Остър панкреатит

Брой 8/2001

Доц. Д-р Л. Матева
Д-р А. Алексиев

Остро възпалително заболяване на панкреаса, което протича с абдоминална болка. Обикновено се съчетава с повишение на активността на панкреасните ензими в серума и урината. Завършва с пълно излекуване, но е възможно рецидивиране. Тежката форма на острия панкреатит е животозастрашаващо заболяване, проявяващо се с нарушение на жизненоважните функции на организма. Ранната диагноза и точната преценка на тежестта на панкреатита са от решаващо значение за прогнозата на пациентите.

Определение, класификация, честота

Остър възпалителен процес на панкреаса, който засяга в раз­лична степен други тъкани, органи и системи.

Различават се две клиничноморфологични форми:

• Лека форма (едематозен панкреатит);
• Тежка форма (некротичен панкреатит).

Острият панкреатит е относително често заболяване с тенденция към нарастване броя на болните през последните години. Рискът от развитие на заболяването се у величава с напредване на възрастта.

Основни рискови фактори:

• заболявания на жлъчните пъ­тища (особено жлъчни камъни);
• злоупотреба с алкохол.

Може да възникне при рак на панкреаса и papilla Vateri, а също и при паротит и други вирусни инфекции.

Клинична картина и диагноза

Клинична симптоматика

Типични симптоми: локализирана в епигастриума абдоминална болка от „панкреасен тип“ от умерена до непоносима, с остро начало, постоянен характер, опасваща, не се успокоява след повръщане и прием на медикаменти, засилва се след прием на храна, ходене и в легнало поло­жение, успокоява се при накло­нено напред тяло или в коремно-лакътно положение (поза на „молещ се мохамеданин“).

Придружаващи симптоми: гадене, повръщане, подуване на корема, напрегнатост, тахи­кардия.

Симптоми при тежък остър панкреатит:

• фебрилитет над 38°С; неспирно повръщане; жълтеница; мелена и/или хематемеза
• коремни силна палпаторна болка; ригидност на коремната стена; отслабена до липсваща перисталтика (субилеус/илеус); асцит; виолетови петна по фланговете и/или около пъпа
• сърдечно-съдови хипотония; шок; тахикардия >130 удара в мин.; аритмия; промени в ЕКГ
• белодробни диспнея; плеврален излив вляво
• бъбречни диуреза <50 ml/h
• хеморагична диатеза точковидни кръвоизливи, кървене от лигавици
• тетания
• неврологични дразнимост; обърканост; унесеност; кома

Диагноза

Лабораторни изследвания

Специфични лаборатории тестове

Амилаза в серум и урина:

• амилазата в серума нараства в първите 4-12 часа и се нормализира до третия-петия ден от началото на заболяването, а нивото й в урината се завишва след 24-ия час, но се задържа 7-10 дни (възможност за диагностициране и след петия ден от заболяването)
• сигурна диагноза се поставя при трикратно повишаване на амилазата в серума
• съществуват и фалшиво-отрицателни или фалшиво-положителни стойности: нормални минимален панкреатит или тежък панкреатит с перипанкреасен излив; повишени паро­тит, при чревни увреждания, заболявания на яйчниците и тръбите, при бъбречна недостатъчност

Серумна липаза

• no-специфичен тест
• не се определи в урината
• нормализира се на шестия-осмия ден

Лабораторни показатели (от рутинно определяните), предсказващи тежко протичане и ло­ша прогноза

• левкоцитен брой (вкл. диференциално броене) силно изразена левкоцитоза
• кръвна захар (у лица без анамнеза за диабет) 10 mmol/l
• серумна урея / креатинин >7,5 mmol /1 / 135 mol/l
• ACT / АЛТ 1,5 пъти над горната референтна граница

Изобразителни методи

Абдоминалната ехография

• метод на първи избор за диагноза и проследяване състоянието на панкреас, жлъчни пътища и други промени

Обзорна рентгенография на корема

• изключва перфорация на кух орган, паралитичен илеус
• калцификати в областта на панкреаса (остър тласък на хроничен алкохолен панкреатит)

Коремната томография е най-точен метод за доказване на панкреасна некроза и перипанкреасни усложнения при тежките панкреатити (метод, подходящ за приложение в болнични условия)

Естествен ход на болестния процес

Зависи от тежестта на заболяването. Леките форми оздравяват напълно (до 80%), рецидивират или преминават в хроничен панкреатит. Смъртността при тях е под 1%. При тежките форми се наблюдават усложне­ния от различни органи и системи. Смъртността е до 10%, а при инфектиране на участъците с некроза до 30%.

Место след остър панк­реатит могат да се наблюда­ват остатъчни псевдокисти на панкреаса.

Лечение

По правило всички болни с ос­тър панкреатит трябва да бъдат хоспитализирани

• леки форми консулт с гастроентеролог и хоспитализация във вътрешно или гастроентерологично отделение
• тежки форми спешна хоспи­тализация в хирургично отделе­ние или в отделение за интензивни грижи

Доболнична помощ

Цел: овладяване на болката, осигуряване на функционален покой на задстомашната жлеза и предпазване от усложнения

Лек панкреатит

• ограничаване приема на храна през устата
• перорално-антисекреторни: Ranitidine 450 тд/ден; Famotidine 80 тд/ден; Omeprazole 40 тд/ден, разпределени на два-три приема
• спазмолитици/аналгетици: Papaverinum hydrochloricum 1-2 tabl. на 6-8 часа или 1-2 amp. s.c. или i.m., Buscolysin 1-2 dr. на 6-8 часа или 1-2 amp. i.m., No-spa 1-2 tabl. на 6-8 часа или 1-2 amp. i.m., Analgin, Spasmalgon, Alcozin: при нужда 1-3 tabl. или 1-3 amp. i.m., дневно

При липса на ефект на 48-ия час или влошаване на състоянието консултация с гастроентеролог и насочване за спешна хоспитализация

Тежък панкреатит

• спира се приема на храна и течности през устата
• поставяне на стомашна сонда с аспирация на стомашен сок например при тежка стомашна атония (стомашно плискане), субилеус/илеус (бяла до липсваща перисталтика), кръвоизлив от гастроинтестиналния тракт (мелена, хематемеза)
• парентерално антисекреторни медикаменти: Ranitidine 50 тд (1 атр) б 20 ml физиологи­чен разтвор бавно венозно или инфузионно, или 1 amp. i.m.; Fa­motidine (Quamatel) 1 fl., 20 mg, i.v.; Omeprazole 1 amp, 20 mg, i.v.
• спазмолитици/аналгетици: Atropinum sulfuricum 1 amp i.v. или i.m., Papaverinum hydrochlo­ricum 1-2 amp i.v. или i.m., Buscolysin 1-2 amp i.v. или i.m., No-spa 1-2 amp i.v. или i.m. Противопоказани ca при пареза на червата (намалена до липсваща перисталтика). Analgin, Spas­malgon, Alcozin по 1 amp., i.m., при липса на алергия към Analgin!, по-рядко Fentanyl 0,05-0,2 тд (0,5-2 ml) и Droperidol 0.0125-0,005 тд (0,5-2 ml) i.v. или 1. m. Морфинът и производните му са противопоказана поради ефекта им (спазъм!) върху sphincter Oddi.

□