Брой 6/2004
Доц. д-р Д. Николовска, дмн
МВР болница
Неалкохолната стеатозна чернодробна болест (НСЧБ) е все по-призната нозологична единица. Тя представлява клиникопатологичен синдромокомплекс, който може да прогресира до крайните стадии на чернодробното заболяване. Наподобява предизвиканите от алкохола патологични находки в черния дроб, но се открива у лица, които отричат алкохолната злоупотреба. Състои се от широк спектър чернодробни увреди, включващ от обикновена неусложнена стеатоза до стеатохепатит и напреднала фиброза и цироза на черния дроб. Неалкохолният стеатозен хепатит (НСХ) представлява определена степен от развитието на заболяването и се определя хистологично с наличие на стеатоза заедно с некроинфламаторна активност, предимно с лобуларно разположение, без значение от наличието на фиброза или хиалин на Mallory1.
НСЧБ може да бъде причинена от медикаменти, хепатотоксични вещества, гастроинтестинална хирургическа намеса и някои метаболитни/генетични условия. Поставянето на диагнозата НСЧБ налага да се изключат други чернодробни заболявания, които могат да се
представят със стеатоза, като вирусен и автоимунен хепатит, метаболитно вродено заболяване. Необходимо е и пълно изключване на алкохолна злоупотреба.
ЕПИДЕМИОЛОГИЧНИ ДАННИ
Предпоставките за развитието на НСЧБ са затлъстяване, тип 2 захарен диабет и хиперлипидемия, а понякога и тяхната комбинация2. Налице е директна зависимост между степента на затлъстяване и честотата и тежестта на НСЧБ3. НСЧБ може да засегне всички възрастови и расови групи. Според някои автори по-често се среща при жените в средна възраст, а според други мъжете са по-чест обект на заболяване. Много от болните с хистологично или ехографски доказана стеатоза не притежават нито едно от коморбидните състояния3.
ЧЕСТОТА
НСЧБ засяга 10-24% от общата популация на различните страни. Честотата се покачва значително (до 57,5-74%) сред лицата със затлъстяване34. Заболяването се среща в 2,6% сред децата и значително нараства честотата при децата със затлъстяване (22,5-52,8%)5. НСЧБ e причина за безсимптомното покачване на сердмните аминотрансферази в 42-90% от случайте, при които са изключени дрдзи причини за чернодробно заболяване6, и е често обяснение за патолозичните чернодробни тестове при кръбодарители7. Вероятно зачестяването на НСЧБ в САЩ и другите развити икономически страни през последните 10-15 години е свързано с паралелното значително покачване на заболеваемостта от затлъстяване и тип 2 захарен диабет, които се откриват във всички възрастоби групи.
КЛИНИЧНИ ОСОБЕН0СТИ
Повечето от лицата с НСЧБ нямат оплаквания по време на поставяне на диазнозата. Вероятно неразпознатата навреме НСЧБ е довела в голям брой от слдчаите до цироза с неизвестна етиолозия8. Лекото до умерено покачване на сердмните аминотрансферази е най-честият и обикновено единственият лабораторен белег на заболяването. Съотношението AST/ALT се използва в диазностичния процес за отграничаване на НСЧБ от алкохолната чернодробна болест9. Побече от лицата с НСЧБ имат AST/ALT съотношение по-малко от 1, въпреки че пропорцията нараства в хода на прогресирането на заболяването до цироза и тогава се губи неговата диагностична стойност10. Лабораторните белези за напреднал стадий на заболяването са хипоалбдминемията, покаченият серумен билирубин и удълженото протромбиново време. Ултрасонографията и компютърната томография са ценни в диагностичния процес. Изображението на магнитния резонанс се използва за разграничаване на фокалната мастна инфилтрация от чернодробните метастази.
ЧЕРН0ДР0БНА ХИСТ0Л0ГИЯ
НСЧБ е хистолозично отчетливо разграничима от чернодробните увреди б рездлтат на алкохолна злодпотреба. Характерните за нея хистолозични белези са стеатоза, смесена бъзпалително-клетъчна инфилтрация, бакдолизиране на хепатоцитите, некроза и глюкогенови ядра, хиалин на Mallory и фиброза. Тези находки са концентрирани предимно в ацинарната зона 3. Хистолозичните белези с широк образен спектьр могат да съществуват самостоятелно или в комбинация. Наличието на фиброза е важен белег за напреднала и тежка чернодробна увреда. Фиброза се установява в 67% от болните с НСЧБ по време на диагностицирането10-12. фиброзирането придобива своите характерни черти в хода на заболяването. Колагенът първо се разпространява в перицелдларните пространства около централната вена и перисиндсоидалните места. Прогресирането на заболяването води до портална фиброза, формиране на централнопортални и портално-портални презради и евентдално чернодробна цироза.
