблетка урея на въглероден двуокис и амониев йон, което води до увеличение концентрацията на амоняка или белязания с нерадиоактивен изотоп на въглерода (С13) въглероден двуокис в издишания въздух, в сравнение с преди това взетата проба. Приемът на антибиотици и ИПП може да доведе до фалшиво отрицателни резултати, затова пробата се прави обикновено един месец след приключване на лечебния курс за ерадикация. Фалшиво позитивни резултати могат да се получат при наличие в стомаха на уреаза продуциращи бактерии като Proteus mirabilis или Staphylococcus aureus, които колонизират лигавицата при ахлорхидрия. Приемът на цитрусова киселина намалява гъстотата на тези контаминирани бактерии, затова тестът се предхожда от прием на цитрусов сок. Все пак този тест е най-добрият за оценка на проведената ерадикация.
Приемът на антибиотици и ИПП са двете главни причини за фалшиво отрицателни резултати, които зависят от лекуващия лекар. Затова тестовете за диагноза на инфекцията с Helicobacter pylori (с изключение на серологичния) трябва да се провеждат най-малко две седмици след прием на ИПП, на антибиотици или на ерадикационен режим (още по-добре един месец след това). Мерки, които подобряват точността на диагностичните тестове са също: вземане и на корпусна биопсия и добро оцветяване на биоптата, вкл. имунохистохимично за хистологичното изследване, вземане на антрална и корпусна биопсия за бързия уреазен тест, локално валидиране на фекално-антигенния тест, прием на цитрусов сок преди дихателния тест.
Вижда се, че няма 100% тест. Затова много често, особено при негативен първоначален резултат, използваме комбинация от тестове. На практика, ако имаме един позитивен тест, валиден при съответния болен (съгласно горните уговорки), и при налични индикации, ние пристъпваме към ерадикация на Helicobacter pylori. Един месец след края на проведеното лечение проверяваме резултата. При неуспех се пристъпва към втора линия терапия. При повторен неуспех или реинфекция, пристъпваме към трета линия терапия. При болни, при които подозираме инфекция, но същата не се доказва, упорито провеждаме възможните тестове и търсим потвърждение. У пациенти със силно подозирана инфекция с Helicobacter pylori, прогностично важна за изхода на болестта и силно препоръчителна ерадикация, но с отрицателни тестове за Helicobacter pylori, можем да проведем и емпирична терапия, залагайки на много по-голямата полза, отколкото са поетите рискове при провеждане на антибиотичното лечение. Такива случаи могат да бъдат с диагнозите – дуоденална язва, кървяща язва, MALT-лимфом.
Потвърждаване на ерадикацията на Helicobacter pylori
Добре е да потвърдим успеха на ерадикацията чрез съответно изследване. За тази цел използваме дихателния тест, теста с фекален антиген на Helicobacter pylori или фиброгастроскопия с биопсия. За да се избегнат фалшиви резултати, проверката се прави 4 седмици след края на ерадикационния режим. Лечението с ИПП трябва да е спряно поне 1-2 седмици преди контролния тест. Серологичното изследване не трябва да се използва за проверка на резултата от ерадикацията на Helicobacter pylori.
Общите 10 принципа, които трябва да съблюдаваме при ерадикация на Helicobacter pylori, са:
• Ерадикационният режим включва комбинация от:
1/ ИПП и
2/ две или три антибактериални средства от следния списък:
• Amoxicilin (A) 2×1 g
• Clarithromycin (C) 2×500 mg
• Metronidazole (M) 2×500 mg или Tinidazole (Ti) 2×500 mg
• Колоидален бисмутов субцитрат (В) 2х240 mg
• Tetracyclin (T) 2×500 mg
• Doxyciclin (D) 2×100 mg
• Levofloxacin (L) 2×250 mg
• Rifabutin (R) 2×150 mg
• Furazolidon (F) 3×100 mg
• Moxifloxacin (Mо) 1×400 mg
• Azythromycin (A) 2×250 mg
• Приемът на инхибитори на протонната помпа (ИПП) е двукратен (два пъти еднократната доза). Вече много рядко се използват H2RA. Дозировката на ИПП е както следва: Omeprazole 2×20 (40) mg, Ezomeprazol 2×20 (40) mg, Lanzoprazole 2×30 mg, Rabeprazole 2×20 (40) mg.
