Брой 10/2015
Д-р A. Кацаров, Д-р З. Дунков, Д-р И. Попадийн, Проф. д-р К. Кацаров, Проф. д-р Д. Таков
Кaтедра Гастроентерология, чернодробно-панкреатична хирургия и трансплантология, Военномедицинска академия – София
РЕЗЮМЕ: Механичният иктер представлява термин, с който се изразява смутен дренаж на жлъчното дърво, причинен от механичен стоп на различни нива. Клинично състоянието най-често се изразява с пожълтяване на кожата и видимите лигавици, потъмняване на урината, изсветляване на изпражненията, фебрилитет и болка. Може да се наблюдава различна вариация на клиничната симптоматика в зависимост от нозологичната единица. От параклиничните изследвания се наблюдават завишени стойности на общия билирубин за сметка на директния, завишени стойности на холестазните ензими Алкална фосфатаза (АФ) и Гамма глутамилтрансфераза (ГГТП) и серумните трансаминази AСАТ и АЛАТ. Като етиологични причини първо място заема холедохолитиазата, следвана от карцинома на панкреатичната глава, холангиоцелуларния карцином, карцинома на папила фатери и метастатични лимфни възли, притискащи жлъчните пътища. Диагностиката на заболяванията на хепато-панкреатико билиарната система се осъществява чрез неинвазивни методики като ултразвукова томография (дебютен метод), КТ томография с контраст и магнитнорезонансната холангиография (МRCP). ЕРХПГ е основното инвазивно изследване, което в днешно време се използва само и единствено като терапевтичен метод, поради съществуващите рискове за развитие на усложнения.
Етиологични причини за механичен иктер
1. Бенигнени стенози на жлъчните пътища
Холедохолитиазата се дефинира като наличие на конкремент в общия жлъчен канал и е най-честата причина за бенигнена обструкция на жлъчните пътища, следвана от хроничния панкреатит. Конкрементите в общия жлъчен канал могат да не предизвикат клинична симптоматика, но това се случва сравнително рядко. В по-голямата част от случаите наличието на конкременти в жлъчния канал е съпроводено с болка, фебрилитет и иктер на кожа и видими лигавици, т.нар Трияда на Charcot (Шарко), като не е задължително всички компоненти на триадата да са изявени. Биохимичните показатели АСАТ, АЛАТ, АФ, ГГТП обикновено са завишени няколко пъти над референтните граници. Общият и директен билбирубин също са завишени, но в много по-малка степен, сравнено със завишаването им при малигнена обструкция. Може да се наблюдава и флуктоация на биохимичните показатели, резултат от спонтанното израждане на конкремента през орифициума на папила фатери или запушване и отпушване на орифициума от конкремената на принципа на вентилен механизъм. Често в нашата клиника постъпват пациенти, лекувани в различни многопрофилни болиници в страната с интравенозни вливания на антибиотици и бистри разтвори, което в повечето случаи на холедохолитиаза води до благоприятен ефект и намаляване на биохимичните показатели. Ефектът за съжаление е временен, поради неотстраняване на причината за иктера. Основните усложнения на холедохолитиазата са острият панкреатит, развитието на холангит и вторична билиарна цироза.
2. Малигнени стенози на жлъчните пътища
Около 30000 сл. на панкреатичен карцином и 7000 сл. на карцином на жлъчните пътища се диагностицират годишно в Съединените Щати. Най-често срещаната причина за малигнена обструкция на жлъчните пътища е карцинома на панкреатичната глава, следван от холангиоцелуларния карцином, ампуларния карцином, карцинома на жл. мехур, чернодробните метастатични лезии и метастатичната лимфаденопатия. Клиничното представяне на пациента е най-често с безболков иктер на кожа и видими лигавици, редукция на тегло, обща отпадналост и безапетитие. Наблюдават се завишени стойности на общия и директния билирубин, които обикновено са в пъти над нормата, поради забавянето на пациентите да потърсят лекарска помощ. Серумните трансаминази също са завишени, както и холестазните ензими алкална фосфатаза и ГГТП.
Диагностичен алгоритъм при механичен иктер
1. Ултразвуковата томография (УЗТ) е дебютният метод на избор. Причината за избора на ултразвуковата томография като начален етап на диагностичния алгоритъм е лесната достъпност и висока ефективност на метода. Поради спецификата на образния метод с възпроизвеждане на анатомични срезове в реално време, бързо можем да се ориентираме в диференциално диагностично отношение, дали се касае за малигнен или бенигнен процес и да се разграничат видовете механична холестаза. Сензитивността на метода, според направената литературна справка, се движи в диапазона 77-94%. При извършване на ултразвуковото изследване последователно се оглеждат всички коремни органи за наличие на патологични промени. Вниманието най-вече се фокусира върху наличие на дилатирани интра и екстрахепатални жлъчни пътища, обем заемащи процеси в панкреатичната жлеза и черния дроб, лимфаденопатия, конкременти или злокачествен процес на жл. мехур, наличие на патологична кокарда в горен или долен ГИТ. При съмнение за патологичен процес, следващата стъпка в диагностичния алгоритъм е насочване на пациента към специализиран гастроентерологичен център и извършване на КТ на коремната област с интравенозен контраст.
