Брой 10/2009
Д-р Сираган Аршавир Дереджян,
началник отделение по терапевтична ендоскопия и ехография
към Клиника по гастроентерология, УМБАЛ „Св. Иван Рилски” София
Обстипациятз е место срещан здравен проблем. Статистиката сочи, че приблизително всеки пети човек е имал проблем със затруднена дефекация. Не трябва да се подценява и фактът, че тя може да бъде симптом на опасни органични заболявания, включително карцином на дебелото черво.
Определение на обстипацията:
По-малко от три дефекации на седмица или трудна, по-продължителна и понякога болезнена дефекация с отделяне на твърди изпражнения с чувство на непълна евакуация независимо от броя на дефекациите.
Причини за развитие на запек:
♦ неадекватна диета и начин на живот;
♦ намален прием на течности, липса на фибри и недостатъчна физическа активност.
важно е и какви лекарства приема пациентът.
Медикаменти, предизвикващи запек:
♦ аналгетици;
♦ противовъзпалителни средства;
♦ антиацидни средства (алуминиев хидроксид-алмагел, калциев карбонат);
♦ антидепресанти;
♦ транквилизатори;
♦ диуретици;
♦ желязосъдържащи препарати;
♦ бисмутови соли (бисмунол, де-нол);
♦ антихолинергици (атропин, бусколизин, но-спа);
♦ холестирамин (квестран);
♦ опиоидни средства морфин, кодеин, трамал, фентанил;
♦ ганглиеви блокери.
Състояние и болести, които биха могли да провокират запек:
♦ напреднала възраст;
♦ наличие на вродени и придобити телесни недъзи;
♦ болести на опорно-двигателния апарат;
♦ артрити, артрози, дископатии;
♦ нарушен чревен мотилитет (колон иритабиле с доминиращ запек);
♦ метаболитни нарушения (хипотиреоидизъм);
♦ нарушен воден баланс (обезводняване);
♦ електролитни нарушения (хипокалемии);
♦ колагенози (склеродермия, дерматомиозит);
♦ миастения гравис;
♦ спина бифида;
♦ гръбначно-мозъчни травми;
♦ болест на Алцхаймер;
♦ сенилна деменция;
♦ сърдечна и белодробна недостатъчност с ограничен двигателен режим и прием на течности;
♦ органични болести на ануса, ректума и колона.
Според протичането си обстипацията е остра или хронична.
При острата обстипация промените в навиците на изхождане, подсказващи органична причина настъпват внезапно:
♦ Механична причина трябва да се има предвид при пациенти, чиито оплаквания са от часове или дни.
♦ Острите коремни заболявания често водят до адинамичен, атоничен илеус. Такива са дивертикулитът, острият или обострен хроничен панкреатит, локалният перитонит.
♦ Адинамичният илеус може да усложни травматични състояния или да настъпи след обща анестезия. в тези случаи драстичните лаксативни средства трябва да се избягват.
♦ в случай, че запекът персистира от седмици, следва да се имат предвид дебелочревни тумори.
Хроничната обстипация е обстипация с голяма давност и често датира от пубертета и младежката възраст в такива случаи дори говорим за хабитуален запек.
При пациенти в напреднала възраст и/или приковани за дълго към леглото може да се наблк>дават състояния на обстипация с по-особена характеристика:
1. Колонна инерция настъпва при възрастни, увредени и инвалидизирани пациенти на легло. Дебелото черво не отговаря на обичайните стимули за дефекация. Основен симптом е запекът, често без значим коремен дискомфорт. Усетът за дефекация е притъпен, а изпражненията са мековати като пластилин. Ректалното туше установява задръетена от фекалии ампула, без пациентът да има позив за дефекация. Опитите волево да се постигне такава, въпреки големите усилия, са неефективни. Ректоскопското и иригографско изследване са нормални. желателно в такива случаи е да се проверят електролитите, особено серумните нива на калий и магнезий, тъй като водят до атонична обстипация.
2. фекално задръстване може да се развие в хода на запека, като особено често е при „приковани” на легло хора или след бариеви изследвания пасаж, иригография. в случаите с фекално задръстване пациентът е с ректални болки, тенезми и с повтаряици се, но несполучливи опити за дефекация. Отделя се воднист мукус и редки фекалии около задръстващата ректума фекална маса с имитация на диария. При ректално туше се установява или фекална маса със значима плътност, или пластилиноподобни материи. При такива пациенти понякога се налага мануална екстракция, съчетана с внимателно приложение на клизми и лечебни енеми.
3. Дисхезия нарушена дефекация вследствие дисфункция и асинергизъм в съкращаването на мускулите на тазовото дъно и аналните сфинктери.