• Публикувани бяха първите съобщения за отлични резултати от приложението на Vonoprazan като представител на новите калиево-конкурентни киселинни блокери (PCAB – Potassium Competetive acid bloker) на стомашната HCL секреция на мястото на ИПП
• Продължителността на ерадикационния курс е минимум 10 дни, по-добре 14 дни ( с оглед повишената резистентност).
• Едновременно с антибактериалните средства се приема и пробиотик, с оглед стремеж към миминизиране на страничните ефекти (Enterol, Lactacare plus, Omnibiotic, Lactoflor и др.)
• При анамнестични данни за алергия най-добре е да се проведат предварителни тестове за свръхчувствителност към използваните агенти и/или ерадикацията да се извърши в болнична обстановка.
• При появили се алергични прояви в хода на ерадикацията, лечението се прекъсва.
• За подобряване на кооперативността на пациента, добре е да му се представи в писмен вид подробна инструкция за курса на лечение и лекуващия лекар да поддържа телефонна връзка с пациента.
• Емпирично Claritromicyn не трябва да се използва в страни, където резистентността надхвърля 15%. У нас, в София и в по-големите градове този предел е достигнат.
• Във връзка със засилващата се резистентност се наблюдават следните тенденции:
• Използване на максималната доза на ИПП (2х40 mg)
• Максимална доза на Аmoxicylin и Сlaritromicin
• Включване на бисмут
• Четворна комбинация
• 14-дневен курс на лечение
Ерадикационни режими
При извършване на ерадикационен курс на лечение като първа линия терапия, в клиничната практика се използват следните режими за 10-14 дни (означени са с пореден номер):
А. Стандартна тройна терапия:
• ИПП + A + C
• ИПП + A + M
• ИПП + С + М
В. Четворна терапия с бисмут
• ИПП + В + Т + М
• ИПП + B + T + L
• ИПП + В + C + R
С. Четворна терапия без бисмут (конкомитантна)
• ИПП + A + C + M
• ИПП + А + С + R
D. Секвенциална терапия
• От 1-я до 7-я ден – ИПП + А, от 8-я до 14-я ден – ИПП + С + М
E. Хибридна терапия (комбинация от секвенциална и конкомитантна терапия)
• От 1 до 7 ден – ИПП + А, от 8 до 14 ден – ИПП + А + 2 други антибиотика (обикновено clarithromycin и metronidazole)
F. Хинолон-съдържаща терапия
• ИПП + А + L
• От 1-я до 7-я ден – ИПП + А, от 8-я до 14-я ден – ИПП + L + M (Ti)
• ИПП + A + L + M (Ti)
• ИПП + А + Мо
Всички тези режими могат да се използват като първа линия терапия (от 1 до 11 вкл.).
При установена неуспешна ерадикация на НР се пристъпва към втора линия терапия. Тук се предпочитат:
– бисмут-базираната четворна терапия (4, 5) или
– хинoлон-съдържащата терапия (8, 9, 10 и 11).
При втора линия се прилагат курсове, които съдържат неизползвани в първия курс антибактериални средства. Минималните изисквания са: поне един антибиотик от втория курс да е различен от използваните в първия. Дава се предимство на по-дългите курсове – 2 седмици. Могат да се използват всички комбинации – от 1 до 11, но с предпочитание към 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11.