2. Чрез компютърната томография с интравенозен контраст се потвърждава или отхвърля поставената след ултразвуковото изследване предварителна диагноза и се извършва стадиране на заболяването по ТNM класификацията, като се определя локалната авансиралост на процеса и наличието на метастатично променени лимфни възли и разсейки в далечни органи.
3. Магнитно-резонансна холангиопанкреатография (oт англ. MRCP) в същността си представлява магнитен резонанс на хепато-панкреатико билиарната система. Застойният жлъчен и панкреатичен сок служи като естествен контраст и така на извършеното изследване дукталната система се оцветява в бяло, което контрастира с тъмно маркирания чернодробен паренхим. Основното предимство на изследването, е че е неинвазивно, без нужда от контраст и експозиция на рентгенова радиация. Различни проучвания съобщават за сензитивност 50-86% и специфичност 92-98% на МRCP за диференциална диагноза между малигнени и бенигнени заболявания. Днес всички Европейски и световни консенсуси приемат, че МRCP e метод на избор за диагностика на панкреатико билиарна патология, най-вече поради безопасността на изследването и липсата на инвазия. Още повече МRCP се използва като допълваща диагностична методика при сложните хиларни стриктури на жлъчното дърво, като по този начин се съставя подробна карта на жлъчното дърво, стенотичните участъци и засегнатите сегменти. Така ендоскопистът, който извършва инвазивната ендоскопска манипулация, може да състави предварителен план за действие и да се атакуват и стенитрат засегнатите чернодробни сегменти, предотвратявайки развитието на холангит на жл. пътища, поради оставянето на контрастирани и недренирани сегменти.
Teрапевтичен подход при механичен иктер
1. Ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография (ЕРХПГ).
От въвеждането си през шейсетте години на миналия век, методиката добива голяма популярност за диагностика и лечение на разнообразен спектър от патологични заболявания на хепатобилиарната система. През годините сме свидетели на еволюцията и развитието на методиката с изобретяването на разнообразни ендоскопски консумативи и непрекъснато усъвършенстване на ендоскопската апаратура. Днес ЕРХПГ се използва предимно като терапевтичен метод за екстракция на конкременти от главния жлъчен канал, стентиране при малигнени и бенигнени стенози на жлъчните пътища и облекчаване на клиничната симптоматика. В допълнение, усъвършенстването на ехо-ендоскопията дава възможност за извършване на разнообразни дренажни процедури при променена анатомия или невъзможност за достигане на папила фатери, поради обхващането й от малигнен процес. В такива случаи може да се извърши отбременяване на жлъчното дърво чрез трансгастрален или трансдуоденален дренаж.
Процедурата може да служи и като мост към последваща оперативна интервенция, ако предварително са направени гореописаните диагностични стъпки и пациентът е определен като кандидат за операция. В тези случаи се поставя стент за възстановяване на жлъчния ток, нормализиране на биохимичните показатели и облекчаване на клиничната симптоматика. Така пациентът може да бъде опериран в планов порядък при нормални стойности на серумния билирубин, тансаминази и холестазни ензими, което от своя страна намалява риска от развитие на следоперативни усложнения. Стентовете, които се използват при стенозите на жлъчните пътища, се делят на две основни групи, в зависимост от материала, от който са направени, те биват пластмасови и метални (саморазширяващи се стенотве). Пластмасовите са с различен диаметър и дължина от 5 до 11,5 фр. Металните саморазширяващи се стентове също имат разнообразни размери от 4 до 8 см , диаметър на лумена от 0,8 до 1 см и разлики в структурните характеристики.
