Заместително лечение с панкреасни ензими при заболявания на храносмилателния тракт

Брой 5/2002

Д-р М. Георгиева-Шакола
Проф. д-р В. Цанева, дмн

ВЪВЕДЕНИЕ

Процесите в храносмилателния тракт (XT) са тясно свързани: при заболяване на един орган се засягат и други, като това е особено характерно за детската възраст.

При екзокринна недостатъчност на панкреаса, се прилага заместително лечение. Панкреатиновата терапия получи особен тласък след 80-те години със създаването на препарати, които съдържат микротаблети или микросфери.

Екзокринна функция на панкреаса

Екзокринната функция на панкреаса се състои в отделяне на панкреасен сок, който заедно с жлъчния и тънкочревния, участва в процесите на храносмилане, Панкреасният секрет съдържа вещества с белтъчна приро­да, електролити, микроелементи. Повече от 85% от секретирания панкреасен сок е съставен от протеолитични и непротеолитични ензими и проензими. Панкреасната липаза например, разгражда неутралните мазнини на мастни киселини и глицерин, като до пет годишна възраст тя се секретира в значително по-малко количест­во.

Само около 10% от секреторния капацитет на панкре­аса са необхоими за осигуряване на достатъчно смилане на мазнини, белтъци и въглехидрати. Симптомите на отпадане функциите на задстомашната жлеза са: малдигестия основно засягаща разграждането на мазнините и протичаща със стеаторея; загуба на тегло; признаци на хиповитаминоза на мастно разтворими витамини. На по-късни стадии се уврежда и ендокринната функ­ция на панкреаса: развива се захарен диабет.

МЕТОДИ ЗА ДОКАЗВАНЕ И КОНТРОЛ НА ПАНКРЕАСНАТА МАЛДИГЕСТИЯ

Memogume за доказване и контрол на панкреасната не­достатъчност са клинични и лаборатории.
Основните клинични симптоми са:

• коремна болка,
• хронична диария,
• плоска тегловна крива

Лабораторните методи включват:

• панкреозимин секретинов тест,

-доказване на стеаторея (по метода на van de Kamer), вкл. микроскопска стеаторея,

• количествено изследване на еластаза-1 във фекалиите.

Във връзка с възможни усложнения при използване на панкреасни ензими с високо съдържание на липаза, е необходимо редовно ехографско следене на коремните органи и по-специално на червата.

ВИДОВЕ ПАНКРЕАСНИ ЕНЗИМНИ ПРЕПАРАТИ

Панкреасните ензимни препарати съдържат екстракт от животински (свински) панкреас Pancreatin, с опреде­лено съдържание на липаза, протеази, амилаза, колипаза и фосфолипази. По-новите препарати са обогатени с ли­паза и трипсин от бактериален, гъбен или растителен произход. Използват се от началото на века (първата регистарция на Сгеоп датира от 22. 04. 1900 г.), а от 1969 г. се произвеждат стандартизирани панкреасни ен­зими. Значителен технологичен напредък преставлява произвоството на ензими с високо съдържание на липа­за. Те са във вид на капсули, гранулирани микротаблети или микросфери със защитно покритие и се появяват през първата половина на 80-те години. От началото на 90-те години се произвежат ентеросолвентни минимикросфери.

Целта на заместителното лечение с панкреасни ензи­ми е оптимизиране на храносмилането. От значение са ензимното съдържание и галеничната форма на препара­та. Панкреатинът, когато не е защитен, се губи в 99%, поради въздействието на солната киселина в стомаха. Киселинната протекция на таблетата и дражета се оказава недостатъчна. Известно е, че „антралната мелница“ раздробява попадналите храни до размери 1-2 мм и така те преминават в пилорния канал. С оглед горепосоченото и потребността от препарати с високо съдър­жание на липаза, напоследък се създава ново поколение медикаменти (отделните сфери имат „критичен раз­мер’1 = 1,4 + 0,3 мм и идеален размер = 1 мм). „Класически предстабител“ на новото поколение панкреасни ензими е Сгеоп 25000, съдържащ минимикросфери с високо съдържание на липаза. Той има редица предимства:

• инактивира се по-слабо от солната киселина и пепси­на в стомаха;
• не е необходимо едновременно прилагане на антиациди или Н2 блокери;
• равномерно се разпределя в химуса;
• „напуска лесно“ стомаха, преминавайки през пилора заедно с твърдата храна;
• по-ефективен е, поради високото количество липаза;
• по-приемлив е за пациентите, защото се вземат помалко на брой капсули и е икономически по-изгоден.

ПОКАЗАНИЯ ЗА ИЗПОЛЗБАНЕ НА ПАНКРЕАСНИТЕ ЕНЗИМИ

Съществуват заболявания, при които задължителноmo приложение на панкреасни ензими се възприема еди­нодушно от всички специалиста.

• абсолютна пълна панкреасна недостатъчност (тотална панкреатектомия, тотално запушване на ductus Wirsungianus),
• абсолютна частична панкреасна недостатъчност (хроничен панкреатит, муковисцидоза, белтъчно-енергийна недостатъчност и др.).

Спорно остава прилазането на заместителната ензимна терапия при релативната панкреасна недоста­тъчност. X. Дичуне счита, че всички фази на храносмилането влияят върху панкреасната секреция. вероятно при много мотилитетни нарушения в XT, а също и при заболявания на жлъчния мехур и черния дроб, е налице на­рушение на координацията между секрецията и моториката, както е и при други регулаторни процеси, засягащи и функциите на панкреаса.