Трета линия терапия (спасителна) се прилага след неуспешна 1 и 2 линия лечение, при това задължително след ФГС, биопсия, микробиологично културелно изследване с отчитане на чувствителността на Helicobacter pylori към антибиотиците. Предпочита се използването на четворна терапия с и без бисмут – 6, 7, 9 и 11. Освен тези режими могат да се използват и следните четворни бисмут-базирани комбинации:
• ИПП + В + Т + F
• ИПП + В + А +F
• ИПП + В +А + Т
• ИПП + В + А + М
• ИПП + В + Т + М
• ИПП + В + С + F
Секвенциалните схеми се прилагат и като трета (спасителна) линия терапия. Levofloxacin-базираната секвенциална терапия е с по-добри резултати от clarithromycin- и tetracycline-базираното лечение и се състои в следните комбинации, използвани и като трета (спасителна) линия терапия:
9. Класическа секвенциална – ИПП + А за 7 дни, последвано от ИПП + М + С също за 7 дни
21. ИПП + А за 7 дни, последвано от ИПП + М + L също за 7 дни
22. ИПП + А за 7 дни, последвано от ИПП + М + T също за 7 дни
Високодозов двоен режим на лечение:
23. ИПП + А за 14 дни (3 пъти дневно ИПП + 3 пъти дневно по 750-1000 mg Аmoxicillin. Използва се в специални случаи, когато не е възможно приложението на други антибактериални средства.
Типове терапия
Удължена стандартна тройна терапия (1, 2, 3)
Удължената 14-дневна тройна терапия дава по-добри резултати от 7-дневната. Удължената продължителност на лечебния курс води обаче до леко повишение на ерадикационния успех, а влошава кооперативността на пациентите. Компромисната продължителност е 10 дни.
Секвенциална терапия (9)
Секвенциалната терапия беше въведена и проучена основно в Италия, където показа по-добри резултати от стандартната тройна терапия. Всъщност секвенциалната терапия представлява четворна терапия, при която в първите 5 (7) дни се приема ИПП+Аmoxicillin, а през следващите 5 (7) дни – Сlarithromycin+Мetronidazole (Тinidazole). Този режим действа дори в някои региони с висока резистентност към Сlarithromycin и също осигурява висок ерадикационен успех (>90%), макар и невинаги в контролирани проучвания. В географски райони с двойна резистентност (към Мetronidazole и Сlarithromycin), резултатите от секвенциалната терапия не са така добри.
Конкомитантна терапия (7)
Конкомитантната терапия представлява четворен режим, съдържащ всички компоненти на секвенциалната терапия, но приемани едновременно. Някои проучвания дават същите резултати, както секвенциалната (90%). Смята се, че този режим в някои случаи може да скъси лечението дори до 5-7 дни.
Новата конкомитантна терапия (8)
Тя включва 10-дневен четворен курс с ИПП + Amoxicillin (или колоидален бисмутов субцитрат 2×240 mg при алергия) + Rifabutin 2х150 mg + Ciprofloxacin 2х500 mg. Използва се най-често като втора или трета линия терапия.
Бисмут-базирана терапия (4, 5, 6, 15, 16, 17, 18, 19, 20)
Тя се използва като първа (4, 5 и 6), втора (4, 5 и 6) или трета линия терапия (четворните комбинации – 15, 16, 17, 18, 19, 20). Класическата включва ИПП + Бисмутов препарат + Metronidazole 2х500 mg (или levofloxacin) + Tetracycline 2х500 mg за 10-14 дни.
Четворна терапия
Оригиналната четворна терапия включва 10-дневен курс с ИПП + колоидален бисмутов субцитрат + Мetronidazole + Тetracycline и се прилага в региони с висока резистентност към Сlarithromycin като емпирична втора линия терапия при неуспех от стандартана тройна терапия [ИПП + clarithromycin + Amoxicilin (Metronidazole)]. Изглежда ефикасността на четворната терапия не намалява от наличието на резистентност към Мetronidazole или Сlarithromycin. Безопасността и поносимостта на четворната терапия е сравнима с тази на стандартната тройна терапия. Като недостатък се отбелязва намалената кооперативност на пациентите при този режим. Освен това, бисмутовите препарати липсват в някои страни, поради страх от страничните им ефекти. От досегашния опит може да се каже, че приложението на бисмутови препарати при ерадикация на Helicobacter pylori е безопасно и добре поносимо.