Те могат да бъдат изработени от благородни метали (никел, титан, платина) или от стомана. Също така могат да бъдат покрити с нитинолова мембрана или непокрити. Покритието предпазва от прорастване на туморната формация през оплетката на протезата. Избирането на подходящ стент се извършва по строго определени критерии. Съгласно консенсуса на Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия, при пациенти с локално авансирало заболяване и далечно метастазиране, при които очакваната преживяемост е под 4 месеца, се поставят пластмасови стентове. При очаквана преживяемост м/у 4 м и 1 година се поставят саморазширяващи се стенотве, а при преживяемост над 1 г. пациентът се насочва за оперативна интервенция с извършване на обходни анастомози. Основната разлика между двете групи стентове е техният диаметър. Най-често използваният пластмасов стент в нашата клиника е 10 фр. или диаметър 0.33 см (3 фр=1 мм). При металните стенотве най-често използваният размер е 6 см/1 см, където 6 см е дължината, а 1 см е диаметърът на лумена. Това обяснява и по-честото запушване на пластмасовите стентове, което е и основното усложнение при тях. Металните стентове от своя страна се запушват по-трудно, поради по-големия си диаметър, макар че непокритите стенотве са податливи на запушване, най-вече по механизма на прорастване на туморната тъкан през опелетката. Покритите с нитинол саморазширяващи се стенотве от своя страна са по трудно податливи на запушване, но при тях миграцията е по-честа. По долу е представена систематизирана таблица с най-често срещаните усложнения при различните видове стентове, съгласно Европейската асоциация по гастроинтестинална ендоскопия.
При наличие на холедохолитиаза конкрементите се екстрахират със специализирани уреди – кошница на Дормия и балон екстрактор. Кошницата на Дормия представлява кошничка с различен брой браншове, с помощта на които конкремента се улавя под флуороскопски контрол. След улавянето на конкремента между браншовете следва затягането им и екстракция на конкремента.
Конкрементите с голям диаметър и твърда структура представляват предизвикателство за ендоскописта, поради по-трудното им екстрахиране. В такива случаи конкремента може да се разтроши чрез механична литотрипсия или чрез екстракорпорална литотриписия при предварително маркиране на конкремента с назобилиарен дренаж.
С балон екстракторът се екстрахират дребни конкременти и слъдж, след предварително направена достатъчно широка, според големината на конкремента, папилотомия. Той служи и за ревизия на жлъчното дърво след екстракция на конкременти с дормия бримка.
Предизивкателство за гастроентеролозите представляват хиларните и сегментни стенози на жлъчните пътища. Етиологичната причина най-често е холангиоцелуларният карцином, т. нар Тумор на Клатскин, но също така високата стеноза на жлъчното дърво може да се дължи на карцином на жл. мехур с прорастване към черния дроб, метастатични лезии в паренхима или притискане от метастатични лимфни възли. Независимо от етиологичната причина, предизвикала механичния иктер, решението е внимателен диагностичен подход чрез магнитно резонансна холангиография (MRCP) и дрениране на възможно максимален брой чернодробни сегменти. За улеснение при съставяне на план за действие ,една от най-често използваните схеми за класифициране на засягането на жлъчното дърво, е схемата на Бисмут- Корлет
C – Тип IIIa стеноза на хепатикус комунис и десен хепатикус D – Тип IIIb стеноза на хепатикус комунис и ляв хепатикус E – Тип IV авансирало заболяване със сегментни стенози на жлъчните пътища.
В определени случаи не всички сегменти могат да бъдат дренирани ретроградно чрез извършване на ЕРХПГ. Мнението за осигуряване на цялостен жлъчен дренаж е раздвоено. Някой смятат, че осигуряването на жлъчен дренаж на част от жлъчното дърво е достатъчно за палиация и облекчаване симптомите на пациента. Други са на мнение, че е необходим възможно най-голям билиарен дренаж за намаляване риска от развитие на холангит сепсис. Нашата позиция е, че при такива трудни случаи е необходимо дрениране на възможно най-голям процент от жлъчното дърво. В случаите, когато технически е невъзможно жлъчното дърво да се дренира ретроградно, поради множество сегментни стенози, прибягваме до комбинирани методи, като извършване на ЕРХПГ с поставяне на стент и перкутанен дренаж на сегментите, които не сме успели да дренираме ретроградно.
Перкутанния дренаж извършваме съчетано под рентгенов и ехографски контрол, като имаме възможност да поставим различен по размер дрен от 5 до 10 фр. Друга възможност след извършване на перкутанна трансхепатална холангиография е прокарване на водач, който да премине през стенозата и да попадне последователно в холедох и дуоденум. Впоследствие този водач може да се улови и извади през канала на дуоденоскопа и по този начин да се постави стент на стенотичния участък. Техника е наречена Рандеву (от фр. среща). Друга опция е антеградно поставяне на саморазширяващ се непокрит стент по позициониран по гореописания начин водач. Изборът на непокрита протеза е с презумцията да се осигури максимален дренаж на жлъчното дърво и косо разположените сегменти да се дренират през оплетката на протезата. При поставяне на покрита протеза рискуваме да обтурираме сегментни жл. канали и така да повишим риска за развитие на холангит и сепсис.
Усложнения след извършване на ЕРХПГ и антеградни процедури
Четирите основни усложнения, които могат да възникват след извършване на ендоскопска ретроградна холангиопанкреатография са:
• Панкреатит
• Кървене
• Перфорация
• Холангит
Удобна за класификацията на усложненията е таблицата направена по критериите на Freeman et al.
