Брой 10/2015
Д-р Л. Грудева
Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Света Марина“ – Варна
Глутенова ентеропатия, целиакия, целиачно спру , глутен сензитивна ентеропатия, глутенова непоносимост, нашенско спру, (нетропическо спру), болест на Gee Herter, са названия, които се използват за обозначаване на хронично заболяване с автоимунен характер у генетично предразположени хора, независимо от възрастта, малко по-често при жени. Засяга проксималните отдели на тънкото черво и води до малдигестия и малнутриция, свързани с прием на глутен. ГЕ е автоимунно заболяване на храносмилателната система, при което се развива анормална имунологична реакция към глутена – белтъчната фракция на пшеница, ръж, ечемик и в по-малка степен в овеса. Заболяването е едно от най- разпространените автоимунни стомашно чревни разстройства, особено при възрастни и лесно се пренебрегва от много клиницисти. Нещо повече – много от случаите остават неразпознати до по-късна възраст.
Медицинските специалисти трябва да се отнасят с повишено подозрение към Глутеновата ентеропатия и да знаят, че тя може да присъства във всяка възраст. Отдавна вече е забравен митът за изключително детска болест. Може да се наблюдава и в двата пола, с широка гама от клинични прояви. Тя се среща по-често, отколкото изглежда и по начина по който може да се очаква.
Общата честота се оценява на около 1% от общата популация в световен мащаб – съизмерима с тази на Ревматоидния артрит.
Разпространението във Великобритания е между 0.8% и 1.9%. Сред родственици от първа степен е по-висока – между 4.5% и 12%, с по-високо разпространение при хора с автоимунни заболявания като: захарен диабет тип 1, автоимунни заболявания на щитовидната жлеза и др.
Поради различното естество на нейните признаци и симптоми, както и исторически заложена вяра, че Глутеновата ентеропатия не е често заболяване, има опасения, че остава не- призната и следователно недиагностицирана. Всъщност, се смята,че само 10-15% са диагностицирани. Средното забавяне при диагностициране може да достигне до 13 години. Освен това, на всеки признат случай 8 остават неразпознати. В далечната 1887 година Sammuel Gee описва диарията като единствен класически симптом и той остава дълги години като универсален за диагнозата – Целиакия. Ако пациентът няма диария, лекарят не мисли за Глутенова ентеропатия. Предизвикателствата на нашата епоха е да осъзнаем, че Глутеновата ентеропатия често се представя без диария. Днес заболяването може да се прояви с маска на много заболявания извън стомашно чревния тракт – известни са повече от 300 клинични симптома. През 1980 година около 70% от диагностицираните пациенти са имали диария. Съвсем скоро се обърна внимание, че честотата на диарията в новодиагностицираните пациенти е спаднала до 37%. Екстраинтестиналните прояви на заболяването бързо се превръщат в по-скоро правило, отколкото изключение. Заради множеството и често енигматични презентации на Глутеновата ентеропатия, предизвикателството на диагнозата влиза в съображение още на първа линия при общо практикуващите лекари, които имат решаваща роля в определянето кои деца и възрастни трябва да бъдат подложени на изследване. За съжаление, повечето от случаите остават недиагностицирани, което доказва, че активното търсене и намиране на стратегии в практиките на първичната медицинска помощ ще подобрят степента на откриваемост.
Глутеновата ентеропатия може да се класифицира като: типична /класическа/ форма, атипична /с екстраинтестинални прояви/, напълно без симптоми и като резултат трудна за диагностициране. Тази класификация представя актуализирана парадигма на болестта. Клиничният спектър на Глутеновата ентеропатия е добре илюстриран с айсберг. Върхът представляват тези форми, представящи се като класически (гастроинтестинални). Останалите, които са много по-голямата част, са „потопени”. Те остават недиагностицирани и носят риск за редица усложнения.
Пациенти с неясни хронични гастроинтестинални симптоми са най-често срещаните очевидни кандидати за изследване, както и тези с привидни прояви на синдром на дразнимо дебело черво /IBS/. Непоносимостта към лактоза също може да се дължи на Глутенова ентеропатия. Всъщност тя може да протича и с обстипация като единствен симптом от страна на гастроинтестиналния тракт. Много хора при диагностицирането са с наднормено телесно тегло, вместо очакваното поднормено телесно тегло. Възможността разнообразните клинични прояви да отразяват „атипична форма“ на глутенова ентеропатия, също трябва да се вземат под внимание. Стратегията на серологичен скрининг в определени групи от пациенти с хронична умора, необяснима желязо дефицитна анемия, IBS, хронична коремна болка, необяснимо повишаване на чернодробни ензими при други автоимунни заболявания, приложим в някои или отхвърлен в други страни, показва,че преформулирането на Глутеновата ентеропатия като системно автоимунно заболяване е ключът към ранното диагностициране.