Тежка чернодробна фиброза се установява в 25 %1012 от болните по време на представянето им, а чернодробна цироза б 14%101213 в същото време. Липсва единно мнение за това кои са минималните хистолозични белези за поставяне на диазнозата НСХ. Въпреки това се приема, че най-честите хистолозични белези за НСХ са стеатоза, смесена монондклеарна и/или полиндклеарна клетъчна инфилтрация, хепатоцитна вакдолизация и петниста некроза. При повечето от болните с НСХ е налице различностепенна фиброза. Не е задължително присъствието на хиалина на Mallory.
ПАТОГЕНЕЗА НА ЗАБ0ЛЯвАНЕТ0
Натрдпването на липиди в хепатоцита предимно под формата на тризлицериди е предварителното условие за развитието на НСЧБ. Първичните метаболитни отклонения, които водят до липидната акумулация, може да бъдат инсулинова резистентност, нарушения в захващането, синтезата, деградацията или в секреторния път на чернодробния липиден метаболизъм. Инсулиновата резистентност е най-вероятен и чест механизъм в патозенезата на заболяването14’15. Стеатозният черен дроб става раним и чувствителен към друзи агенти и метаболитни отклонения. Така се оформя становището за двуетапното развитие на НСЧБ16: първият механизъм (главно инсулинова резистентност) води до натрупване на липиди в хепатоцитите и вторият (оксидативен стрес) до липидна пероксидация, продукция на цитокини и др.17 Оксидативният стрес е ключов фактор в развитието и прогресията на стеатозата към по-напредналите стадии на чернодробна увреда.
ДИАГН0ЗА
За НСЧБ обикновено се мисли в случаите с асимптомно леко повишени стойности на сердмните трансаминази, необяснимо персистираща хепатомезалия, ехографски дстановена стеатоза на черния дроб. В процеса на диазностициране се изискба да се положат необходимите дсилия за изключване на алкохолната злодпотреба като вероятна причина за заболяването. Въпреки че липсват типични клинични и биохимични отклонения, които да допринасят за акдратната диагноза, съотношението AST/ALT може да помогне както за разграничаването на алкохолната от неалкохолната стеатоза на черния дроб, така и за диференциране на обикновената стеатоза от НСХ. След изключване на дрдуги чернодробни заболявания клиничните съмнения за НСЧБ се потвърждават със сигурност от сляпа чернодробна биопсия.
ПРОГНОЗА
Прозресията на стеатозата към стеатохепатит18 и към по-напреднала фиброза1219 или цироза12 е добре известна. Някои болни имат относително добър ход на заболяването, а при друзи заболяването прозресира до чернодробна цироза и нейните усложнения. Болните с доказана хистолозично чиста стеатоза на черния дроб са с по-добра прозноза, докато находката стеатохепатит или по-напреднала фиброза е свързана с по-лоша прозноза.
ЛЕЧЕНИЕ
Лечението трябва да бъде фокусирано върху условията, предизвикващи НСЧБ: прекъсване на приема на хепатотоксични медикаменти, добър метаболитен контрол при болните със захарен диабет и хиперлипидемия, който не винази е ефективен за обратното развитие на заболяването. Често се наблюдава подобрение на серумното ниво на аминотрансферазите след редукция на телесното тезло при затлъстяване. Степента на мастната инфилтрация също обикновено намалява след редукция на телесното тезло, въпреки че може да бъде съпроводена с влошаване на некроинфламацията и фиброзата1819. Тъй като бързата редукция на телесното тезло може да влоши НСХ, използването на медикаменти, които мозат да подобрят или да възвърнат нормалната чернодробна структура независимо от телесното тезло, е разумна алтернатива в лечението. Медикаментозната терапия може да има частичен ефект при болните, които не мозат да редуцират тезлото си или не мозат да поддържат дълзо време редуцираното тезло, както обикновено се случва при повечето болни със затлъстяване. Едва напоследък започва оценката на медикаментозната терапия при НСЧБ20. Насърчителни резултати се съобщават от лечението с земфиброзил, урзодезоксихолева киселина, бетаин, N-ацетилцистеин, вит. Е и подобряващите чувствителността към инсулина медикаменти (метформин, тиазолидиндион). При болните в краен стадий на НСЧБ трансплантацията е животоудължаваща терапевтична алтернатива, но заболяването може да се възвърне рано след чернодробната трансплантация с бърза прозресия към стеатоза и стеатохепатит21. □