Панкреатит
Най- често срещаното усложнение днес е панкреатита. Степента на тежест се oпределя най-вече от удължаването на болничния престой и необходимостта от извършване на оперативна интервенция или престой в интензивно отделение. От направения мета-анализ на 21 проспективни проучвания се установява, че честотата на ятрогения панкреатит е средно около 3,5% (10), но варира в широк диапазон (1,6-15,7%), като това зависи най-вече от кохортата пациенти. За преценка степента на риск за развитие на остър панкреатит се използва модифицираната таблица на Фрииман.
Перфорация
Според данните в световната литература се различават три основни вида перфорации: перфорация, причинена от канюлиране с водач, перфорация при папилосфинктеротомия (ретроперитонеална) и перфорация в зона, отдалечена от папилата (перитонеална). Ретроперитонеалната перфорация почти винаги е резултат от папилосфинктеротомия, като особено рисково е използването на сфинктеротом тип “needle-knife’’, от англ. нож-игла. Честотата на перфорациите при използването на този тип нож достига 5% (13-15). Важно е да се отбележи, че повече от ретроперитонеалните перфорации могат да се менижират консервативно, чрез поставяне на саморазширяващ се стент или назобилиарен дренаж за отвеждане на жлъчния сок и приложение на интравенозни антибиотици. За съжаление, повечето перитонеални перфорации не са податливи на ендоскопска корекция, поради тази причина в една многопрофилна болница, в която се извършват високоспециализирани ендоскопски процедури винаги трябва да има добре подготвен екип от коремни хирурзи, специализирани в хепатобилиарна патология.
Кървене
Честота на кървенето, според различни публикации в литературата, се движи средно около 2,5%, като достига до 11% в докладваните серии. Данните от различните проучвания са противоречиви, по скорошни публикации докладват честота в диапазона 0,8-2% (20,21), но други смятат, че реалната честота е по-вискока, ако хематологичните параметри се проследяват рутинно. Повече от половината докладвани епизоди са късно кървене в рамките на две седмици. Важно е преди всяка една манипулация да се изследват хемостатичните показатели, да се направят корекции чрез интравенозно приложение на Vit К и прясно замразена плазма (ПЗП), ако това е необходимо.
Холангит
Септицемията и бактериемията могат да възникнат след ЕРХПГ при пациенти с конкременти или стенози, при които не е постигнат адекватен билиарен дренаж, или при пациенти със запушени билиарни стентове. Рискови за развитието на холангит се явяват и съчетаните ендоскопски и перкутанни процедури и техниката Рандеву, най-вече, поради повишената инвазия и комбинираните рискови фактори от всяка една от тези методики. Основната рискова група пациенти за развитие на холангит и сепсис са пациентите с хиларни сегментни стенози, при които няма възможност за дрениране на 100% от жлъчното дърво. Особено рисково е инжектирането на контраст по време на ЕРХПГ, който впоследствие остава недрениран, поради невъзможност за стенитране на засегнатия участък. Затова винаги при сложни случаи е уместно извършването на магнитно резонансна холангиография и съставяне на предварителен план за действие с избирателно контрастиране на сегменти, които могат да бъдат дренирани. При оставяне на недренирани сегменти терапията с интравенозни антибиотици е задължителна. Също така при новооткрити пациенти с механичен иктер и фебрилитет е уместно покриването с перорални антибиотици до постъпването им в гастроентерологична клиника и осигуряване на билиарен дренаж.
Заключение
Независимо от нозологичната единица, предизвикала механична обструкция на жлъчните пътища и покачване на серумния билирубин, е от изключителна важност тези пациенти да бъдат своевременно диагностицирани и насочен към специализирана Гастроентерологична клиника за по-нататъчно диагностично доуточняване. Анамнестичните данни за болково или безболково пожълтяване, както и раздвижените стойности на биохимичните показатели и наличието на фебрилитет, могат да дадат начална насока на доктора. Дебютен диагностичен метод за диференциална диагноза на иктер е абдоминалната ехография. Тя е неинвазивен, широко достъпен и евтин метод за разграничаване на паренхимен от механичен иктер с висока сензитивност и специфичност. При диагностициране на механичен иктер с ултразвуковото изследване също може да се определи нивото на наличната стеноза, наличие на конкременти в жл. мехур, жлъчните пътища и да се добие цялостна представа за състоянието на паренхимните коремни органи. След като се установи механична обструкция, е уместно извършване на компютърна томография с контраст за диагностично уточняване на откритата с ултразвуковото изследване находка и насочване към специализирана гастроентерологична клиника за по-нататъшно обсъждане от мулдисциплинарен екип и преценка за възможно най-подходящото лечение за всеки един пациент.