Серологичните изследвания, като първа стъпка към диагнозата, са се подобрили значително през последните години. IgA-TTG и EMA са много по-чувствителни и специфични от техните по-„възрастни” предшественици – антиглиадиновите антитела.
Кой трябва да бъде подложен на серологично изследване?
Деца и възрастни със следните симптоми и признаци:
• Хронична или периодична диария
• Деца с изоставане в растежа
• Гастроинтестинални симптоми включващи гадене, повръщане
• Продължителна хронична умора
• Повтарящи се коремни болки и спазми
• Внезапна загуба на тегло
• Необяснима желязо-дефицитна анемия
• Упорит необясним запек
• Синдром на дразнимо дебело черво
• Микроскопски колит
• Хипертрансаминаземия
• Автоимунен хепатит
• Автоимунни заболявания на щитовидната жлеза
• Захарен диабет тип 1
• Херпетиформен дерматит
• Родственици на болни с Глутенова ентеропатия
В съображение могат да влязат и други заболявания – обмислете тестване при случаи на:
• Болест на Адисон
• Синдром на Търнър
• Синдром на Сьогрен
• Синдром на Даун
• Саркоидоза
• Хронична тромбоцитопенична пурпура
• Автоимунен миокардит
• Афтозен стоматит
• Дефекти на зъбния емайл
• Депресия или биполярно разтройство
Епилепсия
• Мозъчна атаксия
• Полиневропатия
• Аменорея
• Повтарящи се аборти
• Метаболитни костни заболявания – остеопения, остеопороза
• Лимфом
• Необяснима алопеция
• Неясен субфебрилитет
В първичната медицинска помощ деца и възрастни със симптоми и признаци, предполагащи Глутенова ентеропатия, трябва да се насочат за серологично изследване. Тестването е точно само, ако пациентите са на глутен-съдържаща диета по време на изследване: хляб,тестени изделия,торти, бисквити – повече от едно ястие всеки ден за период от поне 6 седмици преди тестването. Ако пациентът не е склонен да остане на глутен съдържаща-диета преди тестването, е необходимо насочване към гастроентеролог и преценка за тънко-чревна биопсия.
Тестовете за доказване или отхвърляне на подозрението за Глутенова ентеропатия е необходимо да се извършват в акредитирани лаборатории. Бързите тестове не могат да заместят лабораторните серологични тестове. Антиглиадиновите антитела от класове IgA и IgG не бива да се използват за диагностициране на болестта. Клиницистите е необходимо да насочват пациентите за изследване на IgA TTG като първи тест на избор и IgA EMA, ако резултатът е двусмислен. При негативни серологични тестове се извършва проверка за IgA дефицит. IgG TTG и/или IgG EMA за хора с IgA дефицит. Генетичният тест HLA DQ2/DQ8 не се използва за първоначална диагноза /въпреки това неговата отрицателна прогностична стойност може да бъде от полза в определени клинични ситуации/. При хора с положителни серологични тестове се пристъпва към следващата стъпка – тънкочревна биопсия. Характерните хистоморфологични промени в дисталните отдели на дуоденума все още си остават „златен стандарт” за установяване на диагнозата. Предвид широкомащабното клинично представяне на Глутеновата ентеропатия, дуоденалната биопсия не трябва да се ограничава до пациенти само с класически симптоми, тъй като се отдалечаваме от възможността да се диагностицира това лесно лечимо заболяване. Затова препоръките са при неясни гастроинтестинални симптоми да се извършва ендоскопско изследване за изключване на Глутенова ентеропатия. Наличие на желязо-дефицитна анемия и без гастроинтестинални симптоми нерядко е установена при Глутенова ентеропатия. Резултатите от скрининг на такива пациенти могат да достигнат между 3-9% и трябва да се имат предвид при всички с необяснима желязо-дефицитна анемия. Увеличава се и разпространението на костната деминерализация, в частност остеопения и осеопороза при вече настъпило заболяване. Разпространението на Глут. ентеропатия при пациенти със зах. диабет тип 1 е между 3%-8%. То може да играе роля в устойчивите хипогликемии и периферната невропатия при тези пациенти. Степента на разпространение на Глутеновата ентеропатия сред родственици от І-ва степен се оценява на 10% – прагът за тестване за тези хора трябва да бъде по-нисък, въпреки че има все още малко доказателства в подкрепа на скрининг, когато лицата са асимптомни. Подобен подход е подходящ и за родственици от ІІ-ра степен, при които разпространението е между 2.6%-5.5%. Идентификацията на ендоскопските маркери, характерни за дуоденална мукозна атрофия, не е единствено показателна за диагнозата, но сериозно увеличава съмнението за това разстройство. Диагноза, основана само на „клинична оценка” и подобрение от лечение с безглутенова диета, е източник на погрешно поставена такава. И може да бъде полезна само при малка част от пациентите от общата популация.