Хинолон (Levofloxacin/Moxifloxacin) базирана терапия
Повишаващата се честота на резистентността към Сlarithromycin доведе до по-честото му заместване с хинолони в схемите за ерадикация. Clarithromycin-базираната тройна терапия (1) има по-висока ерадикационна мощ, отколкото levofloxacin-базираната тройна терапия (11) като първа линия на лечение (87,4% ИПП+А+С срещу 80,1% ИПП+A+L). Но при неуспешна стандартна тройна терапия като първи курс, levofloxacin-базираната тройна терапия дава по-висока ерадикационна честота като втора линия терапия, сравнена с Clarithromycin-базираната тройна терапия, използвана като втора линия. Нарастващата честота на резистентност към хинолоните (levofloxacin) обаче също трябва да се има предвид. Мoxifloxacin-базираната тройна терапия постига 92% ерадикационна честота, сравнена с максималния ефект от 79% при clarithromycin-базираните режими. Мoxifloxacin-базираната терапия се смята ефикасна и добре поносима втора линия терапия, особено ако я сравняваме с бисмут-базираната четворна терапия.
След неуспешна втора линия терапия, спасителната терапия се прилага след задължителни фиброгастроскопия, микробиологично култивиране на биоптата и изследване на антибиотичната резистентност на Helicobacter pylori.
Хибридна терапия
Тя представлява комбинация от секвенциална и конкомитантна терапия: от 1 до 7 ден – ИПП + Аmoxicillin, от 8 до 14 ден – ИПП + Аmoxicillin + 2 други антибиотика (обикновено clarithromycin и metronidazole).
Високодозова терапия
Обикновено се прилага високодозов двоен режим на лечение с 3 пъти дневно ИПП + 3 пъти дневно по 750-1000 mg Аmoxicillin за 14 дни в случаи, когато по различни причини са неприложими другите антибактериални средства.
Пробиотици
Засега опитите за ерадикация на Helicobacter pylori само с пробиотици не дават категоричен и траен резултат, поради което не можем да ги препоръчаме като самостоятелно лечение, с цел ерадикация на Helicobacter pylori. Пробиотиците се включват, за да се подобри кооперативността на пациентите и да се намалят страничните ефекти от антибиотиците.
Приемът на статини по време на лечебния курс подобрява честотата на успешна ерадикация по неясен механизъм, но са необходими повече проучвания в тази насока.
Пептична язвена болест (ПЯБ) и неязвена диспепсия
Съществуват 4 типа язви в зависимост от комбинацията на двата главни етиологични фактора – Helicobacter pylori и приема на НСПВС:
• H.pylori (+)
• НСПВС (+)
• Н.р. (+), НСПВС (+)
• H.р. (-), НСПВС (-), идиопатични
Затова при всеки случай на ПЯБ, трябва да изясним какъв тип язва е налице (чрез щателна анамнеза и изследване за инфекция с Helicobacter pylori. Съответното последващо лечение включва самостоятелно или комбинирано използване на следните 3 типа лечение: 1/ерадикация на Helicobacter pylori, 2/спиране употребата на НСПВС и/или Аспирин и 3/прием на ИПП, в зависимост от установените етиологични фактори. Някои автори отбелязват леко нарастване броя на т.н. идиопатични язви (Helicobacter pylori отрицателни и НСПВС отрицателни). Лечението на Helicobacter pylori позитивните случаи с ПЯБ общо взето следва пътя на ерадикация на Helicobacter pylori. При дуоденална язва лечението с ИПП, вкл. антибиотичният курс срещу Helicobacter pylori, продължава общо 30 дни, докато при стомашна язва общото лечение до пълна епителизация изисква обикновено повече – 45 дни.
При всички случаи с неязвена диспепсия (след фиброгастроскопия) изследваме за наличие на Helicobacter pylori-инфекция. При позитивни за Helicobacter pylori пациенти с диспепсия извършваме ерадикация на Helicobacter pylori. При подобряване на състоянието, редукция и изчезване на диспептичната симптоматика, както и задържане на това подобрение до 6-12 месеца, можем да приемем, че се касае за Helicobacter pylori-обусловена функционална диспепсия. Ако след ерадикация не настъпи подобрение или след краткотрайно подобрение, отново се появят диспептични оплаквания, то вероятно е налице функционална диспепсия, но несвързана с Helicobacter pylori. Тя подлежи на по-нататъшно лечение, несвързано с ерадикация на Helicobacter pylori.
