Брой 8/2001
Доц. Д-р Л. Матева
Д-р А. Алексиев
Остро възпалително заболяване на панкреаса, което протича с абдоминална болка. Обикновено се съчетава с повишение на активността на панкреасните ензими в серума и урината. Завършва с пълно излекуване, но е възможно рецидивиране. Тежката форма на острия панкреатит е животозастрашаващо заболяване, проявяващо се с нарушение на жизненоважните функции на организма. Ранната диагноза и точната преценка на тежестта на панкреатита са от решаващо значение за прогнозата на пациентите.
Определение, класификация, честота
Остър възпалителен процес на панкреаса, който засяга в различна степен други тъкани, органи и системи.
Различават се две клиничноморфологични форми:
- Лека форма (едематозен панкреатит);
- Тежка форма (некротичен панкреатит).
Острият панкреатит е относително често заболяване с тенденция към нарастване броя на болните през последните години. Рискът от развитие на заболяването се у величава с напредване на възрастта.
Основни рискови фактори:
- заболявания на жлъчните пътища (особено жлъчни камъни);
- злоупотреба с алкохол.
Може да възникне при рак на панкреаса и papilla Vateri, а също и при паротит и други вирусни инфекции.
Клинична картина и диагноза
Клинична симптоматика
Типични симптоми: локализирана в епигастриума абдоминална болка от „панкреасен тип“ от умерена до непоносима, с остро начало, постоянен характер, опасваща, не се успокоява след повръщане и прием на медикаменти, засилва се след прием на храна, ходене и в легнало положение, успокоява се при наклонено напред тяло или в коремно-лакътно положение (поза на „молещ се мохамеданин“).
Придружаващи симптоми: гадене, повръщане, подуване на корема, напрегнатост, тахикардия.
Симптоми при тежък остър панкреатит:
- фебрилитет над 38°С; неспирно повръщане; жълтеница; мелена и/или хематемеза
- коремни силна палпаторна болка; ригидност на коремната стена; отслабена до липсваща перисталтика (субилеус/илеус); асцит; виолетови петна по фланговете и/или около пъпа
- сърдечно-съдови хипотония; шок; тахикардия >130 удара в мин.; аритмия; промени в ЕКГ
- белодробни диспнея; плеврален излив вляво
- бъбречни диуреза <50 ml/h
- хеморагична диатеза точковидни кръвоизливи, кървене от лигавици
- тетания
- неврологични дразнимост; обърканост; унесеност; кома
Диагноза
Лабораторни изследвания
Специфични лаборатории тестове
Амилаза в серум и урина:
- амилазата в серума нараства в първите 4-12 часа и се нормализира до третия-петия ден от началото на заболяването, а нивото й в урината се завишва след 24-ия час, но се задържа 7-10 дни (възможност за диагностициране и след петия ден от заболяването)
- сигурна диагноза се поставя при трикратно повишаване на амилазата в серума
- съществуват и фалшиво-отрицателни или фалшиво-положителни стойности: нормални минимален панкреатит или тежък панкреатит с перипанкреасен излив; повишени паротит, при чревни увреждания, заболявания на яйчниците и тръбите, при бъбречна недостатъчност
Серумна липаза
- no-специфичен тест
- не се определи в урината
- нормализира се на шестия-осмия ден
Лабораторни показатели (от рутинно определяните), предсказващи тежко протичане и лоша прогноза
- левкоцитен брой (вкл. диференциално броене) силно изразена левкоцитоза
- кръвна захар (у лица без анамнеза за диабет) 10 mmol/l
- серумна урея / креатинин >7,5 mmol /1 / 135 mol/l
- ACT / АЛТ 1,5 пъти над горната референтна граница
Изобразителни методи
Абдоминалната ехография
- метод на първи избор за диагноза и проследяване състоянието на панкреас, жлъчни пътища и други промени
Обзорна рентгенография на корема
- изключва перфорация на кух орган, паралитичен илеус
- калцификати в областта на панкреаса (остър тласък на хроничен алкохолен панкреатит)
Коремната томография е най-точен метод за доказване на панкреасна некроза и перипанкреасни усложнения при тежките панкреатити (метод, подходящ за приложение в болнични условия)
Естествен ход на болестния процес
Зависи от тежестта на заболяването. Леките форми оздравяват напълно (до 80%), рецидивират или преминават в хроничен панкреатит. Смъртността при тях е под 1%. При тежките форми се наблюдават усложнения от различни органи и системи. Смъртността е до 10%, а при инфектиране на участъците с некроза до 30%.
Место след остър панкреатит могат да се наблюдават остатъчни псевдокисти на панкреаса.
Лечение
По правило всички болни с остър панкреатит трябва да бъдат хоспитализирани
- леки форми консулт с гастроентеролог и хоспитализация във вътрешно или гастроентерологично отделение
- тежки форми спешна хоспитализация в хирургично отделение или в отделение за интензивни грижи
Доболнична помощ
Цел: овладяване на болката, осигуряване на функционален покой на задстомашната жлеза и предпазване от усложнения
Лек панкреатит
- ограничаване приема на храна през устата
- перорално-антисекреторни: Ranitidine 450 тд/ден; Famotidine 80 тд/ден; Omeprazole 40 тд/ден, разпределени на два-три приема
- спазмолитици/аналгетици: Papaverinum hydrochloricum 1-2 tabl. на 6-8 часа или 1-2 amp. s.c. или i.m., Buscolysin 1-2 dr. на 6-8 часа или 1-2 amp. i.m., No-spa 1-2 tabl. на 6-8 часа или 1-2 amp. i.m., Analgin, Spasmalgon, Alcozin: при нужда 1-3 tabl. или 1-3 amp. i.m., дневно
При липса на ефект на 48-ия час или влошаване на състоянието консултация с гастроентеролог и насочване за спешна хоспитализация
Тежък панкреатит
- спира се приема на храна и течности през устата
- поставяне на стомашна сонда с аспирация на стомашен сок например при тежка стомашна атония (стомашно плискане), субилеус/илеус (бяла до липсваща перисталтика), кръвоизлив от гастроинтестиналния тракт (мелена, хематемеза)
- парентерално антисекреторни медикаменти: Ranitidine 50 тд (1 атр) б 20 ml физиологичен разтвор бавно венозно или инфузионно, или 1 amp. i.m.; Famotidine (Quamatel) 1 fl., 20 mg, i.v.; Omeprazole 1 amp, 20 mg, i.v.
- спазмолитици/аналгетици: Atropinum sulfuricum 1 amp i.v. или i.m., Papaverinum hydrochloricum 1-2 amp i.v. или i.m., Buscolysin 1-2 amp i.v. или i.m., No-spa 1-2 amp i.v. или i.m. Противопоказани ca при пареза на червата (намалена до липсваща перисталтика). Analgin, Spasmalgon, Alcozin по 1 amp., i.m., при липса на алергия към Analgin!, по-рядко Fentanyl 0,05-0,2 тд (0,5-2 ml) и Droperidol 0.0125-0,005 тд (0,5-2 ml) i.v. или 1. m. Морфинът и производните му са противопоказана поради ефекта им (спазъм!) върху sphincter Oddi.
□