В посока на използване на все по-малко инвазивни методи за диагноза, поради спецификата на визуалните ендоскопски маркери, капсулната ендоскопия може да замени фиброгастродуоденоскопията с биопсия при определени пациенти. Характерните ендоскопски констатации в дуоденума са намаляване на дуоденалните гънки, фестонизиране на гънките, лигавични фисури, пукнатини или вдлъбнатини, мозаичност и видими субмукозни съдове. Необходими са допълнителни проучвания, за да се определи ролята на капсулната ендоскопия в диагностицирането и лечението на Глутеновата ентеропатия. Ендоскопската оценка без биопсия все още е недостатъчна, за да потвърди или отхвърли диагнозата. Окончателната диагноза се потвърждава, когато симптомите отшумят след безглутенова диета. Вече не е необходимо нормализиране на хистологичните нарушения след въвеждане на безглутеновата диета. Въпреки сериозния напредък на съвременния етап в посока на търсене на алтернативни методи за лечение на Глутеновата ентеропатия, безглутеновата диета си остава крайъгълен камък в лечението. Пълното отстраняване на глутена може да доведе до симптоматична, серологична и хистологична ремисия при повечето пациенти. И до чувствително намаляване намаляване на сериозните болестни усложнения, свързани с повишена смъртност, поради злокачествени заболявания. Установено е, че смъртността се увеличава, когато диагнозата се забави с повече от 10 години.
Близо 70% от пациентите докладват за подобрение на съществуващите с години симптоми в рамките на 2 седмици след започване на диетата. Със строг хранителен контрол нивата на антителата могат да намалеят много скоро, в контраст с пълното хистологично възстановяване, което може да отнеме и години – процентът на отговор варира. Пациенти с тежки прояви на малабсорбция изискват хоспитализация, парентерелно хранене, строг баланс на течности, субституция на дефицитите, а понякога лечение с кортикостероиди и имуносупресори. Такива се описват като пациенти с целиакична криза .
Необходимо е страдащите от Глутенова ентеропатия да се насърчават да консумират естествени храни с високо съдържание на желязо и фолати, да се консултират с диетолог, добре осведомен за безглутеновата диета, за позволени и забранени храни. Обучение на стриктно придържане към безглутенова диета през целия живот е най-добрият начин за намаляване риска от незлокачествени и злокачествени усложнения и същевременно подобряване качеството на живот на тези пациенти. Задачата е не лека и се преодолява при добре информирани болни и техните близки. Въпреки важността на тези аспекти, няма ясни насоки за оценка на резултатите от лечението. Голямото разнообразие от клинични маски го прави трудно да се оцени клинично. Това е възможно при мултидисциплинарен подход, а не при единични проследявания. Само този подход може да доведе до смислени резултати. Не съществува консенсус по отношение честотата на мониторинг. Да помогнем на пациентите да се придържат към диетичната програма не е лека задача, особено през първата година след диагностицирането, да ги научим на безглутенов начин на живот. Тук е мястото и ролята на професионален диетолог, извършващ консултации и наблюдение в началото на всеки 3-6 месеца, а при стабилност на състоянието диетологичното проследяване може да се сведе до 1 път годишно.
Безглутенова диета обаче не на всяка цена! Тя може да работи за тенис звездата Нован Джокович, но не е задължително да доведе до повишен атлетичен капацитет. Около 15% от американците имат автоимунното заболяване и ориентировъчно 83% от тях не са диагностицирани. И все пак е изчислено, че почти половината от хората, купуващи безглутенови храни, не са чувствителни към протеина-глутен.
ЗДРАВОСЛОВНО ХРАНЕНЕ Е ВЪЗМОЖНО СЪС И БЕЗ ГЛУТЕН!
/Библиографията е на разположение в редакцията /