Проблемите в ерадикационната терапия на Helicobacter pylori са:
• Медикаментозна резистентност
• Нарушено сътрудничество (кооперативност) на пациента
• Странични ефекти, свързани с провежданата терапия
• Медикаментозна резистентност
Резистентността на Helicobacter pylori към Clarithromycin зависи основно от честотата, продължителността и степента на употреба в съответната страна и регион.
• Нарушено сътрудничество (кооперативност) на пациента
За да се подобри кооперативността на пациента по време на лечението се използват следните прийоми:
• Обяснение, мотивировка и обучение на пациента
• Даване на точна и ясна рецепта и подробни писмени указания
• Осигуряване и поддържане на постоянна телефонна връзка с пациента (непоносимост, алергия, странични явления)
• Странични ефекти, свързани с провежданата терапия
Странични ефекти при ерадикация на Helicobacter pylori се появяват обикновено у 10% – 20% от случаите. Най-честите са: антибиотико-свързана диария, псевдомембранозен колит (Clostridium difficile-обусловен колит), кожни обриви, алергични прояви, Сandida инфекции, дисгеузия (нарушен вкус), гадене, повръщане, рядко парестезии. За понижаване честотата на гастроинтестиналните прояви, задължително прилагаме и пробиотик (Еnterol, Оmnibiotic, Biogaia, Lactacare, Lactoflor и др.) Честотата на страничните ефекти е сходна при различните ерадикационни режими.
Helicobacter pylori и бременност
Обикновено лечението се отлага след раждането. Понякога hyperemesis gravidarum може да е свързано с Helicobacter pylori-инфекцията. При крайна необходимост от лечение по време на бременността могат да се приложат Аmoxicillin, Clarithromycin, евентуално Metronidazole, по-специално след 14-та седмица. По време на бременност се избягва приложението на Теtracyclin, бисмутови препарати и хинолони.
Належаща е нуждата от сигурна и ефективна ваксина срещу Helicobacter pylori с профилактична и дори терапевтична цел. Ваксината би допринесла за решително ограничение на тази инфекция и свързаните с нея последствия. Засега няма още успешна ваксина, разрешена в клиничната практика. Повечето от потенциално протективните антигени на Helicobacter pylori са прилагани при хора за изследване на тяхната безопасност и имуногенност. Можем да очакваме фаза II и фаза III на клинични проучвания при хора, доказващи ефикасността на ваксината.
Заключение
Helicobacter pylori е широко разпространен патоген (до 80% в някои страни), който причинява поредица от болестни състояния. След първоначалните големи успехи в ерадикационните режими, напоследък се наблюдава известно понижение в успеха на ерадикационната терапия, дължимо основно на повишаващата се резистентност на Helicobacter pylori към използваните антибактериални средства. Новите ерадикационни режими включват удължени курсове, четворна терапия, конкомитантна, секвенциална, бисмут- или хинолон-базирана терапия.
Статистиката на раковия регистър на Националния раков институт на САЩ за 2015 г. за заболяемостта от нови случаи с карциноми на храносмилателната система показва следното (случаи/100 000):
• Колоректален карцином – 43,7
• Карцином на панкреаса – 12,3
• Хепатоцелуларен и холангиоцелуларен карцином – 7,9
• Карцином на стомаха – 7,5
• Карцином на хранопровода – 4,4
• Карцином на тънкото черво – 2,1
Наблюдаваното силно намаление на честотата на стомашния рак (от 1-во място преди 25 години до 4-то място сега) ни дава увереност да продължим с усилията си за ранна и точна диагностика на инфекцията с Helicobacter pylori и нейната ерадикация в рамките на общата и противораковата профилактика.