Данните от научната литература доказват че, основни показания за заместителна паннреатинова терапия в детската възраст, са:

• МУКОВИСЦИДОЗА
• ХРОНИЧЕН ПАНКРЕАТИТ
• ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЖЛЪЧНИЯ МЕХУР И ЖЛЪЧНИТЕ ПЪТИЩА
• ХРОНИЧНИ ЗАБОЛЯВАНИЯ НА ЧЕРНИЯ ДРОБ
• ЦЕЛИАКИЯ И ЦЕЛИАКОПОДОБЕН СИНДРОМ (ХРО­НИЧЕН НЕСПЕЦИфИЧЕН ЕНТЕРИТ)
• БОЛЕСТ НА КРОН
• БЕЛТЪЧНО-ЕНЕРГИЙНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ
• ОПЕРАЦИИ НА СТОМАХА И ЧЕРВАТА
• ГАСТРИТ С НАМАЛЕНА СЕКРЕЦИЯ НА СОЛНА КИСЕЛИНА
• МОТИЛИТЕТНИ НАРУШЕНИЯ В XT, СЪПЪТСТВАНИ ОТ РЕЛАТИВНА ПАНКРЕАСНА НЕДОСТАТЪЧНОСТ (фУНК­ЦИОНАЛЕН ЗАПЕК)
• ЗАХАРЕН ДИАБЕТ
• РЕКОНВАЛЕСЕЦЕНТЕН СТАДИЙ НА ОСТЪР ПАН­КРЕАТИТ

ДОЗИРАНЕ НА ПАНКРЕАСНИТЕ ЕНЗИМИ

Конвенционалните панкреасни ензими изискват комбинирано лечение с Н2 блокери с цел да се постигне достатъчна ензимна активност. Въпреки увеличеното съдържание на липаза в съвременните препарати, те не винаги могат да коригират задоволително лошото храносмилане и малабсорбцията. Възможните причини за неуспех са:

• забавено преминаване на микросферите от стомаха в червата;
• късно освобождаване на ензима и дори наличие на интактни ензимни микросфери във фекалиите;
• преждевременно освобождаване на ензима от микро­сферите в стомаха.

Оптималната доза на панкреасните ензими остава дискутабилна: концепцията „повече е по-добре“, е погрешна. Свръхувеличаването на дозата създава малка полза, повишава цената на лечението и води до тежки токсични ефекти.
В детската възраст се препоръчват следните дози:

• 6-18 мес 1000 4000 U липаза/хранене
• 1 -6 з. 4000 12000 U липаза/хранене
• след 7 з. 4000 12000 U липаза/хранене
• (max. 250000 U липаза/24 ч., като доза < 2500 U липа­за/кг/хранене, е лош отговор на лечение)

При абсолютна/пълна или частична панкреатогенна малдизестия, се препоръчба дозата да не надбишаба 10000 U липаза/кг/24 ч. При релативна панкреасна недос­татъчност дозите са по-ниски: 1 000 2000 U липа­за/кг/24 ч.
Панкреасните ензими се приемат с голямо количество неалкални течности; дозата се раздела на две части в началото и по средата на храненето; таблетите, мик­росферите и минимикросферите не се дъвчат и не се стриват; не се приемат едновременно с лекарства, ускоряващи чревния пасаж.

УСЛОЖНЕНИЯ ПРИ ЛЕЧЕНИЕ С ПАНКРЕАСНИ ЕНЗИМИ

Панкреасните ензими не са безвредни. Вероятните ус­ложнения (около 1%), са: алергични реакции, хиперурикемия, гадене, диария или запек и фиброзираща колонопатия. Последната (описана след 1994 г.), се наблюдава при доза >15000 U липаза/кг/24 ч. Протича като подостро или хронично възпаление на чревната lamina propria, понякога достизащо до дълбокия мускулен слой и водещо до стриктури на колона. Клинично се проявява с кървава диария, коремни болки, дистална чревна обструкция, ас­цит и чернодробно увреждане. Диагнозата се поставя с помощта на ехографско, рентгенологично, колоноскопско и хистологично изследване.

Счита се, че една от вероятните причини за развитие на това усложнение е високата доза активна липаза, преминаваща в илеума и оттам в дебелото черво. Доказва се, че някои мощни ензимни препарати имат за­щитно покритие кополимер на метакриловата киселина, който може да съдържа примес от етил акрилат (дразнещ агент на XT при лабораторни животни). Това не е установено при Сгеоп 25 000, но е доказано за Pancrease, Nutrysim, Panzytrat. Друга хипотеза е, че ниската стомашна киселинност увеличава риска за развитие на фиброзираща колонопатия. Предполага се, че едновременният прием на очистителни средства или прокинетици, също може да бъде предпоставка и/или причи­на за развитие на тежкото усложнение.

Контраиндикации за приложението на панкреасни ензи­ми, са:

• чернодробна недостатъчност,
• чревна непроходимост,
• емпием на жлъчния мехур,
• остър панкреатит,
• остри чревни инфекции.

Не са известни лекарствени взаимодействия и несъвместимости.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Съвременните панкреасни препарати имат добър ефект в терапията на много заболявания на XT. Необхо­димо е индивидуално подбиране на ензимния препарат според нозологичната единица, състоянието на болния и възможностите на самото лекарствено средство. За предпочитане са минимикросферите, с високо съдържание на липаза.

При деца, доза no-малка от 500 1000 U липаза/кг/хранене, не предизвиква усложнения. Срокът за лечение е различен и варира: от няколко месеца до по-продължителен прием на препаратите.