Преди да се пристъпи към лечение трябва да се събере важна информация, свързана с оплакването „запек’7:
♦ давност на поява ако е отскоро, се налагат пълни гастроинтестинални изследвания за лица над 30-годишна възраст;
♦ начин на хранене, балансираност на диетата и съдържа ли тя достатъчно фибри;
♦ използване на лаксативи и какви;
♦ има ли налице заболяване с обездвижване на легло;
♦ медикаменти, приемани от пациента.
Синдром на злоупотреба с лаксативи
Продължителната консумация на лаксативи може да доведе до дегенеративни поражения на миентеричния плексус на колона. Пациентът се оплаква от засилващ се запек въпреки непрекъснатото увеличение дозата на приеманите лаксативи. Иригографията с барий демонстрира катарктичен колон със загуба на хаустрация и наличие на псевдоструктуру. Продължителната злоупотреба със сенасъдържаици пургативи води до меланоза на лигавицата. Лечението е трудно, като следва да се заместят химическите лаксативи със салинни лаксативи и средства, съдържащи фибри.
Лечение
Диетата е от огромно значение. Тя трябва да съдържа достатъчно фибри и течности за осигуряване на достатъчна фекална маса. Зеленчуковите фибри, които са несмилаеми и нерезорбируеми, увеличават фекалната маса, а някои техни компоненти увеличават абсорбцията на течности, правейки ги меки и с улеснена евакуация. Плодовете и зърнените храни с трици се приемат според прага на толерантност поради развиващия се метеоризъм. По принцип лаксативните средства трябва да се използват внимателно, тъй като ускореният чревен пасаж може да доведе до незадоволителна резорбция на витамини, хранителни компоненти и лекарства.
Според конкретния случаи и тежестта на обстипацията се използват следните средства:
♦ осмотични лаксативни средства импортал, дуфалак, магнезиев сулфат. За инструментални изследвания фортране;
♦ контактни лаксативни средства (стимулиращи перисталтиката на червата) бизакодил (бизалакс, дулколакс), гуталакс, дармол, сена, Х-преп, рициново масло;
♦ фекални омекотители докузат, мукофалк и други плантаго овата съдържащи средства;
♦ прокинетици мотилиум, левопрайд (особено в съчетание с фибри-съдържащи препарату).
В случайте, когато се подозира механична обструкция, даването на лаксативи през устата е опасно, поради което се налага апликация посредством очистителни клизми и/или вкарване на лечебни разтвори със слабително действие, например Енема Балкан.
Обстипацията поставя всекидневно дилеми за решаване пред общопрактикуващия лекар. Използването на наличната широка гама от лаксативни средства, както и на хранителни продукта с лаксативен ефект изисква строго индивидуална преценка. в случайте, когато възникват съмнения за сериозна органична болест, пациентът следва да се насочи за инструментални изследвания при гастроентеролог. □
Острата чернодробна недостатъчност (ОЧН) е клиничен синдром, който се характеризира с развитие на чернодробна енцефалопатия в рамките на 12 седмици от поябата на иктер при пациенти без предхождащи данни за чернодробно заболяване. ОЧН може да е свръхостра (енцефалопатията се развиба за по-малко от 7 дни) и подостра (в рамките на 5-12 седмици). Това определение изключва изябени преди това чернодробни болести, но позволява включването на някои субклинични форми на пациенти с болест на Wilson и HBV инфекция.
Етиология
Етиологичното изясняване протича в условията на спешност, при тежко увредени пациенти, но има важно и определящо значение за поведението. Най-честите причини за ОЧН са: инфекция с хепатотропни вируси (на първо място HBV) и приемът на хепатотоксини (лекарства, гъби, алкохол, други токсини). От друга страна трябва да се мисли за no-редки, но потенциално лечими състояния като фулминантна форма на болестта на Wilson (хепатолентикуларна дегенерация) и първа изява на автоимунен хепатит1. Най-често ОЧН се причинява от:
♦ вируси (HAV, HBV, HDV, HCV, HEV, HSV, VZV, EBV, CMV и др.);
♦ лекарства (парацетамол, комбинацията изониазид/рифампицин, халотан, НСПвС, сулфонамиди, карбамазепин, депакин, флутамид и много др.),
♦ билки;
♦ екстази;
♦ лептоспироза;
♦ остра стеатоза на бременността;
♦ HELLP-синдром (хемолиза, повишени чернодробни ензими и понижен брой тромбоцити при бременни);
♦ остра форма на болестта на Wilson;
♦ отравяне с Amanita phalloides;
♦ автоимунен хепатит, синдром на Budd-Chiari;
♦ лимфомна чернодробна инфилтрация;
♦ исхемичен хепатит;
♦ топлинен удар;
♦ сепсис;
♦ а при деца и хемохроматоза, тирозинемия, галактоземия, фруктозна непоносимост, аденом