Библиография:
• Warren JR, Marshall BJ. Unidentified curved bacilli in the stomach of patients with gastritis and peptic ulceration. Lancet 1984;1:1310-1314.
• Joseph Adrian L Buensalido, MD et al. Helicobacter pylori Infection Treatment; Medscape; Aug 08, 2014.
• Michael Selgrad; Jan Bornschein; Peter Malfertheiner. Guidelines for Treatment of Helicobacter pylori in the East and West. Expert Rev Anti Infect Ther. 2011;9(8):581-588
• Megraud F. Helicobacter pylori and antibiotic resistance. Gut 56, 1502 (2007)
• Czinn SJ, Blanchard T. Vaccinating against Helicobacter pylori infection. Nat. Rev. Gastroenterol. Hepatol. 8, 133–140 (2011).
• Mahachai V, Sirimontaporn N, Tumwasorn S, Thong-Ngam D, Vilaichone RK. Sequential therapy in clarithromycin-sensitive and -resistant Helicobacter pylori based on polymerase chain reaction molecular test. J. Gastroenterol. Hepatol. 26, 825–828 (2011).
• Graham DY, Fischbach L. Helicobacter pylori treatment in the era of increasing antibiotic resistance. Gut 59, 1143–1153 (2010).
• Malfertheiner P, Selgrad M. Helicobacter pylori infection and current clinical areas of contention. Curr. Opin. Gastroenterol. 26, 618–623 (2010).
• De Francesco V, Giorgio F, Hassan C et al. Worldwide H. pylori antibiotic resistance: a systematic review. J. Gastrointestin. Liver Dis. 19, 409–414 (2010).
• Siavoshi F, Saniee P, Latifi-Navid S, Massarrat S, Sheykholeslami A. Increase in resistance rates of H. pylori isolates to metronidazole and tetracycline – comparison of three 3-year studies. Arch. Iran. Med. 13, 177–187 (2010).
• Schwarz S, Morelli G, Kusecek B, et al. Horizontal versus familial transmission of Helicobacter pylori. PLoS Pathog 2008; 4:e1000180.
• Sheila E Crowe. Treatment regimens for Helicobacter pylori; Up to date 2018.
• Sakurai K, Suda H, Ido Y, et al. Comparative study: Vonoprazan and proton pump inhibitors in Helicobacter pylori eradication therapy. World J Gastroenterol 2017; 23:668.
• Cao Z, Chen Q, Zhang W, et al. Fourteen-day optimized levofloxacin-based therapy versus classical quadruple therapy for Helicobacter pylori treatment failures: a randomized clinical trial. Scand J Gastroenterol 2015; 50:1185.
• Hsu PI, Kao SS, Wu DC, et al. A Randomized Controlled Study Comparing Reverse Hybrid Therapy and Standard Triple Therapy for Helicobacter pylori Infection. Medicine (Baltimore) 2015; 94:e2104.
• Peery et al. National Cancer Institute of USA; Gastroenterology, 2015 Dec;149(7):1731-1741.
• Fallone CA, Chiba N, van Zanten SV, et al. The Toronto Consensus for the Treatment of Helicobacter pylori Infection in Adults. Gastroenterology 2016; 151:51.
• Liao WC, Huang MZ, Wang ML, et al. Statin Decreases Helicobacter pylori Burden in Macrophages by Promoting Autophagy. Front Cell Infect Microbiol 2016; 6:203.
• Murakami K, Sakurai Y, Shiino M, et al. Vonoprazan, a novel potassium-competitive acid blocker, as a component of first-line and second-line triple therapy for Helicobacter pylori eradication: a phase III, randomised, double-blind study. Gut 2016; 65:1439.
• Sakurai K, Suda H, Ido Y, et al. Comparative study: Vonoprazan and proton pump inhibitors in Helicobacter pylori eradication therapy. World J Gastroenterol 2017; 23:668.
• Chey WD, Leontiadis GI, Howden CW, Moss SF. ACG Clinical Guideline: Treatment of Helicobacter pylori Infection. Am J Gastroenterol 2017; 112:21.
